第三部牙醫(yī)通則：一、醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施牙科診療項(xiàng)目，除本部所表列外，得適用本標(biāo)準(zhǔn)其他章節(jié)之項(xiàng)目。二、醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施牙科門診診療項(xiàng)目，其支付點(diǎn)數(shù)之每點(diǎn)金額依「牙醫(yī)門診總額支付制度」之規(guī)定辦理。三、保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)以書面申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用者，依本部所定點(diǎn)數(shù)申報(bào)後，由保險(xiǎn)人按每一案件扣留五點(diǎn)至十點(diǎn)，以為委外辦理電子資料處理之費(fèi)用。四、牙科治療項(xiàng)目應(yīng)依循「牙醫(yī)門診總額支付制度臨床治療指引」施行。五、牙科門診之?？妻D(zhuǎn)診加成作業(yè)，依「全民健康保險(xiǎn)牙醫(yī)門診總額支付制度專科轉(zhuǎn)診加成作業(yè)要點(diǎn)」執(zhí)行。六、「四歲以下嬰幼兒齲齒防治服務(wù)」(就醫(yī)年月減出生年月等於或小於四十八個(gè)月)之處置費(fèi)(第一章門診診察費(fèi)除外)加成百分之三十給付。七、診療項(xiàng)目備註中有關(guān)期間天數(shù)之定義方式：3個(gè)月係指90天，半年係指180天，一年係指365天，一年半係指545天，兩年係指730天。八、醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施牙醫(yī)門診診療項(xiàng)目，其申報(bào)點(diǎn)數(shù)依「相對(duì)合理門診點(diǎn)數(shù)給付原則」(附表辦理核付。-第三部 -1-第一章 門診診察費(fèi)通則：一、本章所訂點(diǎn)數(shù)包括醫(yī)師診療、處方、護(hù)理人員服務(wù)、電子資料處理、污水及廢棄物處理及其他基本執(zhí)業(yè)成本（如不計(jì)價(jià)藥材、建築與設(shè)備、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)及水電等雜項(xiàng)支出） 。二、本章所稱山地離島地區(qū)由保險(xiǎn)人列舉公告之。基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)－牙科門診診察費(fèi)1.每位醫(yī)師每日門診量在二十人次以下部分(≦20)00121C1)處方交付特約藥局調(diào)劑vvvv23000122C2)未開處方或處方由本院所自行調(diào)劑vvvv2302.每位醫(yī)師每日門診量超過二○人次部分(＞20)00123C1)處方交付特約藥局調(diào)劑vvvv12000124C2)未開處方或處方由本院所自行調(diào)劑vvvv1203.山地離島地區(qū)00125C1)處方交付特約藥局調(diào)劑vvvv25000126C2)未開處方或處方由本院所自行調(diào)劑vvvv250註：1.處方交付特約藥局調(diào)劑或未開處方者，不得申報(bào)藥事服務(wù)費(fèi)。2.處方由本院所自行調(diào)劑者，得另申報(bào)門診藥事服務(wù)費(fèi)。3.偏遠(yuǎn)地區(qū)因所在地?zé)o特約藥局，交付慢性病連續(xù)處方箋至其他特約醫(yī)院或衛(wèi)生所調(diào)劑，得比照處方箋交付特約藥局調(diào)劑申報(bào)。4.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)含護(hù)理費(fèi)29-39點(diǎn)。00127C－初診診察費(fèi)每年一次vvvv600註：1.申報(bào)時(shí)應(yīng)檢附下列任一項(xiàng)資料：(1)至少4張根尖周X光片(不同部位，後牙優(yōu)先)。(2)Panoramicradiography齒顎全景X光片攝影。(3)雙側(cè)咬翼片Bite-Wing(後牙)+至少2張根尖周X光攝影(前牙優(yōu)先)。2.係指病患每年至該院所第一次就診或主訴處理完畢後擇適當(dāng)時(shí)機(jī)執(zhí)行。3.同次診察內(nèi)34001C、34002C、34004C之X光費(fèi)用不再另外給付。4.於病歷中載明診斷或發(fā)現(xiàn)。-第三部 -2-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)00128C－重度以上身心障礙者診察費(fèi)vvvv500註：限經(jīng)牙醫(yī)門診醫(yī)療給付費(fèi)用總額特殊服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)試辦計(jì)畫之中度以上身心障礙者牙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)核備醫(yī)師申報(bào)。00301C－中度身心障礙者診察費(fèi)vvvv400註：限經(jīng)牙醫(yī)門診醫(yī)療給付費(fèi)用總額特殊服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)試辦計(jì)畫之中度以上身心障礙者牙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)核備醫(yī)師申報(bào)。－符合加強(qiáng)感染控制之牙科門診診察費(fèi)1.每位醫(yī)師每日門診量在二十人次以下部00129C份（＜＝20）vvvv260－處方交付特約藥局調(diào)劑00130C－未開處方或處方由本院所自行調(diào)劑vvvv2602.山地離島地區(qū)00133C－處方交付特約藥局調(diào)劑vvvv28000134C－未開處方或處方由本院所自行調(diào)劑vvvv280註：1.牙醫(yī)特約醫(yī)事服務(wù)機(jī)構(gòu)須依附表3.1.1「牙醫(yī)院所感染控制SOP作業(yè)考評(píng)表」自行評(píng)分，分?jǐn)?shù)達(dá)八十五分（含）以上者，得申報(bào)之。並於初次申報(bào)此項(xiàng)時(shí)，附上「牙醫(yī)院所感染控制SOP作業(yè)考評(píng)表」以為核備。處方交付特約藥局調(diào)劑或未開處方者，不得申報(bào)藥事服務(wù)費(fèi)。處方由本院所自行調(diào)劑者，得另申報(bào)門診藥事服務(wù)費(fèi)。偏遠(yuǎn)地區(qū)因所在地?zé)o特約藥局，交付慢性病連續(xù)處方箋至其他特約醫(yī)院或衛(wèi)生所調(diào)劑，得比照處方箋交付特約藥局調(diào)劑。本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)含護(hù)理費(fèi)29-39點(diǎn)。-第三部 -3-附表 牙醫(yī)院所感染控制 SOP作業(yè)考評(píng)表考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：診所自行評(píng)分，須達(dá) 85分即為合格。硬體設(shè)備方面： (共20分)項(xiàng)目 分?jǐn)?shù)各項(xiàng)分?jǐn)?shù) 診所自評(píng)分?jǐn)?shù)1.具有適當(dāng)之洗手設(shè)備。5分2.良好之通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)。5分3.器具滅菌設(shè)備。5分4.診間環(huán)境清潔。5分軟體方面：(共80分)項(xiàng)目 分?jǐn)?shù)各項(xiàng)分?jǐn)?shù) 診所自評(píng)分?jǐn)?shù)1.病歷首頁(yè)中全身病史應(yīng)登載完整。 8分2.牙醫(yī)師及所有診所牙醫(yī)助理人員需穿戴防護(hù)裝置，至少包8分括口罩與手套，必要時(shí)戴面罩。開診前應(yīng)作管道消毒，管路出水二分鐘，痰盂水槽流水8分三分鐘，抽吸管以新鮮泡製0.005~0.02%漂白水（NaOCl）或2.0%沖洗用戊二醛溶液(glutaraldehyde)或稀釋之碘仿溶液(10%)(iodophors)沖洗管路三分鐘。。4.開診結(jié)束後，應(yīng)管道消毒放水放氣並清洗濾網(wǎng)。 8分5.醫(yī)療廢棄物應(yīng)依法分類與處理。 8分6.醫(yī)療廢棄物與毒性廢棄物應(yīng)依法貯存與處理。 8分7.浸泡器械的清毒藥水應(yīng)乾淨(jìng)應(yīng)並在有效期限內(nèi) 。 8分8.診所須依感染控制 SOP作業(yè)，針對(duì)自家診所狀況製訂消 8分毒流程表及紀(jì)錄表。9.滅菌記錄表應(yīng)登載完整。 8分10.滅菌後器械之包裝存放應(yīng)無再污染之虞。 8分-第三部 -4-第二章 牙科放射線診療 DentalRadiography(34001-34006)通則：一、本章各診療項(xiàng)目所訂點(diǎn)數(shù)，包括所需之 X光底片，顯影、定影、速洗、造影技術(shù)費(fèi)，造影藥劑費(fèi)、機(jī)器耗損、電費(fèi)、 X光片整理、判讀及手術(shù)等之費(fèi)用。二、X光底片與紀(jì)錄之保留按醫(yī)療法規(guī)定辦理。三、X光片照射病歷需記載診斷及發(fā)現(xiàn)?；貐^(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)34001C根尖周X光攝影Periapicalradiographyvvvv50註：同一月份費(fèi)用已內(nèi)含X光片的支付項(xiàng)目，不得另外重覆申報(bào)。34002C咬翼式X光攝影Bite-Wingradiographyvvvv50註：1.同一月份費(fèi)用已內(nèi)含X光片的支付項(xiàng)目，不得另外重覆申報(bào)。2.咬翼式X光片須含小臼齒部分。34003C咬合片X光攝影Occlusalradiographyvvvv6034004C齒顎全景X光片攝影Panoramicradiographyvvvv600註：每人限支付一張，病歷應(yīng)詳載特殊情況。34005B測(cè)顱X光攝影Cephalometricradiographyvvv65034006B顳顎關(guān)節(jié)X光攝影（單側(cè)）vvv700T.M.J.radiography,unilateral註：包括開口及閉口相。-第三部 -5-第三章 牙科處置及手術(shù) DentalTreatment & operation通則：一、本章除第四節(jié)第二項(xiàng)開刀房手術(shù)各項(xiàng)目外，餘各項(xiàng)目之點(diǎn)數(shù)均包括牙科材料費(fèi)在內(nèi)。二、牙體復(fù)形各項(xiàng)目之點(diǎn)數(shù)均包括牙科阻斷麻醉費(fèi) (96001C)在內(nèi)。第一節(jié)牙體復(fù)形 OperativeDentistry (89001-89012，89088，89101-89112)基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)層區(qū)域?qū)W付診療項(xiàng)目醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)院所院院心數(shù)銀粉充填A(yù)malgamrestoration89001C－單面singlesurfacevvvv45089002C－雙面twosurfacesvvvv60089003C－三面threesurfacesvvvv750註：1.同顆牙申報(bào)銀粉充填，乳牙一年、恆牙一年半內(nèi)，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質(zhì)）之再填補(bǔ)，皆不得再申報(bào)充填（89001C～89005C，89008C～89012C）費(fèi)用。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以三面為限。前牙複合樹脂充填A(yù)nteriorteethcompositeresinrestoration89004C－單面singlesurfacevvvv45089005C－雙面twosurfacesvvvv600註：1.同顆牙申報(bào)前牙複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內(nèi)，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質(zhì)）之再填補(bǔ)，皆不得再申報(bào)充填(89001C～89005C，89008C～89012C）費(fèi)用。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以二面為限。89006C覆隨Pulpcappingvvvv140註：1.包括暫時(shí)填充。2.每顆牙、每半年限申請(qǐng)一次。3.再做永久充填時(shí)需間隔30天(若經(jīng)根管治療後不在此限)。4.僅限恆牙。89007C釘強(qiáng)化術(shù)（每支）Enforcingpin,eachvvvv150註：需檢附術(shù)後X光片與填補(bǔ)合併申報(bào)。後牙複合樹脂充填Posteriorteethcompositeresinrestoration89008C－單面singlesurfacevvvv60089009C－雙面twosurfacesvvvv800-第三部 -6-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)89010C－三面threesurfacesvvvv1000註：1.同顆牙申報(bào)複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內(nèi)，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質(zhì)）之再填補(bǔ)，皆不得再申報(bào)充填(89001C～89005C，89008C～89012C）費(fèi)用。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以三面為限。89011C 玻璃離子體充填 GlassIonomerCement v v v v 400註：1.同顆牙申報(bào)玻璃離子體充填，乳牙一年、恆牙一年半內(nèi)，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質(zhì))之再填補(bǔ)，皆不得再申報(bào)充填(89001C～89005C，89008C～89012C)費(fèi)用。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。89012C 前牙三面複合樹脂充填vvvv1050Anteriorteethcompositeresinrestoration註：1.同顆牙申報(bào)複合樹脂充填，乳牙一年、恆牙一年半內(nèi)，不論任何原因，所做任何形式（窩洞及材質(zhì)）之再填補(bǔ)，皆不得再申報(bào)充填(89001C～89005C，89008C～89012C)費(fèi)用。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以三面為限。89088C牙體復(fù)形轉(zhuǎn)出醫(yī)療院所之轉(zhuǎn)診費(fèi)用vvvv50註：交付病人轉(zhuǎn)診單，且病歷應(yīng)記載。特殊狀況之銀粉充填A(yù)malgamrestoration89101C－單面singlesurfacevvvv45089102C－雙面twosurfacesvvvv60089103C－三面threesurfacesvvvv750註：1.適用於中度以上身心障礙、化療、放射線治療患者。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以三面為限。特殊狀況之前牙複合樹脂充填A(yù)nteriorteethcompositeresinrestoration89104C－單面singlesurfacevvvv45089105C－雙面twosurfacesvvvv600註：1.適用於中度以上身心障礙、化療、放射線治療患者。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以二面為限。特殊狀況之後牙複合樹脂充填Posteriorteethcompositeresinrestoration-第三部 -7-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)89108C－單面singlesurfacevvvv60089109C－雙面twosurfacesvvvv80089110C－三面threesurfacesvvvv1000註：1.適用於中度以上身心障礙、化療、放射線治療患者。2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以三面為限。89111C特殊狀況之玻璃離子體充填GlassIonomerCementvvvv400註：1.適用於中度以上身心障礙、化療、放射線治療患者2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。89112C特殊狀況之前牙三面複合樹脂充填vvvv1050Anteriorteethcompositeresinrestoration註：1.適用於中度以上身心障礙、化療、放射線治療患者2.應(yīng)於病歷詳列充填牙面部位。3.申報(bào)面數(shù)最高以三面為限。-第三部 -8-第二節(jié)根管治療 Endodontics(90001-90020，90088，90091-90097，90112)基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)90001C恆牙根管治療（單根）Endodonticsvvvv100090002C恆牙根管治療（雙根）Endodonticsvvvv200090003C恆牙根管治療（三根以上）Endodonticsvvvv300090019C恆牙根管治療（四根）Endodonticsvvvv400090020C恆牙根管治療（五根(含)以上）Endodonticsvvvv5000註：1.本項(xiàng)費(fèi)用包括Ｘ光費(fèi)用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴(kuò)大及根管充填等各有關(guān)治療項(xiàng)目費(fèi)用在內(nèi)。2.本項(xiàng)目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報(bào)；如未完成，改以90015C申報(bào)。（期間限申報(bào)一次診療費(fèi)）3.申報(bào)費(fèi)用時(shí)，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核；中度以上身心障礙者不在此限。4.60天之同一牙位重新治療為同一療程。5.如同牙位90天內(nèi)重覆申報(bào)90001、90002C、90003C、90019C、90020C者，則以支付點(diǎn)數(shù)最高者申報(bào)。90004C齒內(nèi)治療緊急處理vvvv100Endodonticemergencytreatment註：需記載具體處置內(nèi)容。90005C乳牙斷髓處理vvvv600Primarytoothpulpotomy註：1.需附治療前Ｘ光片以為審核（Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含）。2.60天內(nèi)，不得再申報(bào)90015C。3.麻醉費(fèi)用內(nèi)含。90006C去除縫成牙冠Removalofs-pcrownvvvv240註：申報(bào)費(fèi)用時(shí)，需附治療前Ｘ光片及治療後Ｘ光片或相片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)以為審核（Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含），合併拔牙的切除牙橋處置，可免附術(shù)後X光片。90007C去除鑄造牙冠Removalofcastingcrownvvvv360註：1.需附治療前Ｘ光片及治療後Ｘ光片或相片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)以為審核（Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含），合併拔牙的-第三部 -9-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)切除牙橋處置，可免附術(shù)後X光片。2.申報(bào)90007C後不得另行申報(bào)OD。(覆髓除外)。90008C去除釘柱Removalofpostvvvv500註：申報(bào)費(fèi)用時(shí)，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核（X光片費(fèi)用已內(nèi)含）。難癥特別處理Difficultcasespecialtreament，範(fàn)圍如下所列各項(xiàng)：90091C－大臼齒(C－Shaped)根管vvvv50090092C－有額外根管者vvvv500(1)前牙及下顎小臼齒有超過一根管者。(2)上顎小臼齒有超過二根管者。90093C(3)大臼齒有超過三根管者。vvvv500－根管特別彎曲、根管鈣化，器械斷折（非同一醫(yī)療院所）。90094C－根管重新治療在Ｘ光片上rootcanal內(nèi)顯現(xiàn)出vvvv500radioopaque等有obstruction之根管等個(gè)案。90095C－符合附表3.3.1標(biāo)準(zhǔn)之多根管根管治療。(雙根vvvv1000管)90096C－符合附表3.3.1標(biāo)準(zhǔn)之多根管根管治療。(三根vvvv1500管)90097C－符合附表3.3.1標(biāo)準(zhǔn)之多根管根管治療。(四根及vvvv2000四根以上根管)上列支付項(xiàng)目90091C-90097C申報(bào)說明如下列：註：1.90091C及-90094C須檢附術(shù)前或術(shù)後舉證之X光片，其餘需附診斷、測(cè)量長(zhǎng)度及充填完成之Ｘ光片（Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含）。2.GP過度充填(overfilling)不得申報(bào)此項(xiàng)。90010C根尖逆充填術(shù)Retrogradefillingvvvv600註：以根管數(shù)計(jì)算，需檢附術(shù)後Ｘ光片（Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含）。90011C牙齒再植術(shù)Replantationvvvv660註：不包括根管治療，需檢附術(shù)前及術(shù)後ｘ光片以為審核（Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含）。90012C橡皮障防濕裝置Rubberdamappliancevvvv100註：1.銀粉、複合樹脂及玻璃離子體充填時(shí)，需使用橡皮障防濕裝置費(fèi)用十二歲以上內(nèi)含，未滿十二歲則視病情需要使用。2.使用橡皮障防濕裝置時(shí)，需檢附Ｘ光片或-第三部 -10-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)相片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)佐證。根尖成形術(shù)Apexification90013C－前牙anteriorteethvvvv50090014C－後牙posteriorteethvvvv1000註：1.限開根尖式根管者(openapex)。2.處置完成（根尖成形）後需檢附術(shù)後Ｘ光片（費(fèi)用另計(jì)）申報(bào)，處置完成前之追蹤檢查，每三個(gè)月可視需要申報(bào)診察費(fèi)及Ｘ光費(fèi)用。90015C根管開擴(kuò)及清創(chuàng)vvvv400Canalenlarge&debridement註：1.單獨(dú)申報(bào)此費(fèi)用時(shí)，需檢附未完成充填前Ｘ光片以為審核。2.已申報(bào)斷髓處理，不得再申報(bào)此項(xiàng)費(fèi)用。3.60日內(nèi)不得重覆申報(bào)。4.本項(xiàng)目Ｘ光片費(fèi)用已內(nèi)含。5.麻醉費(fèi)用內(nèi)含。90016C乳牙根管治療Milktoothpulpectomyvvvv1000註：1.本項(xiàng)費(fèi)用包括Ｘ光費(fèi)用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴(kuò)大及根管充填等各有關(guān)治療項(xiàng)目費(fèi)用在內(nèi)。2.本項(xiàng)目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報(bào)（如已申報(bào)90005C，60日內(nèi)不得再併加90015C申報(bào)）；如未完成，改以90015C申報(bào)。（期間限申報(bào)一次診療費(fèi)）3.申報(bào)費(fèi)用時(shí)，需附治療前與治療後Ｘ光片以為審核。90017C恆牙斷髓處理toothpulpotomyvvvv600註：限中度以上身心障礙者申報(bào)。90018C乳牙多根管治療Milktoothpulpectomyvvvv1400註：1.本項(xiàng)費(fèi)用包括X光費(fèi)用、局部麻醉、斷髓治療、根管沖洗、換藥、擴(kuò)大及根管充填等各有關(guān)治療項(xiàng)目費(fèi)用在內(nèi)。本項(xiàng)目於全部治療過程完畢併加90015C專案申報(bào)(如已申報(bào)90005C，60日內(nèi)不得再併加90015C申報(bào))；如未完成，改以90015C申報(bào)。(期間限申報(bào)一次診療費(fèi))申報(bào)費(fèi)用時(shí)，需附治療前與治療後X光片-第三部 -11-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)以為審核。90088C根管治療轉(zhuǎn)出醫(yī)療院所之轉(zhuǎn)診費(fèi)用vvvv50註：交付病人轉(zhuǎn)診單，且病歷應(yīng)記載。90112C特殊狀況橡皮障防濕裝置vvvv250Rubberdamappliance註：1.銀粉、複合樹脂及玻璃離子體充填時(shí)(限經(jīng)牙醫(yī)門診醫(yī)療給付費(fèi)用總額特殊服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)試辦計(jì)畫之中度以上身心障礙者牙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)核備醫(yī)師申報(bào)。)使用橡皮障防濕裝置時(shí)，需檢附X光片或相片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)佐證。含張口器費(fèi)用。-第三部 -12-第三節(jié) 牙周病學(xué) Periodontics(91001~91014，91088，91104，91114)基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)91001C牙周病緊急處置vvvv150Periodontalemergencytreatment註：每月限申報(bào)二次，同一象限不得重複申報(bào)。91002C牙周敷料每次Packingvvvv120註：1.1/2顎以下。2.合併手術(shù)主處置申報(bào)。牙結(jié)石清除Scaling91003C－局部localizedvvvv15091004C－全口fullmouthvvvv600註：1.限有治療需要之患者每半年最多申報(bào)一次。2.半年內(nèi)全口分次執(zhí)行之局部結(jié)石清除，均視為同一療程，其診察費(fèi)僅給付一次。同療程時(shí)間內(nèi)若另申報(bào)全口牙結(jié)石清除術(shù) ，則刪除同療程內(nèi)已申報(bào)之局部洗牙費(fèi)用。 (同限象不得重覆申報(bào))3.第一次洗牙須作潔牙說明，其後作刷牙復(fù)習(xí)。4.91003C需依四象限申報(bào)。十三歲以下兒童（中度以上身心障礙者除外）非全口性牙周病者不得申報(bào)全口牙結(jié)石清除，病歷上應(yīng)詳實(shí)記載備查;申報(bào)91003C或91004C需附相片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)或X光片以為審核。齒齦下刮除術(shù)(含牙根整平術(shù))Subgingivalcurettage(Rootplaning)91006C－全口fullmouthvvvv320091007C－1/2顎1/2archvvvv80091008C－局部localized（3齒以內(nèi)）vvvv400註：1.每顆牙應(yīng)詳細(xì)記載 6個(gè)測(cè)量部位之牙周囊袋深度，其中至少一面囊袋超過 5mm(含)以上。申報(bào)費(fèi)用應(yīng)註明囊袋深度紀(jì)錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片。以象限區(qū)域?yàn)閱挝?，?dāng)該象限需接受治療為3齒以內(nèi)時(shí)，申報(bào)91008C*1；當(dāng)其需接受治療為4齒(含)以上時(shí)，申報(bào)91007C*1，半年內(nèi)施行於同一象限之齒齦下刮除術(shù)均不得申報(bào)費(fèi)用。-第三部 -13-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)牙周骨膜翻開術(shù)Periodontalflapoperation91009B－局部localized(牙周囊袋5mm(含)以上3齒以內(nèi))91010B－1/3顎1/3arch(牙周囊袋5mm(含)以上4至6齒)註：1.申報(bào)費(fèi)用應(yīng)註明囊袋深度紀(jì)錄之病歷影本及治療前之Ｘ光片2.費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、Ｘ光檢查、局部麻醉、牙周敷料、拆線及14天內(nèi)之術(shù)後診察、處置費(fèi)用。3.同一病人，同一區(qū)域之91009B與91010B手術(shù)於兩年內(nèi)不得重複申報(bào)，且應(yīng)檢附兩年內(nèi)牙科完整病歷並附牙周手術(shù)同意書(參考格式附表。4.牙周骨膜翻開術(shù)(91009B-91010B)囊袋紀(jì)錄表應(yīng)以每顆牙６個(gè)測(cè)量部位為準(zhǔn)。所需時(shí)間分別為四十分鐘及六十分鐘。牙齦切除術(shù)Gingivectomy91011C－局部1ocalized(3齒以內(nèi))91012C －1/3顎1/3arch註：1.包括牙齦修整術(shù)(Gingivoplasty)在內(nèi)。2.需附牙周囊袋記錄，每顆應(yīng)詳細(xì)記載6個(gè)測(cè)量部位，其中至少一部為5mm(含)以上。3.局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。

v v v 3000v v v 5000vvvv900vvvv150091013C牙齦切除術(shù)Gingivectomyvvvv300施行根管治療或牙體復(fù)形時(shí)，所需之牙齦切除術(shù)註：不得同時(shí)申報(bào)91011C及91012C。91088C牙周病轉(zhuǎn)出醫(yī)療院所之轉(zhuǎn)診費(fèi)用vvvv50註：交付病人轉(zhuǎn)診單，且病歷應(yīng)記載。91014C牙周疾病控制基本處置vvvv100註：1.牙菌斑偵測(cè)及去除維護(hù)教導(dǎo)2.需併同91004C實(shí)施3.每年限申報(bào)一次-第三部 -14-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)91104C特殊狀況牙結(jié)石清除-全口vvvv600註：1.適用中度以上身心障礙、化療、放射線治療患者。2.限有治療需要之患者每90天最多申報(bào)一次。91114C特殊牙周疾病控制基本處置vvvv250註：1.限經(jīng)牙醫(yī)門診醫(yī)療給付費(fèi)用總額特殊服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)試辦計(jì)畫之中度以上身心障礙者牙醫(yī)醫(yī)療服務(wù)核備醫(yī)師申報(bào)。2. 牙菌斑偵測(cè)及去除維護(hù)教導(dǎo)3.90天可申報(bào)一次-第三部 -15-第四節(jié) 口腔顎面外科 OralSurgery(92001~92068，92088)第一項(xiàng)處置及門診手術(shù)基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)92001C非特定局部治療Nonspecificlocaltreatmentvvvv50註：1.包括局部藥物治療或燒灼或簡(jiǎn)易脫臼及其他相關(guān)必要措施。2.牙周病咬合調(diào)整，90007C拆除牙冠後填補(bǔ)。3.三日內(nèi)視為同一療程，三十天內(nèi)限申報(bào)二次。92066C特定局部治療Specificlocaltreatmentvvvv50註：1.阻生齒手術(shù)、膺復(fù)前手術(shù)、頭頸部感染之手術(shù)處理、囊腫之手術(shù)處理、牙齒再植或移植手術(shù)、顏面骨折合併顏面軟組織外傷手術(shù)處理、良性腫瘤（含重建）之手術(shù)處理、放射治療之病患、顳顎關(guān)節(jié)疾病之手術(shù)處理、大唾液腺疾病外科處理之術(shù)後處理。2.拔牙後乾性齒槽炎、燒燙傷、化學(xué)藥物灼傷、扁平苔癬及嚴(yán)重之口腔潰瘍。3.三日內(nèi)視為同一療程。92002C齒間暫時(shí)固定術(shù)，每齒Temporarysplinting,vvvv100eachteeth註：需附術(shù)後Ｘ光片舉證。92003C口內(nèi)切開排膿Intraoralincision&drainagevvvv500註：腫脹區(qū)切開，引流，清創(chuàng)放置引流管並以縫線固定，傷口縫合及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。92004C口外切開排膿Extraoralincision&drainagevvvv1000註：腫脹區(qū)切開，引流，清創(chuàng)放置引流管並以縫線固定，傷口縫合及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。92005C拆線Removalofstitches每次eachtimevvvv5092006C固定鋼線移除Removalofsplintingwirevvvv16092007B鋼線固定3齒以內(nèi)vvv1260Closedreductionwithwiringfixation<=3teeth註：本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)已包含局部麻醉費(fèi)用在內(nèi)，但不含拆除費(fèi)用。92008B鋼線固定(上顎或下顎固定術(shù))4齒以上vvv2000Closedreductionwithwiringfixation>=4teeth註：本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)已包含局部麻醉費(fèi)用在內(nèi)，但不含拆除費(fèi)用。92009C去除齒列夾板Removalofsplintingplatevvvv360-第三部 -16-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)92010B顎間固定法Intermaxillaryfixation(I.M.F.)vvv9770註：1.包含archbar材料費(fèi)及局部麻醉費(fèi)用在內(nèi)。。2.申報(bào)費(fèi)用應(yīng)檢附手術(shù)記錄。92011B環(huán)繞結(jié)紮法Circumferentialwiringvvv256092012C拔牙後特別處理vvvv150Specialtreatmentofextractionwound註：包括DrySocket或縫合止血及局部麻醉。92013C簡(jiǎn)單性拔牙Simpleextractionvvvv500註：本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)已包含局部麻醉費(fèi)用在內(nèi)。92014C複雜性拔牙Complicatedextractionvvvv900註：一、依牙醫(yī)門診總額支付制度臨床指引申報(bào)。二、全身性疾病患者或65歲以上患者或第三大臼齒可依本項(xiàng)申報(bào)。全身性疾病包含：1.唐氏癥、自閉癥、腦性麻痺、智障、身心精神障礙、癲癇癥、多重障礙及染色體異常。2.心臟病必須術(shù)前抗生素預(yù)防或服用抗凝血?jiǎng)?.服用抗凝血?jiǎng)┋煶讨小?.洗腎病人。5.張口困難(含口腔癌病人)不及2.5公分。6.曾經(jīng)接受器官移植病人。7.凝血障礙或白血球障礙病人。8.經(jīng)診斷有糖尿病患者（牙科病歷需詳載及病患簽名）。9.曾經(jīng)接受頭頸部放射治療或一年內(nèi)接受過化學(xué)治療。10.愛滋病。11.免疫性疾病，長(zhǎng)期服用類固醇病人。12.肝硬化及癌癥患者。三、需檢附術(shù)前Ｘ光片以為審核（ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含，中度以上身心障礙者不在此限）。92015C單純齒切除術(shù)Odontectomy,simplecasevvvv1600註：1.依牙醫(yī)門診總額支付制度臨床指引申報(bào)。2.包括牙瓣修整術(shù)，需檢附Ｘ光片 (flaprepair)3.本項(xiàng)目Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。4.適用於軟組織阻生齒或阻生齒骨頭覆蓋牙冠未及三分之二者。5.阻生齒含智齒、臼齒、小臼齒、犬齒、門齒、-第三部 -17-編號(hào)92016C92017C92018B92019B92020B92021B92022B92023B92024B92025B92026B92027C

診療項(xiàng)目側(cè)門齒及贅生齒等。複雜齒切除術(shù)Odontectomy,complicatedcase註：1.依臨床治療指引相關(guān)條文申報(bào)。2.包括牙瓣修整術(shù)，需檢附Ｘ光片 (flaprepair)。3.本項(xiàng)目Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。囊腫摘除術(shù)Cysticenucleation－小small<2cm－中middle2-4cm－大large>4cm註：1.申報(bào)費(fèi)用應(yīng)檢附Ｘ光片及病理檢查報(bào)告。2.92018B及92019B等兩項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)?？趦?nèi)軟組織腫瘤切除Intraoralexcisionofsofttissuetumor註:1.淋巴切除(lymphadectomy)比照申報(bào)。2.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。3.應(yīng)附病理報(bào)告。軟組織切片 Biopsy,softtissue註：1.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。2.應(yīng)附病理報(bào)告。硬組織切片 Biopsy,hardtissue註：1.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。2.應(yīng)附病理報(bào)告。囊腫造袋術(shù) Marsupialization註：本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。癭管切除術(shù)Fistulectomy腐骨清除術(shù) Sequestrectomy-簡(jiǎn)單,1/3顎以下simplecaseunder1/3arch-複雜,1/3顎以上complicatedcasemorethan1/3arch註：1.申報(bào)費(fèi)用應(yīng)檢附Ｘ光片。2.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。齦蓋切除術(shù) Operculectomy註：需附術(shù)前Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。

基地區(qū)醫(yī)支層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)v v v v 3100vvvv800vvv2500vvv3000v v v 1200vvv600v v v 1200vvv1500vvv800vvv2000vvv3000vvvv500-第三部 -18-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)繫帶切除術(shù)Frenectomy92028C－簡(jiǎn)單法simplemethodvvvv40092029C－Ｚ字法Z-plastyvvvv560註：本項(xiàng)目局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。92030C前齒根尖切除術(shù)Apicoectomy-anteriorvvvv1300註：1.需附術(shù)前及術(shù)後Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.同一醫(yī)療院所二年內(nèi)不得再申報(bào)此項(xiàng)。92031C小臼齒根尖切除術(shù)Apicoectomy-premolarvvvv2200註：1.需附術(shù)前及術(shù)後Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.同一醫(yī)療院所二年內(nèi)不得再申報(bào)此項(xiàng)。92032C大臼齒根尖切除術(shù)Apicoectomy-molarvvvv3600註：1.需附術(shù)前及術(shù)後Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.同一醫(yī)療院所二年內(nèi)不得再申報(bào)此項(xiàng)。92033C牙齒切半術(shù)或牙根切斷術(shù)Hemisectionorrootvvvv1000amputation註：需附術(shù)前及術(shù)後Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。92034B口竇癭管修補(bǔ)術(shù)Repairoro-antralfistulavvv5700註：本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。92035B神經(jīng)撕除法Nerveavulsionvvv120092036B口內(nèi)植皮Intraoralskinormucosalgraftsvvv240092037B涎石切除術(shù)，在腺管中Sialolithotomy.Inductvvv2000註：本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。92038B皮瓣手術(shù)Flaprepairvvv720－?。ǎ雌椒焦忠韵拢?2039B－中（４－１６平方公分）vvv200092040B－大（１６平方公分以上）vvv320092041C齒槽骨成形術(shù)(1/2顎以內(nèi))Alveoloplasty(under1/2vvvv560arch)註：需檢附術(shù)前Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。92042C齒槽骨成形術(shù)(1/2顎以上)vvvv1060Alveoloplasty(morethan1/2arch)註：需檢附術(shù)前Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。顳顎關(guān)節(jié)脫臼整復(fù)-第三部 -19-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)Dislocation,TMJ,closedreduction92043C－無固定withoutfixationvvvv300註：年度第一次可申報(bào)此項(xiàng)，第二次後只限申報(bào)92001C。92044B－有固定withfixationvvv2000註：1.申報(bào)費(fèi)用應(yīng)檢附手術(shù)記錄。2.本項(xiàng)目局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。92045A自體牙齒移植Autotransplantationvv2000註：1.需檢附術(shù)前Ｘ光片以為審核（局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.含拔牙至固定為止。92046A酒精注射Alchoholinjectionvv30092047A顎關(guān)節(jié)內(nèi)注射Intraarticularinjectionvv40092048A唾液腺導(dǎo)管Salivaryglandcatheterizationvv20092049A黏膜下注射Submucosalinjectionvv40092050C埋伏齒露出手術(shù)vvvv960Surgialexposureofimpactedtooth註：1.限骨性埋伏齒即骨頭覆蓋2/3以上者。2.需檢附Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。92051A塗氟Fluorideapplicationvv400註：1.限頭頸部病患電療後施行申報(bào)。2.含材料費(fèi)。92052A閉塞器裝置Obturatorappliancevv5000註:1.限癌癥或腫瘤病人手術(shù)後處理。2.含材料費(fèi)。92053A咬合板治療Occlusalbitesplintvv4000註：1.為同一療程，含診斷、所有處置、日後調(diào)整費(fèi)及材料費(fèi)。2.病歷應(yīng)詳實(shí)記載處置過程。3.保固期一年。92054A軟性咬合器治療Softsplintvv500註：含材料費(fèi)。92055C乳牙拔除Primarytoothextrationvvvv250註：本項(xiàng)目局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含。92056C骨瘤切除術(shù)vvvv5000TumorexcisionBonetumor＜1cm註：1.需檢附Ｘ光片及病理檢查報(bào)告以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.torus之切除應(yīng)檢附照片 (規(guī)格需為3*5吋以-第三部 -20-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)上且可清晰判讀)舉證影響口腔功能。92057C骨瘤切除術(shù)Tumorexcisionvvvv100001cm≦Bonetumor≦2cm註：1.需檢附Ｘ光片及病理檢查報(bào)告以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.torus之切除應(yīng)檢附照片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)舉證影響口腔功能。92058C骨瘤切除術(shù)Tumorexcisionvvvv15000Bonetumor＞2cm註：1.需檢附Ｘ光片及病理檢查報(bào)告以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2.torus之切除應(yīng)檢附照片(規(guī)格需為3*5吋以上且可清晰判讀)舉證影響口腔功能。92059C手術(shù)去除陷入上顎竇內(nèi)牙齒或異物Surgicalvvvv6000removaloftoothorforeignbodyinmaxillarysinus註：1、需檢附Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2、限不同醫(yī)師執(zhí)行。92060B手術(shù)用固定用焊鉤SurgicalhooksforIMFvvv2000註：1.限非美容為目的之診療。2.每個(gè)案上下顎各施行乙次為原則。3.核定點(diǎn)數(shù)已包含處置費(fèi)、材料費(fèi)及術(shù)後調(diào)整費(fèi)用。4.個(gè)案需經(jīng)事前審查同意後方可實(shí)施本項(xiàng)目92061B矯正後之活動(dòng)維持裝置(每顎)Retainervvv2000註：1.限非美容為目的之診療。2.每個(gè)案上下顎各施行乙次為原則。3.核定點(diǎn)數(shù)已包含處置費(fèi)、材料費(fèi)及術(shù)後調(diào)整費(fèi)用。4.個(gè)案需經(jīng)事前審查同意後方可實(shí)施本項(xiàng)目92062C唾液腺管沖洗vvvv150Salivaryductirrigation-第三部 -21-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)92063C手術(shù)拔除深及下顎骨角或下顎枝之阻生齒vvvv8000Surgicalremovalofdeepimpactioninmandibularangleorramus註：1、下顎阻生齒牙冠最低處低於前一顆牙之根尖或距下顎骨邊緣垂直高度小於二分之一者得申報(bào)此項(xiàng)。2、需檢附Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。92064C手術(shù)去除解剖間隙內(nèi)異物或牙齒，Surgicalremovalvvvv10500offoreignbodyinpterygomandibularspace，submandibularspace，etc註：1、需檢附Ｘ光片以為審核（Ｘ光片及局部麻醉費(fèi)用已內(nèi)含）。2、限不同醫(yī)師執(zhí)行。92067B癌前病變軟組織切片Biopsy,softtissuevvv1800註：1.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。2.應(yīng)附病理報(bào)告。92068B癌前病變硬組織切片Biopsy,softtissuevvv2500註：1.本項(xiàng)支付點(diǎn)數(shù)包含局部麻醉及拆線費(fèi)用在內(nèi)。2.應(yīng)附病理報(bào)告。92065B 口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術(shù)後照護(hù) v v v 600Oralandmaxillofacial &neckmalignant tumorpost-optreatment註：1.口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術(shù)後照護(hù)及其相關(guān)必要措施:a.口腔顎顏面頸部惡性腫瘤術(shù)後照護(hù)：皮膚的縫線囊腫、皮膚瘻管、淋巴液漏、皮膚、皮瓣供給處換藥-第三部 -22-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)b.無法開刀的癌末患者換藥，如：oro-facialcommunication、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致skinperforationc.電療或化療前口腔評(píng)估計(jì)畫(pre-RTorpre-CTassessment)d.電療後遺癥，ORN照護(hù)換藥。2.術(shù)後三日同一療程。3.病史、理學(xué)檢查，必要時(shí)麻醉及X光檢查。（麻醉及X光費(fèi)用另計(jì)）4.不得同時(shí)申報(bào)92001C、92066C及非牙科處92088C置。vvvv50口腔顎面外科轉(zhuǎn)出醫(yī)療院所之轉(zhuǎn)診費(fèi)用註：交付病人轉(zhuǎn)診單，且病歷應(yīng)記載。-第三部 -23-第二項(xiàng)開刀房手術(shù)(92201～92229)通則：一、手術(shù)費(fèi)用按「手術(shù)費(fèi)」及「手術(shù)一般材料費(fèi)」支付點(diǎn)數(shù)之合計(jì)點(diǎn)數(shù)計(jì)算之。需用及特殊治療材料者，經(jīng)保險(xiǎn)人同意後，另外申報(bào)請(qǐng)領(lǐng)。二、各項(xiàng)「手術(shù)費(fèi)」依本項(xiàng)各診療項(xiàng)目所訂點(diǎn)數(shù)計(jì)算之。三、各項(xiàng)手術(shù)所需之「手術(shù)一般材料費(fèi)」均依本項(xiàng)各診療項(xiàng)目所訂點(diǎn)數(shù)之 53％計(jì)算之。四、急診病人因緊急傷病而必需立即手術(shù)者，其「手術(shù)費(fèi)」得按本項(xiàng)診療項(xiàng)目所定點(diǎn)數(shù)加算30％，但「手術(shù)一般材料費(fèi)」不得另按比例加算?；貐^(qū)醫(yī)支編號(hào)層區(qū)域?qū)W付診療項(xiàng)目醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)院所院院心數(shù)92201B單側(cè)髁狀突下截骨術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)vvv9060Subcondylarosteotomyorarthroplasty,unilateral92202B涎石切除術(shù)，在腺體內(nèi)vvv1900Sialolithotomy,ingland92203B髁狀突切除術(shù)，單側(cè)Condylectomyunilateralvvv378092204B造碟術(shù)及腐骨清除術(shù)Saucerizationandvvv416092205Bsequestrectomyvvv790造碟術(shù)Saucerization_92206B髁狀突骨折手術(shù)復(fù)位術(shù)、單側(cè)vvv6260Openreductionofcondylarfracture,unilateral92207B補(bǔ)顎術(shù)Palatoplastyvvv316092208B顴骨弓骨折整復(fù)術(shù)vvv2610Gillismethodforreductionofzygomaticarch顎骨折整復(fù)術(shù)OpenReductionofthejawsfracture92209B－單一骨折singlevvv413092210B－複雜骨折multiplevvv570092211B顎骨切除術(shù)、邊緣切除vvv441092212BResectionofthejaw(each),marginalvvv7020顎骨切除術(shù)部份切除92213BResectionofthejaw(each),partialvvv7020顎骨切除術(shù)、半切除Resectionofthejaw(each),hemi-resection註：全切除比照筋骨手術(shù)收費(fèi)申報(bào)。92214B顎骨重建術(shù)、骨移植vvv7730Reconstructionofthejawbybonegrafting92215B顎骨重建術(shù)、金屬夾板（材料另計(jì)）vvv4850Reconstructionofthejawbymetalsplint唾液腺切除術(shù)Sialoadenectomy92218B－表淺或良性superficialorbenignvvv2470-第三部 -24-基地區(qū)醫(yī)支編號(hào)診療項(xiàng)目層區(qū)域?qū)W付院醫(yī)醫(yī)中點(diǎn)所院院心數(shù)92219B－惡性malignantvvv412092220B末梢神經(jīng)抽除術(shù)Peripheralneurectomyvvv316092221B下齒槽神經(jīng)抽除術(shù)vvv3780Peripheralneurectomy-inferioralveolarnerve92222B顳顎關(guān)節(jié)脫臼手術(shù)整復(fù)vvv2750Dislocation,TMJ,complicated,openreduction顎骨矯正手術(shù)Orthognathicsurgery92223A－合併上、下顎骨切除術(shù)或LeFortⅢ型切骨術(shù)vv927092224ATwojawsurgeryorLefortⅢOsteotomyvv7730－單顎或二處onejawortwosites92225A－一處singlesitevv5410註：（92223A-92225A）限先天性臉部疾病、或肌病變導(dǎo)致畸形及咬合不正、外傷、及顎骨關(guān)節(jié)病變患者，事前審查報(bào)準(zhǔn)後施行。92229B快速顎骨擴(kuò)張器治療vvv6260Rapidpalatalexpander註：1.限非美容為目的之診療。2.每個(gè)案上下顎各施行乙次為原則。3.核定點(diǎn)數(shù)已包含處置費(fèi)、材料費(fèi)及術(shù)後調(diào)整費(fèi)用。4.個(gè)案需經(jīng)事前審查同意後方可實(shí)施本項(xiàng)目。-第三部 -25-附表根管治療充填達(dá)根尖 2mm申請(qǐng)給付原則一、 本項(xiàng)給付自公告實(shí)施一年後，如未使用橡皮障做治療者不予給付。二、 應(yīng)檢附至少一張標(biāo)準(zhǔn)照射法之根管充填Ｘ光片，其根尖影像需明確清楚，若有明顯扭曲變形或模糊不清者不得申報(bào)本項(xiàng)給付。三、 根尖部份在Ｘ光片可明確清楚的顯示下，牙膠針不得短於根尖 2mm，亦不得超出根尖。多根管牙齒比照單根管之定義，按其充填根管數(shù)給付。四、 根管充填的Ｘ光片上必須顯示出根管緻密而均質(zhì)的型態(tài) ，不得有明顯之充填縫隙，並且與原始Ｘ光片相比較，必須呈現(xiàn)出明顯清創(chuàng)、修形或充填程度之改善。五、 根管充填的Ｘ光片上若發(fā)現(xiàn)有明顯可以充填而未充填或有充填而未達(dá)本原則標(biāo)準(zhǔn)之根管，即使其它已充填之根管達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，仍不得申報(bào)本項(xiàng)給付。但根管特別彎曲、根管鈣化，器械斷折（非同一醫(yī)療院所操作時(shí)所斷裂）或在Ｘ光片上根管內(nèi)顯現(xiàn)出非透光影像等有阻塞之根管等個(gè)案，以及有正當(dāng)理由且病歷記載完整者不在此限。六、 病歷應(yīng)詳細(xì)記載病癥之描述及診斷，以及根管充填的方法與材料。七、 僅由封填劑(sealer)、糊劑(paste)、氫氧化鈣(如vitapex)或馬來膠外任何能使Ｘ光片呈現(xiàn)放射線不透性的材料之根管充填，均不得申報(bào)本項(xiàng)給付。以側(cè)方充填法充填根管者，若僅以單支馬來膠或單支馬來膠加糊劑充填根管者，不得申報(bào)本項(xiàng)給付。-第三部 -26-附表牙周手術(shù)同意書病歷號(hào)碼：病人 ，性別 ， 年 月 日生，因患 需實(shí)施手術(shù)，經(jīng)貴院 醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項(xiàng)，並已充分瞭解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)。病人病史填註：本次手術(shù)區(qū)域本人□二年內(nèi)不曾接受牙周手術(shù)□二年內(nèi)曾於 院所接受牙周手術(shù)此致醫(yī)院／診所立同意書人： （簽名）身分證字號(hào)：日 期：民國(guó) 年 月 日實(shí)施牙周手術(shù)說明：一、手術(shù)原因：在完成牙周病基本治療後，由於牙周深部仍有問題，因此需要手術(shù)作深部清理，與作必要時(shí)的齒槽骨修整。二、手術(shù)性質(zhì)：牙周手術(shù)