內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)的護(hù)理配合

(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)ESD的發(fā)展1ESD的適應(yīng)癥及禁忌癥2ESD的手術(shù)過程3ESD的術(shù)后護(hù)理4內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

EndoscopicMucosal

endoscopicsubmcosal

Resection

dissection

EMRESDESD的發(fā)展內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)是在內(nèi)鏡粘膜下切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展來的新技術(shù)，能安全的將較大的病灶完整、大塊切除，具有創(chuàng)傷小、療效好、可靠安全，有與外科手術(shù)相同的治療效果，它可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，成為治療早期消化道腫瘤的有效手段，越來越多的早期胃腸道癌被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。什么是ESD？黏膜層黏膜下層肌層（黏膜肌層和固有肌層）漿膜層（食管除外）消化道的解剖學(xué)分層ESD的發(fā)展1ESD的適應(yīng)癥及禁忌癥2ESD的手術(shù)過程3ESD的術(shù)后護(hù)理4內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)ESD的適應(yīng)癥為：EMR不能整片切除的超過2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌超過2cm的平坦型病變（食管病變、胃病變、大腸病變）ESD的適應(yīng)癥巨大平坦息肉

直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。粘膜下腫瘤

來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。類癌

尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除。ESD的適應(yīng)癥——大腸病變?cè)缙谑彻馨壕窒拊谡衬雍蜎]有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌。食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療。食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等。ESD的適應(yīng)癥——食管病變嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙。病變抬舉癥陰性（基底部注射生理鹽水后，局部無明顯隆起）提示病變基底部的黏膜下層與基層有粘連，腫瘤可能已經(jīng)浸潤至肌層組織。腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者。超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下2／3以上者。不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。ESD的禁忌癥ESD的發(fā)展1ESD的適應(yīng)癥及禁忌癥2ESD的手術(shù)過程3ESD的術(shù)后護(hù)理4內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)ESD的術(shù)前診斷可以明顯的分為：1、確定符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)癥的信息；2、確定外科切除范圍的信息。為確定是否符合EMR/ESD適應(yīng)癥，必須做如下判斷：（1）組織病理學(xué)分型；（2）病變尺寸；（3）浸潤的深度；（4）是否伴有潰瘍。ESD的手術(shù)過程——術(shù)前診斷電子內(nèi)鏡高頻電發(fā)生器注射針末端絕緣手術(shù)刀（IT刀）三角形末端絕緣手術(shù)刀（TT刀）圈套器止血鉗氬氣刀透明帽及金屬夾裝置確保器械的性能完好，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。ESD的手術(shù)過程——器械準(zhǔn)備評(píng)估

標(biāo)記注射“劃圓”“片皮鴨”5、將專用刀具伸入粘膜下層，慢慢地完整地剝離病灶。4、在病灶周邊行圓周形切開，俗稱“劃圓”。1、染色、放大病檢等方法確定其范圍、深度和性質(zhì)。2.標(biāo)記病灶范圍3、粘膜下注射使病灶抬起，與固有肌層分離，避免穿孔。ESD的手術(shù)過程ESD的手術(shù)過程ESD的手術(shù)過程——術(shù)中并發(fā)癥的處理預(yù)防術(shù)后出血穿孔的處理術(shù)中出血的處理ESD出血分為術(shù)中出血和遲發(fā)型出血，前者指治療過程中發(fā)生的出血。在沖洗確認(rèn)出血部位，立即用止血鉗夾住出血部位進(jìn)行止血。也可以利用內(nèi)鏡前端的透明帽將切開的創(chuàng)面推至視野上方，觀察出血部位和血管走向，同時(shí)將透明帽壓至出血部位暫時(shí)阻斷血流，然后用止血鉗止血。使用止血鉗或其他器械對(duì)ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管進(jìn)行電凝止血可將術(shù)后出血的比例從7.4%減少至3.2%。應(yīng)對(duì)ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留血管采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。但是，處理應(yīng)當(dāng)小心謹(jǐn)慎，過度的電凝可能導(dǎo)致遲發(fā)性穿孔。當(dāng)發(fā)生EMR或ESD術(shù)中穿孔，應(yīng)首先嘗試內(nèi)鏡下閉合。如果術(shù)中夾閉成功，病人可予保守治療，禁食水、留置胃管以及運(yùn)用抗生素。雖然保守治療以及小心的隨訪常常是成功的，但是如果穿孔未能閉合或者懷疑出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)外科醫(yī)生參與評(píng)估是否需要外科治療。ESD的發(fā)展1ESD的適應(yīng)癥及禁忌癥2ESD的手術(shù)過程3ESD的術(shù)后護(hù)理4內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)

(endoscopicsubmcosaldissection,ESD)麻醉后反應(yīng)

體位護(hù)理飲食護(hù)理用藥護(hù)理觀察有無焦慮、煩躁、病苦表情、眼球震顫和意識(shí)恢復(fù)延遲等情況。一旦出現(xiàn)類似的癥狀，立即通知醫(yī)生，靜推小劑量的地西泮。密切觀察生命體征。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，床上大小便，可取平臥或者半臥位，指導(dǎo)患者翻身活動(dòng)，但不宜過早下床活動(dòng)，以防術(shù)后出血等并發(fā)癥。禁飲食72小時(shí)，由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，如無并發(fā)癥，酌情給予飲食，由低溫流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食逐漸過渡，可進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，避免粗糙、刺激性及含較多纖維不易消化的食物。24-48小