急性腹痛的診斷和第1頁(yè)/共51頁(yè)定義急性腹痛是臨床常見(jiàn)的一種癥狀，是機(jī)體受到外來(lái)或內(nèi)生刺激后產(chǎn)生的腹部不良知覺(jué)體驗(yàn)，具有起病急、病情重和變化快的臨床特點(diǎn)，一旦診斷延誤，治療方針不對(duì)，將會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害甚至死亡。它涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科，其中屬于外科范疇者臨床習(xí)慣稱(chēng)為“急腹癥”特點(diǎn)涉及面廣、病因復(fù)雜、病種繁多，特別是在疾病早期或臨床資料不全時(shí)，想立即做出正確診斷確實(shí)相當(dāng)困難。第2頁(yè)/共51頁(yè)機(jī)制軀體痛受到各種刺激后，可迅速產(chǎn)生持續(xù)性銳痛，能清楚識(shí)別疼痛部位，壓痛點(diǎn)清楚，常出現(xiàn)防御性肌緊張、反跳痛，體位變動(dòng)可加重疼痛，鎮(zhèn)痛劑有效。腹痛最重、腹膜刺激征最明顯的部位就是病變部位。內(nèi)臟痛多為鈍痛，發(fā)展緩慢，定位模糊，范圍較彌散，多呈間歇性。由于刺激了迷走神經(jīng)，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗等癥狀，解痙劑有效。牽涉痛即內(nèi)臟的病變引起該內(nèi)臟有一定距離的體表區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛。如膽管或膈下疾病常引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺炎引起左腰背部帶狀牽涉痛等等，具有特定的診斷參考價(jià)值第3頁(yè)/共51頁(yè)神經(jīng)分布與內(nèi)臟關(guān)系

內(nèi)臟 相應(yīng)的脊髓節(jié)段體表感應(yīng)部位

胃、十二指腸 T7～8

上腹劍突下肝臟、膽囊 T7～8

右上腹、右肩胛腎臟、輸尿管 T12、L1～2

腰及臍部小腸 T9～10

臍周區(qū)

第4頁(yè)/共51頁(yè)不同部位急性腹痛的常見(jiàn)病因心前區(qū)：1）胃、十二指腸潰瘍穿孔；2）急性胃腸炎;3)急性胃擴(kuò)張；4）急性胰腺炎；5）膽道蛔蟲(chóng)癥；6）急性梗阻性化膿性膽管炎；7）心絞痛；8）急性心肌梗死；9）急性心包炎等右上腹：1）急性膽囊炎；2）急性梗阻性化膿性膽管炎；3）膽管出血；4）肝癌破裂出血；5）阿米巴肝膿腫；6）細(xì)菌性肝膿腫；7）膈下膿腫；8）急性胰腺炎；9）右側(cè)腎、輸尿管結(jié)石；10）右下肺炎；11）帶狀皰疹；12）右側(cè)肋間神經(jīng)痛；13）右側(cè)膈胸膜炎等第5頁(yè)/共51頁(yè)左上腹：1）脾破裂；2）脾膿腫；3）左側(cè)自發(fā)性氣胸；4）左側(cè)腎、輸尿管結(jié)石；5）左下肺炎；6）帶狀皰疹；7）左側(cè)肋間神經(jīng)炎；8）左側(cè)膈胸膜炎等。右下腹：1）急性闌尾炎；2）梅尼埃憩室炎；3）回盲部腸套疊；4）右側(cè)嵌頓性腹股溝疝；5）右側(cè)嵌頓性股疝；6）急性輸卵管卵巢炎；7）右側(cè)異位妊娠破裂；8）右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)；9）右側(cè)卵巢腫瘤破裂；10）右側(cè)腎、輸尿管結(jié)石；11）急性腸系膜淋巴結(jié)炎。左下腹：1）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；2）乙狀結(jié)腸梗阻；3）左側(cè)嵌頓性腹股溝疝；4）左側(cè)嵌頓性股疝；5）急性輸卵管卵巢炎；6）左側(cè)異位妊娠破裂；7）左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)；8）左側(cè)卵巢腫瘤破裂；9）左側(cè)腎、輸尿管結(jié)石；第6頁(yè)/共51頁(yè)全腹：1）急性彌漫性腹膜炎；2）腸梗阻；3）實(shí)質(zhì)臟器破裂；4）空腔臟器破裂或穿孔；5）尿毒癥；6）糖尿病酮癥酸中毒；7）腹型過(guò)敏性紫癜等。無(wú)固定部位：1）腸系膜裂孔疝；2）急性腸系膜上動(dòng)脈阻塞；3）急性腸系膜上靜脈血栓形成；4）腸蛔蟲(chóng)癥第7頁(yè)/共51頁(yè)臨床特點(diǎn)分類(lèi)炎癥臟器穿孔或破裂臟器梗阻或絞窄臟器扭轉(zhuǎn)出血損傷第8頁(yè)/共51頁(yè)炎癥性急腹癥特征持續(xù)性腹痛，由輕到重，多伴有惡心、嘔吐。腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）。放射性痛。晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱。第9頁(yè)/共51頁(yè)臟器穿孔或破裂急性腹痛突發(fā)劇烈腹痛，系剌激性很強(qiáng)的胃腸液敏感的腹膜所致。惡心、嘔吐。腹膜剌激征（板狀腹）。腸鳴音減少或消失。脈搏增快，血壓很少下降至休克，到晚期致中毒性休克。氣腹。第10頁(yè)/共51頁(yè)梗阻或絞窄性腹痛陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄障礙梗阻部位可以是胃腸道，亦可以是膽道或泌尿道腹痛突然發(fā)作，呈陣發(fā)性劇痛如梗阻合并炎癥或血運(yùn)障礙，則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯第11頁(yè)/共51頁(yè)出血性急性腹痛血入游離腹腔內(nèi)產(chǎn)生腹膜刺激征。移動(dòng)性濁音。大量血液積聚盆腔。行肛門(mén)、陰道指診能查覺(jué)。失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細(xì)胞及血紅蛋白急劇下降。腹腔穿剌可得不凝固血液第12頁(yè)/共51頁(yè)損傷性急腹癥開(kāi)放性損傷：診斷較易，但在滿足無(wú)菌條件以前，決不可作探查檢查，否則導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染，且易損傷臟器閉合性損傷：包括空腔臟器和實(shí)質(zhì)性臟器損傷?？涨慌K器損傷，如胃、腸損傷破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引起嚴(yán)重腹膜炎；實(shí)質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾損傷破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。

第13頁(yè)/共51頁(yè)腹腔內(nèi)臟缺血（絞窄）腹痛腹腔臟器從機(jī)械性梗阻到絞窄，是病理演變的階段變化在臨床上有如穿孔的癥狀和體征，但起病較前者稍為緩和，繼之由于缺血缺氧、組織破壞產(chǎn)生的毒素吸收而出現(xiàn)中毒性休克，可有便血第14頁(yè)/共51頁(yè)全身性疾病及功能紊亂致急性腹痛有全身性疾病史或精神刺激誘因腹痛無(wú)固定位置，呈間歇性、一過(guò)性或不規(guī)則性癥狀可輕可重，但體征輕，多無(wú)固定的腹部壓痛及肌緊張，無(wú)反跳痛。如腹型癲癇，過(guò)敏性紫癜的消化道過(guò)敏。第15頁(yè)/共51頁(yè)以上各型急腹癥，可兩類(lèi)同時(shí)存在，也可相互轉(zhuǎn)化，在分析病情時(shí)，值得注意。對(duì)診斷暫時(shí)難以確定者，應(yīng)留觀治療，待患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時(shí)可得以確診。第16頁(yè)/共51頁(yè)

診斷方法第17頁(yè)/共51頁(yè)病史年齡與性別幼兒以先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見(jiàn)；兒童期以蛔蟲(chóng)癥、嵌頓疝常見(jiàn)；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊炎、膽石癥好發(fā)；胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、則多見(jiàn)于老年人；胃十二指腸潰瘍穿孔以男性為多。第18頁(yè)/共51頁(yè)既往史胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，膽囊炎、膽石癥、闌尾炎常有過(guò)去發(fā)作史，粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。第19頁(yè)/共51頁(yè)腹痛全面了解腹痛的時(shí)間、位置及性質(zhì)腹痛的時(shí)間：要充分了解起病初期關(guān)于腹痛的情況。腹痛為第一癥狀或繼其他癥狀之后發(fā)生腹痛，此點(diǎn)對(duì)鑒別內(nèi)、外科急性腹痛很重要。如黃疸性肝炎首先出現(xiàn)疲勞、食欲下降、黃疸，數(shù)天后才有輕度腹痛；急性胃腸炎第一癥狀為劇烈嘔吐，之后才有腹痛。第20頁(yè)/共51頁(yè)在什么情況下發(fā)生腹痛，是外科醫(yī)師必須注意的又一要點(diǎn)。潰瘍病發(fā)生在飯前饑餓或飯后一定時(shí)間，潰瘍病急性穿孔發(fā)生在飽食或受剌激物剌激后，膽囊炎、膽石癥發(fā)生在飽食脂肪餐后，急性胃腸炎發(fā)生在吃生冷不潔食物之后，急性胃小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在飽餐后即行重體力勞動(dòng)時(shí)。腹痛開(kāi)始的部位，常常提示原發(fā)病灶部位。上腹部痛，以肝臟、膽囊、胰腺，胃十二指腸疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系統(tǒng)疾病第21頁(yè)/共51頁(yè)腹痛開(kāi)始的程度，對(duì)診斷有意義。炎性病變，腹痛由輕度逐漸加重；梗阻性病變，尤以絞窄性病變，則由重到輕，甚至最后腹痛消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，開(kāi)始為化學(xué)性強(qiáng)剌激腹痛，在臨床上常稱(chēng)為板狀腹，這種腹痛甚至引起虛脫，以后發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹痛比前較輕。第22頁(yè)/共51頁(yè)腹痛與其他癥狀的時(shí)間關(guān)系：膽道結(jié)石：腹痛寒熱黃疸出現(xiàn)，腹痛停止，黃疸漸退，腹痛變劇，黃疸加深。機(jī)械性腸梗阻：腹痛與高亢腸鳴音及嘔吐同時(shí)出現(xiàn)；絞窄性腸梗阻：腹痛與腹膜剌激征同時(shí)出現(xiàn)；單純性腸梗阻：到晚期才有腹膜剌激征

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腹痛的位置：當(dāng)腹內(nèi)臟器病變發(fā)展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病變器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往隨著時(shí)間的遷延而有所改變，并常與患病器官的位置不相符合。如急性闌尾炎首先上腹或臍周，再到右下腹，稱(chēng)轉(zhuǎn)移性腹痛。急性胃穿孔，則由于胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸溝流入或髂部，腹痛在發(fā)病的一定時(shí)間后可由上腹部而轉(zhuǎn)到右下腹，這時(shí)就要與闌尾炎鑒別。第24頁(yè)/共51頁(yè)子宮外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放射性疼痛對(duì)急性腹痛的診斷有很重要的參考價(jià)值，如膽道疾患常有向右肩胛下放射，腎結(jié)石的腹痛常在同側(cè)半腹向陰莖或會(huì)陰部放射，急性胰腺炎向左脅腰部放射。第25頁(yè)/共51頁(yè)腹痛體位：急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采平臥而不敢作絲毫移動(dòng)，否則可加劇腹痛；急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥患者，尤其是膽道蛔蟲(chóng)、腎絞痛、腸梗阻、腸套疊患者，多在床上輾轉(zhuǎn)不安、不能靜臥；急性胰腺炎患者不肯平仰臥，急性闌尾炎患者可以不臥床，立起行走時(shí)軀體前俯，右側(cè)彎，用手托右下腹；腸扭轉(zhuǎn)多取側(cè)臥、雙下肢彎曲靠腹壁的姿態(tài)第26頁(yè)/共51頁(yè)

腹痛并有虛脫或休克應(yīng)疑為：胃十二指腸急性穿孔；膽囊急性穿孔，重癥膽管炎；急性出血性壞死性胰腺炎；腸或胃扭轉(zhuǎn)；腹內(nèi)出血；子宮外孕破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。第27頁(yè)/共51頁(yè)體格檢查全身檢查：目的在于查明有無(wú)腹膜炎及其所在部位和原因接觸病人時(shí)，就應(yīng)注意患者姿態(tài)、表情，如腹膜炎患者采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，靜臥不動(dòng)；膽道蛔蟲(chóng)癥、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)在發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安，在間歇期則安靜；腹腔內(nèi)出血患者面色蒼白；膽道疾病可有鞏膜、皮膚黃染。檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無(wú)休克、脫水第28頁(yè)/共51頁(yè)腹部檢查視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。舟狀腹常見(jiàn)于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對(duì)稱(chēng)性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。要注意腹股溝區(qū)有無(wú)包塊。第29頁(yè)/共51頁(yè)觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。第30頁(yè)/共51頁(yè)肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。第31頁(yè)/共51頁(yè)值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無(wú)包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲(chóng)團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。第32頁(yè)/共51頁(yè)叩診：叩診呈鼓音，可見(jiàn)于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時(shí)胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。第33頁(yè)/共51頁(yè)聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過(guò)水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門(mén)梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有振水音。第34頁(yè)/共51頁(yè)直腸指診：應(yīng)常規(guī)作直腸指診：疑有婦科疾病，需作腹壁陰道雙合診。指套發(fā)現(xiàn)有血跡或粘液，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔膿腫或積血可在直腸膀胱陷凹有飽滿感、觸痛或波動(dòng)。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。女性病人子宮有觸痛者，說(shuō)明有盆腔炎或?qū)m外孕第35頁(yè)/共51頁(yè)輔助檢查隨著內(nèi)鏡、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射醫(yī)學(xué)等新的診斷和治療方法出現(xiàn)，使急腹癥的診治效果得到了顯著的改進(jìn)和提高。對(duì)急腹癥的患者，為爭(zhēng)取時(shí)間，能夠通過(guò)病史、體格檢查及簡(jiǎn)單易行的輔助檢查可確定診斷者，就要避免不必要的過(guò)多檢查。第36頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查可提供有無(wú)炎癥、中毒疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察紅細(xì)胞及血紅蛋白升降。尿中紅、白細(xì)胞增多常提示有泌尿系統(tǒng)疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的診斷尿中出現(xiàn)膽紅素說(shuō)明膽道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對(duì)確定診斷也有幫助。第37頁(yè)/共51頁(yè)X線檢查胸腹透視和拍片可了解有無(wú)肺炎，胸膜炎或膈下游離氣體，腹腔內(nèi)積液，結(jié)石或鈣化影。腸梗阻時(shí)可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常需作鋇灌腸檢查。必要時(shí)可行膽道、尿路造影，選擇性動(dòng)脈造影可確定消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因。第38頁(yè)/共51頁(yè)B型超聲波檢查對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)值，對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義第39頁(yè)/共51頁(yè)內(nèi)鏡檢查對(duì)原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對(duì)新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義，用于止血治療或息肉切除治療第40頁(yè)/共51頁(yè)診斷性腹腔穿刺對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用，但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法。對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)判斷病因有意義。當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查第41頁(yè)/共51頁(yè)胃腸減壓作診斷及治療急性胃擴(kuò)張用胃腸插管減壓是有效的治療。十二指腸引流對(duì)膽道感染有診斷價(jià)值。對(duì)幽門(mén)梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治療用。部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃腸減壓是必需的治療。可作術(shù)前、術(shù)后的胃腸減壓第42頁(yè)/共51頁(yè)確定診斷：臨床上根據(jù)年齡不同和病情不同，急腹癥的表現(xiàn)也不盡一致，要注意其特殊性老年人由于反應(yīng)遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕微，壓痛、肌緊張也不明顯，甚至白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫也不升高；幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，即使病變不重也可引起高熱，白細(xì)胞數(shù)明顯上升；兒童腹肌不發(fā)達(dá)，肌緊張不明顯。急腹癥伴有嚴(yán)重感染、休克者，由于反應(yīng)低下，也可出現(xiàn)壓痛、肌緊張不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫不高

第43頁(yè)/共51頁(yè)診斷思路

1、確定急性腹痛由腹部疾病還是腹外疾病所引起

腹部疾病常有明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉等；腹部體征多明顯如腸型、壓痛、反跳痛、肌緊張等，而腹外體征多輕。腹外疾病引起的急性腹痛常由胸部疾病、代謝失調(diào)等引起，腹痛多較輕且不固定；腹部可有壓痛，但多交輕微，且一般無(wú)反跳痛與肌緊張，有腹外原發(fā)病。第44頁(yè)/共51頁(yè)2、確定是外科疾病還是內(nèi)科疾病引起的急性腹痛

這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橥饪萍膊∫鸬某Ｐ柰饪铺厥馓幚恚ㄈ缡中g(shù)等），誤診常引起嚴(yán)重后果。第45頁(yè)/共51頁(yè)具有下列情況應(yīng)考慮為外科疾病所致的急性腹痛：1、腹痛持續(xù)6h以上，且為首發(fā)和主要癥狀；2、先腹痛后發(fā)熱（腹內(nèi)膿腫、傷寒腸穿孔除外）；3、先腹痛后嘔吐，尤其是嘔吐膽汁、嘔血、嘔糞等；4、腹部視診見(jiàn)胃腸型、蠕動(dòng)波或孤立性隆起；5、觸診有明確而固定的腹膜刺激征或有明顯的腹