南京某重大傷亡事故調(diào)查報告***年***月***日上午10時10分，南京***(集團)有限公司(以下簡稱南京***)承建的南京***中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，大演播廳舞臺屋蓋坍塌，造成正在現(xiàn)場施工的民工和***工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟損失70．7815萬元。事故發(fā)生后，省委書記回良玉、省長季允石十分重視，季省長批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現(xiàn)場，盡快搶出所有被壓人員，并及時組織事故調(diào)查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長陳必亭，市長工宏民以及省政府副秘書長韓慶華、省安委會副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮搶救、并迅速成立了現(xiàn)場搶救指揮中心。國家建設(shè)部建筑管理司副司長徐波聞訊后從上海趕到南京事故現(xiàn)場。根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，受省安委會委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市長吳永明為組長，市政府副秘書長王鶴興，市勞動局、市總工會、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導(dǎo)為副組長，由市政府各職能部門人員參加的南京市“***”重大事故調(diào)查組(附件二)；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專院校、科研機構(gòu)專家組成的事故技術(shù)鑒定組(附件三)；南京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負責(zé)對支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進行調(diào)查和檢測分析(附件四)；公安機關(guān)迅速成立了專案組，對“***”工程重大安全事故立案偵查。一、事故經(jīng)過：南京***中心工程位于南京市白下區(qū)***，由南京***投資興建，***大學(xué)建筑設(shè)計院設(shè)計，南京***監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理(總監(jiān)理工程師韓長福、副總監(jiān)理工程師卞長楊)(附件五)。該工程在南京市招標辦公室進行公開招投標，南京***于2000年1月13日中標，于2000年3月31南京***中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。工程開工日期為2000年4月1日，計劃竣工日期為演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計劃9在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒有施工方案)。2000年1月，南京***上海分公司由項目工程師茅笑凱編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計”，并于1月307月22日開始搭設(shè)大演播廳舞臺頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問題，支架搭設(shè)施工時斷時續(xù)。搭設(shè)時沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術(shù)交底。由項目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設(shè)，由項目部施工員丁粉扣在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報，成海軍答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固(附件七、八模板支撐系統(tǒng)支架由南京***勞務(wù)公司組織進場的朱占民工程隊進行搭設(shè)(朱占民是南京標牌廠職工，以個人名義掛靠在南京***江浦勞務(wù)基地，6月份進入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時朱占民工程隊共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度3810月17日開始進行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。2310月25日6時55分開始澆筑混凝土，項目部資料質(zhì)量員姜平8時多才補填混凝土澆搗令(附件十)，并送***監(jiān)理公司總監(jiān)韓長福簽字，韓長福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現(xiàn)場由項目部混凝土工長邢錦海負責(zé)指揮。南京***混凝土分公司負責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米×2)。澆筑時，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人。混凝土工20人，以及南京***3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日610時10分，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交又點區(qū)域時，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過大，個別立桿受荷最大達4噸多，綜合立桿底部無掃地桿、步高大的達2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動等影響，使節(jié)點區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)事故發(fā)生后，南京******項目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實施了緊急搶險工作，采用了各種先進的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進行救治。二、事故的原因分析：事故的直接原因：1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動。事故的間接原因：1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗收；搭設(shè)開始時無施工方案，有施工方案后未按要求進行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴重脫離原設(shè)計方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。2、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂，對大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計方案過于簡單，缺乏必要的細部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細說明，且無計算書；支架施工方案傳遞無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場支架搭設(shè)時無規(guī)范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。3、***監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設(shè)過程嚴格把關(guān)，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。5、南京***及上海分公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識淡薄，個別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對各項規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點部位的施工技術(shù)管理不嚴，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未認真進行三級安全教育。6、施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標準。7、建筑管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；建設(shè)管理部門對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。綜合以上原因，調(diào)查組認為這起事故是施工過程中的重大責(zé)任事故。三、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見l、南京***上海分公司項目部副經(jīng)理成海軍具體負責(zé)大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要責(zé)任，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。2、***監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓長福，違反“南京市項目監(jiān)理實施程序”第三條第二款中的規(guī)定沒有對施工方案進行審查認可，沒有監(jiān)督對模扳支撐系統(tǒng)的驗收，對施工方的違規(guī)行為沒有下達停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要責(zé)任，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。3、南京***上海分公司南京***項目部項目施工員丁粉扣，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負重要責(zé)任，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。4、朱占民違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負直接責(zé)任，建議司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。5、南京***上海分公司經(jīng)理兼項目部經(jīng)理史桃定負責(zé)上海分公司和***中心工程的全面工作，對分公司和該工程項目的安全生產(chǎn)負總責(zé)，對工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進行認真的審查，對施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予史桃定行政撤職處分。6、***監(jiān)理公司總經(jīng)理張玉信違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規(guī)定，嚴重不負責(zé)任，委派沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓長福擔任***中心工程項目總監(jiān)理工程師；對駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴重失職，應(yīng)負有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門按行業(yè)管理的規(guī)定對***監(jiān)理公司給予在南京地區(qū)停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。7、南京***總工程師郎積成負責(zé)***公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負責(zé)***中心工程(附件十二)，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生應(yīng)負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予郎積成行政記大過處分。8、南京***安技處處長李志云負責(zé)***公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應(yīng)負安全管理上的直接責(zé)任，建議給予李志云行政記大過處分。9、南京***上海分公司副總工程師趙陽茁負責(zé)上海分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴，缺少計算說明書；構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對施工方案進行交接，對事故的發(fā)生應(yīng)負技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予趙陽茁行政記過處分。10、項目經(jīng)理部項目工程師茅笑凱負責(zé)工程項目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設(shè)計”進行細化，未按規(guī)定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應(yīng)負技術(shù)上重要責(zé)任，建議給予茅笑凱行政記過處分。11、南京***副總經(jīng)理萬家勤負責(zé)***公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予萬家勤行政記過處分。12、南京***總經(jīng)理劉維平負責(zé)***公司的全面工作，對***公司的安全生產(chǎn)負總責(zé)，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予劉維平行政警告處分。四、整改措施為認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，確保南京市建筑施工安全生產(chǎn)，針對這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施：1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區(qū)縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報了事故情況，要求進一步學(xué)習(xí)江總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，按照“三個代表”的要求，以對黨和人民高度負責(zé)的態(tài)度，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產(chǎn)工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅決杜絕各類重大事故的發(fā)生。2、南京市政府市長辦公會上市政府主要領(lǐng)導(dǎo)對市建工局、市建委作出了嚴肅批評、責(zé)成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“***”事故批復(fù)結(jié)案后，立即召開全市大會。市政府領(lǐng)導(dǎo)將在會議上通報“***”事故情況和公布對責(zé)任者的處理意見，對全市建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。3、南京市建設(shè)、建筑主管部門認真吸取“***”重大傷亡事故的教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項法律、法規(guī)的要求，端正思想，提高認識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實加強技術(shù)管理工作，進一步健全完善各項規(guī)章制度，認真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，強化行業(yè)管理。4、加強用工管理的力度，堅決制止私招亂雇現(xiàn)象。新工人進場，必須進行嚴格的三級安全教育，