腹部損傷病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)

1學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：指出腹部損傷的致傷因素描述腹部損傷的分類理解：比較腹部實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現(xiàn)的異同處概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則解釋腹腔穿刺和病情觀察的結(jié)果2學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Ω共繐p傷病人實(shí)施整體護(hù)理針對(duì)腹部損傷病人的具體情況進(jìn)行健康教育34課程安排◆概述

◆常見的臟器損傷5

概述外科護(hù)理學(xué)

6空腔實(shí)質(zhì)性7LOREMIPSUMDOLOR腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見腹部損傷：是指由各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴(yán)重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時(shí)、有效的處理8分類開放性損傷閉合性損傷體表無傷口可同時(shí)伴有內(nèi)臟損傷穿透傷（腹膜穿破，常有內(nèi)臟損傷）非穿透傷（無腹膜破損，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口）非貫通傷（有入口無出口）9分類單純腹壁損傷腹腔內(nèi)臟損傷10外力因素

開放性損傷閉合性損傷病因11病因外力因素開放性損傷常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等12外力因素

內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）空腔臟器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低病因13護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)14護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人受傷的原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進(jìn)食和排尿，受傷后的神志變化，有無腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有無結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識(shí)障礙，可詢問現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。15護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況對(duì)腹部損傷病人必須評(píng)估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時(shí)應(yīng)判斷是實(shí)質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。

1．單純腹壁損傷

2．腹腔內(nèi)臟器損傷

3．多發(fā)性損傷16護(hù)理評(píng)估輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴(yán)重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實(shí)質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時(shí)破裂：出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時(shí)存在17護(hù)理評(píng)估

1．單純腹壁損傷①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。18護(hù)理評(píng)估

2．腹腔內(nèi)臟器損傷出現(xiàn)下列情況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。（1）實(shí)質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷19腹腔內(nèi)臟器損傷（一）實(shí)質(zhì)性臟器損傷1.癥狀失血性表現(xiàn)腹痛：多呈持續(xù)性，一般不嚴(yán)重。

2.體征移動(dòng)性濁音：血尿：提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時(shí)腹部觸診可捫及20腹腔內(nèi)臟器損傷（二）空腔臟器損傷1.癥狀主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎：持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等；嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克嘔血、黑便等，直腸損傷時(shí)可出現(xiàn)鮮紅色血便21臨床表現(xiàn)（二）空腔臟器損傷2.體征典型腹膜刺激征胃液、胰液、膽汁刺激最強(qiáng)；腸液次之；血液最輕氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時(shí)直腸指檢：直腸內(nèi)出血22護(hù)理評(píng)估

3．多發(fā)行損傷多發(fā)性損傷病人病情復(fù)雜，應(yīng)系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。23護(hù)理評(píng)估（三）心理——社會(huì)狀況腹部損傷多意外情況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出緊張、恐懼、焦慮、痛苦等心理變化，同時(shí)又對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。24（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.影象學(xué)檢查B超：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá)90%X線檢查：可辨別有無積氣、積液及臟器大小、形態(tài)和位置的改變CT檢查3.診斷性腹腔穿刺/診斷性腹腔灌洗術(shù)4.診斷性腹腔鏡：陽性率90%以上不凝固血25胃腸穿孔者，立位腹部平片可表現(xiàn)為隔下新月形陰影26腹部平片27診斷性腹腔穿刺禁忌證：嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷穿刺液為不凝血穿刺液中淀粉酶含量增高28診斷性腹腔灌洗術(shù)Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.29診斷性腹腔灌洗術(shù)（1）一般診斷方法及腹腔穿刺后診斷仍未明確的疑難急腹癥；（2）癥狀和體征不甚明顯的腹部創(chuàng)傷病例，臨床仍疑有內(nèi)臟損傷或經(jīng)短期觀察癥狀體征仍持續(xù)存在者，特別是神志不清或陷于昏迷的腹部創(chuàng)傷者。

用無菌等滲鹽水或林格乳酸鹽溶液1000ml（每次用量10~20ml/kg體重計(jì)算）經(jīng)導(dǎo)管注入腹腔內(nèi)，適當(dāng)搖動(dòng)傷員腹部，使溶液均勻散布腹腔，2~3min后，再將液體吸出，進(jìn)行檢查。30護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對(duì)于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補(bǔ)液，輸血等。但應(yīng)密切觀察病情變化。對(duì)已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補(bǔ)，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。31護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)實(shí)質(zhì)性臟器損傷可行修補(bǔ)、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補(bǔ)術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。32護(hù)理診斷及合作性問題1．急性疼痛2．恐懼3．潛在并發(fā)癥33

1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題34

1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問題35

1．急性疼痛

2．恐懼

3．潛在并發(fā)癥失血性休克，急性腹膜炎，腹腔膿腫等。護(hù)理診斷及合作性問題36護(hù)理目標(biāo)病人腹痛緩解情緒穩(wěn)定焦慮恐懼感減輕37護(hù)理措施急救護(hù)理非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理手術(shù)后護(hù)理健康指導(dǎo)38急救處理原則（一）急救處理首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷首先積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦損傷立即處理腹部創(chuàng)傷--對(duì)開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時(shí)止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，切勿強(qiáng)行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋保護(hù)后包扎，送醫(yī)院處理。實(shí)質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急39護(hù)理措施（一）急救護(hù)理應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口40護(hù)理措施（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理

1．一般護(hù)理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護(hù)理

41LOREMIPSUMDOLOR

1．一般護(hù)理①絕對(duì)臥床休息，不隨意搬動(dòng)病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應(yīng)有專人護(hù)送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應(yīng)禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間及時(shí)補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸血。42LOREMIPSUMDOLOR

2．病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測(cè)呼吸，脈搏和血壓各一次。②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。43LOREMIPSUMDOLOR

3．治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。44LOREMIPSUMDOLOR

4．心理護(hù)理應(yīng)關(guān)心、體貼、同情病人，及時(shí)向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項(xiàng)檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。45LOREMIPSUMDOLOR（三）手術(shù)后護(hù)理

1．病情觀察

2．禁食、輸液

3．防治感染4．早期活動(dòng)46LOREMIPSUMDOLOR

1．病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應(yīng)繼續(xù)延長引流時(shí)間，并保持引流通暢。47LOREMIPSUMDOLOR

2．禁食、輸液手術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對(duì)傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復(fù)方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復(fù)后，及時(shí)提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機(jī)體康復(fù)。48LOREMIPSUMDOLOR

3．防治感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常后考慮停藥。同時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。49LOREMIPSUMDOLOR

4．早期活動(dòng)病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)，可減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連。50護(hù)理措施（四）健康教育

1.社區(qū)宣傳

2.急救知識(shí)普及

3.及時(shí)就診

4.出院指導(dǎo)51LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicing52常見的臟器損傷外科護(hù)理學(xué)--第二十五章

53脾破裂

脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占20%～40％，開放性損傷中約占10%有慢性病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂(破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部)被膜下破裂(破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部)真性破裂(破損累及被膜)54脾破裂--臨床表現(xiàn)中央型破裂和被膜下破裂臨床上無明顯內(nèi)出血征象，可形成血腫而被吸收少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫尤其是被膜下血腫在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏颜嫘云屏雅R床上約占85％真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時(shí)搶救而死亡55脾破裂--輔助檢查B超、CT檢查56脾破裂--處理原則1.非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療2.手術(shù)治療非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)脾切除術(shù)57肝破裂肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20％，右肝破裂較左肝多見肝破裂的致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能中央型肝破裂58肝破裂--臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克，腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫59肝破裂--輔助檢查B超、CT檢查60肝破裂--處理原則1.非手術(shù)治療生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療2.手術(shù)治療失血量超過全身血容量的40％非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補(bǔ)充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療3.手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法