多種心動過速和處理方法演示文稿1現(xiàn)在是1頁\一共有98頁\編輯于星期四優(yōu)選多種心動過速和處理方法現(xiàn)在是2頁\一共有98頁\編輯于星期四病因3多發(fā)生于正常人（指除PSVT外，沒有明顯的器質(zhì)性心臟病）。也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。但絕大多數(shù)PSVT的發(fā)作與合并存在的心臟病無關(guān)。少數(shù)患者PSVT的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾患有關(guān)?，F(xiàn)在是3頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)4發(fā)作特點(diǎn)：呈現(xiàn)突然開始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一。發(fā)作短者僅有數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時(shí)間長者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月。有些病人可有突然刺激、驚嚇誘發(fā)或終止心動過速的經(jīng)歷?，F(xiàn)在是4頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)5癥狀本病好發(fā)于中、青年健康心臟者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年發(fā)作呈良性經(jīng)過；少數(shù)因心室率過快而發(fā)生暈厥。心悸、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺。還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難，甚至意識喪失或暈厥。體檢時(shí)心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對規(guī)則。心率很快，可達(dá)150~250bpm。現(xiàn)在是5頁\一共有98頁\編輯于星期四房室結(jié)折返性心動過速6房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是由于房室結(jié)雙徑路造成的折返激動所致。AVNRT常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。AVNRT可分成兩型典型型或常見型，即慢-快（S-F）型。不典型或少見型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型?，F(xiàn)在是6頁\一共有98頁\編輯于星期四AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)7AVNRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返環(huán)路。折返激動形成的條件：需要有提供激動折返的徑路—折返環(huán)（解剖決定型和功能決定型）。在折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯。折返環(huán)內(nèi)的緩慢傳導(dǎo)?，F(xiàn)在是7頁\一共有98頁\編輯于星期四形成折返激動的三個(gè)條件8現(xiàn)在是8頁\一共有98頁\編輯于星期四9現(xiàn)在是9頁\一共有98頁\編輯于星期四心電圖S-F10現(xiàn)在是10頁\一共有98頁\編輯于星期四逆行P波11單向阻滯現(xiàn)在是11頁\一共有98頁\編輯于星期四陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖12特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分現(xiàn)在是12頁\一共有98頁\編輯于星期四AVN折返性心動過速(P波看不清)13現(xiàn)在是13頁\一共有98頁\編輯于星期四心電圖檢查14心率150~250bpm.QRS時(shí)限與形態(tài)均正常，但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS形態(tài)可異常。P波為逆行性，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部，P與QRS保持固定關(guān)系。起始突然，通常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作?，F(xiàn)在是14頁\一共有98頁\編輯于星期四15房室結(jié)折返性心動過速，多時(shí)間短、可由興奮迷走神經(jīng)而終止，持久者需藥物，很少需電轉(zhuǎn)復(fù)。刺激迷走神經(jīng)方法：血壓和心功能好時(shí)，按摩頸A竇（仰臥位，單側(cè)，每次5-10s），刺激咽喉，體位改變等。室上性快速心律失常的治療現(xiàn)在是15頁\一共有98頁\編輯于星期四162）藥物：一般異搏定及普羅帕酮首選：起效快幾秒至幾分，療效高。異搏定：5-7.5mg/次，iv較安全。無效時(shí)隔10’再iv5mg（15分鐘內(nèi)<15mg）。普羅帕酮：50-75mg，5分內(nèi)iv?，F(xiàn)在是16頁\一共有98頁\編輯于星期四17●異搏定偶可誘發(fā)經(jīng)旁道下傳的快速心室率的Af

為其缺點(diǎn)，正在用β阻滯劑者，特別是剛靜脈內(nèi)給過藥者禁用異搏定。病竇未用起搏器前用藥需慎重?！袢缬忻黠@心衰者、低血壓或?yàn)閷扱RS波群者，宜選.腺苷iv，不應(yīng)選異搏定。●普羅帕酮因能阻滯旁道的傳導(dǎo)故更適于預(yù)激綜合征?，F(xiàn)在是17頁\一共有98頁\編輯于星期四18B.ATP:彈丸式注射。

C.洋地黃類：西地蘭，IV，有心衰者

首選。

D.Α-腎上腺素能興奮劑：適用于血壓低者（興

奮迷走N）。苯福林，甲氧氨10MGIV。老年

高血壓、AMI禁用

E.腺苷：6-12MG+10%GLUOSE5ML20秒內(nèi)快注，

無效可5分后給10MG。現(xiàn)在是18頁\一共有98頁\編輯于星期四19●.腺苷可在幾秒內(nèi)終止發(fā)作，引起顯著竇緩

及AVB多見，但常在幾秒內(nèi)緩解而無臨床

意義。

●.腺苷最大缺點(diǎn)是易引起胸悶，呼吸困難等

不適，雖短而無關(guān)緊要，但卻使病人很難

受。

●.腺苷可誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，故不易用

支氣管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半

衰期<6秒，故可在5分鐘內(nèi)重復(fù)注射且對

其他藥無相互作用。現(xiàn)在是19頁\一共有98頁\編輯于星期四20F.胺碘酮：5MG/KG20-30MIN內(nèi)IV,后600-

800MG/24H維持，此種藥一般20分以上

起作用。AMI24小時(shí)內(nèi)禁用西地蘭。

硫氮卓酮，氟卡胺，乙嗎噻嗪等均可試

用。

G.同步電復(fù)律，一般用50WS開始（出現(xiàn)心絞痛、

心衰、低血壓時(shí)）。

H.射頻消融術(shù),安全、有效、可治愈，目前可優(yōu)

先考慮。

I.預(yù)防復(fù)發(fā)：洋地黃、長效CA2+阻滯劑和Β阻

滯劑可供首先選用現(xiàn)在是20頁\一共有98頁\編輯于星期四21注意點(diǎn)：

1.室上速伴心衰無洋地黃中毒首選洋地黃。

2.室上速伴心絞痛，高血壓首選胺碘酮（150mg緩慢iv）

3.肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜咯細(xì)胞瘤伴室上速首選心得安。

4.室上速由冠脈痙攣引起者首選Ca2+阻滯劑及硝酸酯類藥?，F(xiàn)在是21頁\一共有98頁\編輯于星期四房室折返性心動過速22旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。由于旁路具有傳導(dǎo)速度快的特點(diǎn)，故發(fā)生室上速時(shí)會發(fā)生快速心室率，部分則引發(fā)血流動力學(xué)障礙而危及生命。由于旁路有前傳和逆?zhèn)鞴δ埽运鹗疑纤贂r(shí)可分為順向型和逆向型，而以順向型多見?，F(xiàn)在是22頁\一共有98頁\編輯于星期四房室旁路折返示意圖23現(xiàn)在是23頁\一共有98頁\編輯于星期四AVRT圖示24現(xiàn)在是24頁\一共有98頁\編輯于星期四心內(nèi)電生理圖25現(xiàn)在是25頁\一共有98頁\編輯于星期四心內(nèi)電生理檢查26現(xiàn)在是26頁\一共有98頁\編輯于星期四治療27發(fā)作期治療緩解期治療現(xiàn)在是27頁\一共有98頁\編輯于星期四預(yù)激綜合征28定義：當(dāng)心房沖動預(yù)先激動了整個(gè)心室或一部分，或者心室沖動預(yù)先激動了心房功其一部分，即沖動傳導(dǎo)較正常傳導(dǎo)系統(tǒng)提前一些，稱為預(yù)激綜合征。旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。這是一種先天性異常，其發(fā)病率0.15%.大多無其他心臟異常征象，可于任何年齡經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT被發(fā)現(xiàn)，以男性居多?，F(xiàn)在是28頁\一共有98頁\編輯于星期四解剖生理學(xué)基礎(chǔ)29旁路束是指在心房和心室之間存在的，和正常傳導(dǎo)系統(tǒng)不同的肌性通道。其一端插入傳導(dǎo)組織內(nèi)，另一端和心肌纖維束相連。類型：房室旁路Kent)連接心房與心室，可位于房室環(huán)的任何部位。房希氏束(James)連接房室結(jié)和希氏束的肌束。結(jié)室纖維（Mahain)連接希氏束和心室或房室結(jié)和心室。分支室纖維?，F(xiàn)在是29頁\一共有98頁\編輯于星期四解剖生理學(xué)基礎(chǔ)30房室結(jié)組織屬于慢反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度較慢，且具有頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特性。而旁道纖維屬于普通心肌，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，沒有明顯的頻率依賴性傳導(dǎo)速度衰減的特性。心房的沖動從兩條途徑同時(shí)下傳，激動在房室結(jié)的生理延遲比在旁道為大，從旁道下傳的激動波鋒先于前者到達(dá)心室某部，致該部激動的時(shí)相，比從房希下傳的時(shí)間為早，形成預(yù)激，而整個(gè)QRS波則是從兩條途徑下傳沖動的融合波。現(xiàn)在是30頁\一共有98頁\編輯于星期四預(yù)激綜合征示意圖31現(xiàn)在是31頁\一共有98頁\編輯于星期四預(yù)激綜合征示意圖32現(xiàn)在是32頁\一共有98頁\編輯于星期四典型預(yù)激綜合征心電圖33P-R＜0.12s.QRS＞0.10sQRS起始部預(yù)激波（δ波）P-J一般正常，大約在0.27s左右可有繼發(fā)性ST-T改變?，F(xiàn)在是33頁\一共有98頁\編輯于星期四分類34分類顯性預(yù)激隱匿性預(yù)激間歇性預(yù)激伴發(fā)心律失常順傳性逆?zhèn)餍袁F(xiàn)在是34頁\一共有98頁\編輯于星期四預(yù)激綜合征心電圖35預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路現(xiàn)在是35頁\一共有98頁\編輯于星期四典型預(yù)激綜合征心電圖36現(xiàn)在是36頁\一共有98頁\編輯于星期四典型預(yù)激綜合征B型37現(xiàn)在是37頁\一共有98頁\編輯于星期四短P-R綜合征心電圖38正常竇性心律時(shí)P-R＜0.12s.QRS時(shí)間正常（伴有束支阻滯或室內(nèi)阻滯例外）QRS波的起始部無預(yù)激波。現(xiàn)在是38頁\一共有98頁\編輯于星期四變異型預(yù)激綜合征心電圖39P-R間期正常甚至可長于正常QRS時(shí)間延長QRS起始部有預(yù)激波可伴有繼發(fā)性ST-T改變現(xiàn)在是39頁\一共有98頁\編輯于星期四WPW伴PSVT40現(xiàn)在是40頁\一共有98頁\編輯于星期四傳導(dǎo)徑路41現(xiàn)在是41頁\一共有98頁\編輯于星期四WPW伴PSVT42現(xiàn)在是42頁\一共有98頁\編輯于星期四43現(xiàn)在是43頁\一共有98頁\編輯于星期四WPW伴房顫44現(xiàn)在是44頁\一共有98頁\編輯于星期四心電生理檢查45協(xié)助確定診斷確定旁路位置與數(shù)目確定旁路在心動過速發(fā)作時(shí)，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為旁觀者了解發(fā)作房顫或房撲時(shí)最高的心室率，對藥物、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)等治療效果作出評價(jià)。現(xiàn)在是45頁\一共有98頁\編輯于星期四46程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV現(xiàn)在是46頁\一共有98頁\編輯于星期四電生理檢查47現(xiàn)在是47頁\一共有98頁\編輯于星期四電生理檢查48現(xiàn)在是48頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)49預(yù)激綜合征見于各年齡組。大多預(yù)激綜合征患者心臟正常。PSVT的發(fā)生率隨年齡增加。80%病人發(fā)生PSVT，15~30%房顫，5%發(fā)生房撲。室速少見。現(xiàn)在是49頁\一共有98頁\編輯于星期四治療及預(yù)防50若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微，無需給予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療方法藥物治療：首選藥物為腺苷或維拉帕米，也可選普羅帕酮靜注。RFCA?，F(xiàn)在是50頁\一共有98頁\編輯于星期四51濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科室性心動過速現(xiàn)在是51頁\一共有98頁\編輯于星期四概述52VT是指發(fā)生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纖維、心室肌的快速心律失常。即頻率超過100bpm，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動。VT既可發(fā)生于左室，也可發(fā)生于右室。既可持續(xù)發(fā)作，也可陣發(fā)發(fā)作。既可有血流動力學(xué)障礙，又有血流動力學(xué)穩(wěn)定者。甚至有些患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澏l(fā)生心性猝死?，F(xiàn)在是52頁\一共有98頁\編輯于星期四病因53通常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病。最常見為冠心病，特別是曾有心梗的患者。其次為心肌病，心衰，瓣膜病。其他原因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長Q-T間期綜合征等室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者?，F(xiàn)在是53頁\一共有98頁\編輯于星期四分類54非陣發(fā)性室性心動過速。陣發(fā)性室性心動過速①持續(xù)性室性心動過速：歷時(shí)長于30s者。②非持續(xù)性室性心動過速：連續(xù)3個(gè)室性早搏，但歷時(shí)短于30s。按形態(tài)分類：多形性室速和單形性室速。按發(fā)病機(jī)制分類器質(zhì)性心臟病VT。藥物和毒物中毒性VT。電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)性VT。其他：①特發(fā)性VT，又分為特發(fā)性右室VT和左室VT等?，F(xiàn)在是54頁\一共有98頁\編輯于星期四發(fā)病機(jī)制55折返激動自律性增高后除極現(xiàn)在是55頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)56視發(fā)作時(shí)的心室率、持續(xù)時(shí)間、和基礎(chǔ)心臟病和心功能狀況不同而異。非持續(xù)性室速通常無癥狀。持續(xù)性室速常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。聽診時(shí)心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓隨心搏變化。嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)為室顫而致病人死亡?，F(xiàn)在是56頁\一共有98頁\編輯于星期四57短陣VT:

時(shí)間短于30秒，能自行終止，可無癥狀。

持續(xù)性室速：時(shí)間長于30秒，需藥物或電復(fù)律。常伴有明顯的血液動力學(xué)障礙。癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣短及心絞痛等。體征：心律略不齊，第一、二心音分裂?，F(xiàn)在是57頁\一共有98頁\編輯于星期四58心電圖：

（1）3個(gè)或以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；

（2）心室率100-250次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；

（3）A.V分離，室率大于房率；

（4）心室奪獲

（5）室性融合波現(xiàn)在是58頁\一共有98頁\編輯于星期四室性心動過速

（VENTRICULARTACHYCARDIA）59特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲現(xiàn)在是59頁\一共有98頁\編輯于星期四60現(xiàn)在是60頁\一共有98頁\編輯于星期四室速61現(xiàn)在是61頁\一共有98頁\編輯于星期四室性心動過速

（VENTRICULARTACHYCARDIA）62圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形現(xiàn)在是62頁\一共有98頁\編輯于星期四心電圖63現(xiàn)在是63頁\一共有98頁\編輯于星期四AMI并室速，B合并右束支CMI演變64現(xiàn)在是64頁\一共有98頁\編輯于星期四心梗并左束支65現(xiàn)在是65頁\一共有98頁\編輯于星期四心梗并室速66現(xiàn)在是66頁\一共有98頁\編輯于星期四束支折返性室速67現(xiàn)在是67頁\一共有98頁\編輯于星期四尖端扭轉(zhuǎn)性室速68現(xiàn)在是68頁\一共有98頁\編輯于星期四69多形性室速

現(xiàn)在是69頁\一共有98頁\編輯于星期四治療70終止室速發(fā)作。預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物射頻消融抗心動過速起搏器現(xiàn)在是70頁\一共有98頁\編輯于星期四71治療

非持續(xù)性室速：無器質(zhì)性器質(zhì)性心臟病者，且無癥狀者可不處理。

持續(xù)性室速：均應(yīng)處理。

（1）終止室速發(fā)作：有血液動力學(xué)障礙者首選電復(fù)律100WS-360WS）無明顯血液動力學(xué)障礙者首選藥物，IV利多卡因、心律平、普魯卡因酰胺、胺碘酮，然后靜脈滴注。洋地黃引起的不用電復(fù)律，而應(yīng)用藥物治療?，F(xiàn)在是71頁\一共有98頁\編輯于星期四72預(yù)防室速發(fā)作：治療基礎(chǔ)病，去除誘因。選擇副作用少的藥物口服。根據(jù)病情可選用Ⅰb（慢心律）、Ⅰc（心律平）或Ⅲ類藥物（胺碘酮）及β-阻滯劑，注意藥物不良反應(yīng)?，F(xiàn)在是72頁\一共有98頁\編輯于星期四73特殊類型的室速加速性心室自主心律（緩慢型室速）病因：常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，最常見為急性心肌梗塞再灌注期間、手術(shù)患者。其他為風(fēng)濕熱、洋地黃中毒等。現(xiàn)在是73頁\一共有98頁\編輯于星期四74

心電圖：連續(xù)3~10個(gè)起源于心室的QRS波群心率為60~110次/分心動過速的開始與終止呈漸進(jìn)性心室與竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律,心室奪獲常見?，F(xiàn)在是74頁\一共有98頁\編輯于星期四75臨床表現(xiàn):發(fā)作呈短暫或間歇，一般無癥狀，也不影響預(yù)后，不需治療。如心室率過快，按室速處理。應(yīng)用阿托品提高竇房結(jié)頻率，可消除加速性心室自主心律。現(xiàn)在是75頁\一共有98頁\編輯于星期四76尖端扭轉(zhuǎn)型室速

病因：先天性、電介質(zhì)紊亂（低鉀低鎂）、應(yīng)用Ia或Ic類藥物、顱內(nèi)病變、心動過緩等。與腎上腺素能作用有關(guān)者：運(yùn)動、驚恐、疼痛、激動多時(shí)發(fā)生，多見于先天性長QT綜合征。現(xiàn)在是76頁\一共有98頁\編輯于星期四77

ECG檢查特點(diǎn)：QRS波峰及振幅呈周期性改變，圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)。頻率為200~250次/分Q-T間期大于0.5秒，U波明顯室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期，即T波終末部分可以誘發(fā)室速。可發(fā)展為心室顫動和猝死?，F(xiàn)在是77頁\一共有98頁\編輯于星期四78治療：

去除誘因鎂鹽，25%硫酸鎂10毫升加入10%葡萄糖20毫升中10分內(nèi)緩慢靜注，然后靜點(diǎn)。異丙腎上腺素常有效：1mg+10%Glucose200ml，2-4μg/minivdrip。

現(xiàn)在是78頁\一共有98頁\編輯于星期四79不用Ia、Ic類及Ⅲ類藥物。異搏定對某些有效，利多卡因、慢心律可以應(yīng)用。先天性長Q-T間期者可應(yīng)用β-阻滯劑。ICD起搏治療（抗心動過速起搏器）。QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室速，Q-T間期正常者，可按單形室速處理。

現(xiàn)在是79頁\一共有98頁\編輯于星期四80心臟傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)在是80頁\一共有98頁\編輯于星期四房室傳導(dǎo)阻滯81是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后、心房沖動傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。房室阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同部位?，F(xiàn)在是81頁\一共有98頁\編輯于星期四病因82正常人或運(yùn)動員可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，常發(fā)生于夜間。器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的常見有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。心臟手術(shù)、藥物中毒、及電解質(zhì)紊亂等。先天性心血管病?，F(xiàn)在是82頁\一共有98頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)癥狀83AVBⅠ度：患者通常無癥狀。AVBⅡ度可引起心悸與心搏脫漏。AVBⅢ度癥狀取決于心室率的快慢與伴隨的疾病。癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。第一、二芳房室阻滯突然進(jìn)展為完全性AVB，因心室率過慢導(dǎo)致腦