宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)介紹宮頸癌是全世界婦女第四大常見(jiàn)癌癥。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合協(xié)會(huì)（）制定的宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)臨床進(jìn)行分期，而不考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。疾病的早期可通過(guò)手術(shù)治療（如Ⅰ，或者僅累積陰道上部的小范圍的Ⅱ期），年輕患者考慮給予保留生育功能的手術(shù)選擇包括宮頸錐切術(shù)和子宮頸切除術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及局部晚期癌癥可進(jìn)行外放射治療()配合每周順鉑化療后接受腔內(nèi)近距離放療（即放化療聯(lián)合治療）。治療前成像對(duì)決定患者接受手術(shù)治療或放化療的分層上起重要作用。對(duì)于放化療的患者，了解疾病的完全范圍對(duì)制定初始放療范圍至關(guān)重要。放療后，采用影像學(xué)成像對(duì)治療反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。是首選方法。同步放化療病人的選擇疾病早期患者選擇接受根治性手術(shù)治療（低于Ⅰ，或者僅累積陰道上部的小范圍的Ⅱ期）。然而，如果患者術(shù)后病理表現(xiàn)出疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，則該患者仍需接受放化療治療。這些危險(xiǎn)因素包括腫瘤體積大，超過(guò)％的宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)，宮旁浸潤(rùn)，淋巴血管間隙侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊弑憩F(xiàn)出局部晚期病變（ⅡⅣ期）或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）或者是不宜手術(shù)的，而需接受外放射治療()的，通常聯(lián)合腔內(nèi)近距離放射治療，并配合每周的順鉑化療。同步放化療病人的選擇臨床分期在多達(dá)的病例中是不準(zhǔn)確的，尤其是早期患者。由于其優(yōu)越的軟組織分辨力，已成為宮頸癌分期的首選，準(zhǔn)確識(shí)別晚期患者。對(duì)于分期高于Ⅰ期的晚期病變，被認(rèn)為描繪腫瘤的大小和位置最好的成像模式。也可以描繪宮旁浸潤(rùn)（陰性預(yù)測(cè)值％％）和盆腔側(cè)壁或鄰近器官的浸潤(rùn)（％陰性預(yù)測(cè)值）。如果都存在，治療方法為放化療。在顯示宮旁浸潤(rùn)并進(jìn)行準(zhǔn)確分期方面優(yōu)于。放療計(jì)劃決定放療的靶區(qū)域是最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)之一。腫瘤局部和區(qū)域性的控制很大程度上取決于準(zhǔn)確的劃分，定位，以及將所需劑量的射線發(fā)射至可視腫瘤區(qū)域和潛在鏡下腫瘤區(qū)域。腫瘤的靶區(qū)域由腫瘤體積和組織病理學(xué)、疾病播散形式以及放射生物學(xué)原則決定。腫瘤大體靶區(qū)域即可視腫瘤區(qū)域（臨床或影像可見(jiàn)），臨床靶區(qū)域相對(duì)較大，要包括顯微鏡下的危險(xiǎn)區(qū)域。計(jì)劃治療靶區(qū)域包括臨床靶區(qū)和更大的邊界，以考慮在日常設(shè)置中因射線照射、患者運(yùn)動(dòng)所致的微小變化；在宮頸癌，腫瘤可因膀胱和直腸不同的充盈程度引起變化（圖）。放療計(jì)劃使用橫截面成像和三維（）適形治療計(jì)劃，是目前大部分放療部門(mén)的常規(guī)做法，可以提高腫瘤靶劑量的同時(shí)，并減少對(duì)臟器的危險(xiǎn)劑量。仍是目前勾畫(huà)總放射靶區(qū)最常用的成像模態(tài)。、、成像越來(lái)越廣泛用于提高總靶區(qū)域劃定以提高針對(duì)性和腫瘤局部控制，并減少對(duì)周圍組織的輻射劑量。（）強(qiáng)度調(diào)整放療是在婦科惡性腫瘤放療方面的突破性改革。調(diào)整射線束強(qiáng)度可以提高照射至靶組織的照射劑量，并減小對(duì)健康組織的照射劑量，這可以更好的控制原發(fā)腫瘤，以及減少正常組織的輻射劑量和毒性（圖）。圖：宮頸癌患者，行調(diào)強(qiáng)放射治療（）。（）低劑量獲得圖制定放療計(jì)劃，大體靶區(qū)（紅），臨床靶區(qū)（綠）即包括周圍鄰近的鏡下病灶；計(jì)劃治療靶區(qū)（藍(lán)色），允許在日常設(shè)置中的變化；（）低劑量顯示的照射區(qū)，增加對(duì)原發(fā)腫瘤（粉紅色）和左盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)（紅色）的輻射劑量，并減少對(duì)相鄰健康組織的照射劑量。放療計(jì)劃近距離放射治療是通過(guò)植入腔內(nèi)治療器進(jìn)行局部的高劑量輻射，這已成為晚期宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。近年來(lái)，通過(guò)引入和成像兼容的近距離放療內(nèi)治療器來(lái)準(zhǔn)確定位，減少植入相關(guān)的并發(fā)癥，并使用技術(shù)精確劃定腫瘤(圖)。圖：近距離放療裝置進(jìn)行宮頸癌治療。近距離放療裝置（）橫斷位，在腫瘤平面（長(zhǎng)箭頭）一個(gè)滿意位置的近距離放療內(nèi)治療器（短箭頭），以獲得最佳效果；（）矢狀面顯示了一個(gè)原位癌的近距離放療內(nèi)治療器，并勾畫(huà)了大體靶區(qū)（紅色）和臨床靶區(qū)（綠色）。和在近距離放放療裝置的應(yīng)用中起重要作用，以確認(rèn)定位正確并排除并發(fā)癥。放療計(jì)劃在植入近距離放療裝置的案例中，有的子宮和陰道穿孔發(fā)生。子宮穿孔更常見(jiàn)，主要由宮頸解剖變形，晚期疾病所致的椎管狹窄，放射后纖維化，或先前行錐切術(shù)所致。其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括一個(gè)后傾后屈子宮，或極度前傾前屈子宮?？梢栽诨蛘呱巷@示內(nèi)治療器部分或完全穿透子宮肌層當(dāng)內(nèi)治療器穿透漿膜層，即發(fā)生子宮穿孔時(shí)，子宮底是最常見(jiàn)的部位。穿孔后，內(nèi)治療器必須取出并重新置入。膀胱瘺的形成、被認(rèn)為是近距離放療的復(fù)雜并發(fā)癥。宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)可用于早期預(yù)測(cè)治療失敗，并用于檢測(cè)腫瘤局部復(fù)發(fā)。通過(guò)評(píng)估腫瘤大小和宮頸信號(hào)強(qiáng)度的改變來(lái)觀察治療反應(yīng)上腫瘤體積連續(xù)性縮小表明其局部控制及長(zhǎng)期穩(wěn)定。在放療期間，腫瘤體積消退率相比于治療前腫瘤體積和放療后殘余腫瘤體積，都具有較大的預(yù)后價(jià)值。治療反應(yīng)可以是直接的（幾周內(nèi)）或延遲的。與治療相關(guān)的信號(hào)強(qiáng)度變化在常規(guī)上可持續(xù)個(gè)月。宮頸腫瘤反應(yīng)性纖維化和萎縮，宮頸間質(zhì)低信號(hào)是放療完全反應(yīng)最可靠的指標(biāo)（圖）。圖：，期宮頸癌放化療后原發(fā)腫瘤完全緩解?？焖僮孕夭ㄊ笭蠲妫ǎM斷面（）顯示的期原位宮頸癌伴有宮旁浸潤(rùn)。放化療開(kāi)始后，矢狀（）和軸位（）獲得的表現(xiàn)為子宮頸縮短。及宮頸基質(zhì)低信號(hào)（箭頭），與治療的完全反應(yīng)相一致。宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)

靜脈注射釓對(duì)比劑后，在放療后纖維化、放療后炎癥、壞死等情況下可以看到宮頸強(qiáng)化。因此，對(duì)比增強(qiáng)序列不做常規(guī)使用。彌散加權(quán)成像序列可能有幫助，因?yàn)闅堄嗟姆暖熛嚓P(guān)的炎癥組織不表現(xiàn)出彌散受限（圖）。在治療期間，的早期改變和腫瘤的血供可能有助于預(yù)測(cè)結(jié)果，但目前不是常規(guī)評(píng)估的一部分。圖：，期宮頸癌的完全治療反應(yīng)。矢狀（）和（）（）顯示等信號(hào)較大的宮頸占位，彌散受限。病人接受放化療后進(jìn)行腔內(nèi)近距離照射。矢狀（）和（）治療個(gè)月后顯示體積較小的殘余腫瘤（箭頭）。矢狀（），（）（治療完全結(jié)束后個(gè)月）顯示一個(gè)等信號(hào)的最小殘存區(qū)域（箭頭），但無(wú)彌散受限。相當(dāng)于完全治療反應(yīng)。宮頸癌放療后影像學(xué)表現(xiàn)

目前關(guān)于治療后開(kāi)始隨訪影像檢查的時(shí)間間隔和頻率尚無(wú)共識(shí)。評(píng)估通常是在周后和近距離放療之前。但大多數(shù)是在治療結(jié)束后個(gè)月行檢查。用于評(píng)估可疑復(fù)發(fā)病例，并排除患者盆腔復(fù)發(fā)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。難治性疾病為完全治療個(gè)月后仍有腫瘤殘余，典型表現(xiàn)為等信號(hào)彌散受限，攝取。復(fù)發(fā)為腫瘤的局部再生，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或完全治療個(gè)月后兩者都存在。最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位是在盆腔：局限于宮頸內(nèi)，宮旁，陰道穹窿或者盆腔側(cè)壁。腫瘤復(fù)發(fā)通常表現(xiàn)為低信號(hào)背景上的不均質(zhì)等高信號(hào)團(tuán)塊。在早期隨訪成像中，放后療殘余和早期的腫瘤復(fù)發(fā)難以區(qū)分。彌散加權(quán)成像有助于區(qū)分二者。放療后預(yù)期反應(yīng)宮頸癌放療可影響子宮體和卵巢，特別是絕經(jīng)前婦女。可能會(huì)造成卵巢分泌雌激素減少，導(dǎo)致子宮體積和解剖學(xué)改變類似于絕經(jīng)后婦女；如子宮內(nèi)膜變薄，子宮萎縮。放療對(duì)卵巢的影響取決于患者的年齡和輻射劑量。大于的劑量會(huì)造成卵泡活性降低，導(dǎo)致永久性不育和實(shí)質(zhì)性卵巢功能不全（圖）在年輕患者，采用卵巢移位術(shù)，即卵巢手術(shù)移出放射野，試圖保留卵巢功能，防止過(guò)早絕經(jīng)。圖：，期宮頸癌由于盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)陽(yáng)性而接受放化療后的卵巢改變。（）軸位顯示了正常青年女性雙側(cè)卵巢大小和卵泡活性（箭頭）（）軸位，三年后，雙側(cè)卵巢實(shí)質(zhì)的萎縮和少量的小卵泡（箭頭）。放療后預(yù)期反應(yīng)腸輻射可能會(huì)導(dǎo)致腸粘膜急性炎癥和細(xì)胞壞死。受影響的腸袢表現(xiàn)為由水腫所引起的信號(hào)強(qiáng)度增加，表現(xiàn)為腸壁增厚，直腸周圍間隙信號(hào)增高（圖）。出現(xiàn)這些變化時(shí)通常是沒(méi)有臨床癥狀的。圖：，Ⅱ期宮頸癌放化療后腸改變。（）軸位，治療個(gè)月后，直腸壁增厚及直腸壁的高信號(hào)（箭頭），這是在放療后早期的預(yù)期表現(xiàn)。外層低信號(hào)代表保留的腸壁。骨盆少量游離流體和軟組織水腫（箭頭）。（）軸位，治療后個(gè)月直腸壁增厚（箭頭）和水腫。放療后預(yù)期反應(yīng)膀胱在照射后即刻影像學(xué)表現(xiàn)包括增厚水腫的膀胱壁。明顯強(qiáng)化，在表現(xiàn)為粘膜泡性水腫的高信號(hào)（圖）。這些變化是常見(jiàn)的，但通常與癥狀無(wú)關(guān)。圖：，放射治療后膀胱預(yù)期的急性改變:。軸位圖像顯示膀胱壁水腫的高信號(hào)（白色箭頭），粘膜泡性水腫（黑色箭頭），和直腸增厚和軟組織水腫（箭頭）。放療后預(yù)期反應(yīng)骨髓照射后，對(duì)放射線高度敏感的骨髓造血細(xì)胞壞死并進(jìn)行脂肪替代。這些變化可以早在在放療后周內(nèi)檢測(cè)到。骨髓脂肪替換區(qū)域表現(xiàn)為邊界清晰的，局限于放射區(qū)域的、上均為高信號(hào)（圖）。盆腔軟組織放療后，盆腔軟組織，如直腸周圍和骶前間隙水腫，線樣高信號(hào)（圖、）。圖：，Ⅱ期宮頸癌放化療治療后預(yù)期骨髓改變。矢狀顯示在輻射區(qū)域內(nèi)，脂肪替代骨髓（虛線下方的區(qū)域），和表現(xiàn)為高信號(hào)。原發(fā)性腫瘤表現(xiàn)出治療完全反應(yīng)，恢復(fù)了子宮頸正常的低信號(hào)（箭頭）。放療后并發(fā)癥放療后并發(fā)癥分為急性和慢性的（表）。最常見(jiàn)的急性毒性作用包括胃腸道癥狀（腹部絞痛，腹脹，食欲不振，惡心，腹瀉，里急后重），外陰陰道紅斑，和放射性膀胱炎（尿急，頻率，和排尿困難）。急性泌尿系統(tǒng)毒性作用約在的病例中觀察到，胃腸道癥狀約在的病例中觀察到。一些最嚴(yán)重的放療后晚期并發(fā)癥包括需要手術(shù)的狹窄，直腸陰道瘺，出血性膀胱炎，出血性直腸炎。放療后急性和慢性并發(fā)癥并發(fā)癥的位置或類型急性毒性反應(yīng)慢性毒性反應(yīng)宮頸無(wú)宮頸狹窄、宮頸壞死胃腸道結(jié)腸炎或腸炎潰瘍、狹窄、腸梗阻泌尿系膀胱炎膀胱纖維化、出血性膀胱炎，輸尿管狹窄瘺形成無(wú)膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、輸尿管陰道瘺、腸膀胱瘺、腸皮膚瘺骨骼肌無(wú)不全骨折、股骨頭壞死、骨髓炎宮頸并發(fā)癥宮頸狹窄是宮頸癌放療后嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥。通常發(fā)生在治療后個(gè)月后，患者通常表現(xiàn)為陰道流液和腹部不適。宮頸狹窄表現(xiàn)為宮頸管狹窄所致陰道穹窿積血積液而擴(kuò)張。宮腔積血在和表現(xiàn)出不同的信號(hào)強(qiáng)度，主要取決于出血時(shí)期，最常見(jiàn)的是子宮腔充滿高信號(hào)液體而擴(kuò)大（圖）。宮頸狹窄繼發(fā)于放療后宮頸纖維化，宮頸基質(zhì)表現(xiàn)彌漫性低信號(hào)，也可能是由于腫瘤復(fù)發(fā)造成宮頸狹窄，等信號(hào)。宮頸壞死是一種罕見(jiàn)并發(fā)癥，吸煙者更常見(jiàn)。表現(xiàn)非特異性，包括宮頸縮短，宮頸等高信號(hào)，腔內(nèi)積氣。戒煙后可逆。圖、，Ⅱ期宮頸癌放化療治療后宮頸狹窄。（）矢狀顯示宮頸前部的一個(gè)大的等信號(hào)腫塊（箭頭）。（）矢狀和（）軸位治療完成后個(gè)月，宮腔擴(kuò)張，內(nèi)充滿了高信號(hào)成分，與蛋白質(zhì)類似。宮頸縮短、宮頸管變窄（箭頭），表明治療完全緩解，無(wú)復(fù)發(fā)跡象。瘺形成瘺是宮頸癌放療后的晚期并發(fā)癥，最常見(jiàn)的宮頸癌放療后瘺形成是膀胱陰道瘺和陰道直腸瘺。膀胱陰道瘺患者通常表現(xiàn)為氣尿，頻繁尿路感染，通過(guò)陰道漏尿和局部疼痛。陰道直腸瘺表現(xiàn)為無(wú)意識(shí)的排氣排便和間歇性的陰道流液。用于描述位置，范圍、瘺的復(fù)雜性，并且還用于確定潛在的原因，是放療還是復(fù)發(fā)所致。還有顯示放療相關(guān)的盆腔纖維化和粘連優(yōu)點(diǎn)。瘺管的成像特點(diǎn)取決于其內(nèi)容物，可以是氣體，液體，或二者結(jié)合。通常情況下，兩個(gè)鄰近器官之間充滿高信號(hào)的液體通道可以認(rèn)為是瘺，矢狀面顯示最好（圖）。瘺形成常難以直接觀察到瘺，但可有間接跡象，如在膀胱中看到氣體。在排泄期或之后看到造影劑充填膀胱或直腸有助于診斷（圖）。瘺口周圍的軟組織腫塊在上表現(xiàn)為等信號(hào)（圖）或存在惡性腫瘤體征（淋巴結(jié)增大）時(shí)要高度懷疑疾病復(fù)發(fā)。放療相關(guān)瘺的治療是具有挑戰(zhàn)性的，這取決于瘺管的類型和復(fù)雜性。治療方法包括保守治療，手術(shù)修復(fù)，手術(shù)切除臟器并分流。圖、，Ⅳ期宮頸癌放化療后瘺形成，治療后年表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的尿路感染，發(fā)熱和腎功能惡化。矢狀位（）和矢狀（）顯示膀胱后壁和陰道前壁之間的通道（箭頭）。并可見(jiàn)直腸水腫（箭頭）和脂肪替代骨髓。圖、表現(xiàn)為宮頸癌放化療后個(gè)月后反復(fù)發(fā)作的尿路感染和陰道流液。軸位（）和矢狀（）圖像顯示了膀胱陰道瘺（箭頭）和一個(gè)大的等信號(hào)的宮頸占位，表明復(fù)發(fā)。胃腸道并發(fā)癥骨盆照射約有％％的胃腸道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，常發(fā)生在劑量大于的外照射患者中。慢性胃腸道輻射損傷通常與劑量相關(guān)，在暴露數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生。小腸腸炎通常累積小腸的固定部分，回腸末端。損傷表現(xiàn)為小腸壁增厚和腸管及周圍脂肪迂曲。慢性纖維化可導(dǎo)致腸袢分離，并與其他腸袢粘連，致使管腔狹窄引起小腸梗阻（圖）。結(jié)腸主要是乙狀結(jié)腸和直腸，粘膜損傷導(dǎo)致結(jié)腸炎和直腸炎。通常情況下，上可看到直腸腸壁增厚，管腔狹窄，和直腸前間隙增寬。圖、宮頸癌放化療后，輻射引起的腸狹窄，出現(xiàn)嘔吐和腹痛。（）軸位顯示了一個(gè)狹窄小腸（箭頭）?；颊呓邮芷矢谷〕霆M窄段腸管。（）軸位圖像顯示盆腔內(nèi)腸壁增厚及強(qiáng)化、并可見(jiàn)小腸袢及狹窄管腔（箭頭）。泌尿系并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是劑量依賴性的，超過(guò)放射劑量（膀胱高度放射敏感）。％的患者可發(fā)生急性放射性膀胱炎，急性期于上常見(jiàn)到膀胱壁水腫。出血性膀胱炎可能是一種放療引起的晚期并發(fā)癥，可導(dǎo)致血尿和血塊形成。超聲評(píng)估通常是有助于診斷的，可顯示血凝塊（膀胱中移動(dòng)的無(wú)血管回聲）。大部分放療引起的改變是可緩解的。少數(shù)會(huì)發(fā)展成膀胱壁纖維化，導(dǎo)致膀胱容量減小。纖維化表現(xiàn)為膀胱壁內(nèi)的線樣低信號(hào)。遠(yuǎn)端輸尿管狹窄（圖）常發(fā)生治療后的數(shù)月或數(shù)年。最常見(jiàn)的狹窄位置是輸尿管遠(yuǎn)端，接近膀胱輸尿管交界處。這通常會(huì)導(dǎo)致輸尿管腎盂擴(kuò)張積水。在排泄期可見(jiàn)平滑、纖細(xì)的狹窄輸尿管。圖、，Ⅲ宮頸癌，放化療后個(gè)月，放療誘導(dǎo)的輸尿管狹窄。矢狀位（），（）顯示右輸尿管遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，膀胱輸尿管交界處，（箭頭），導(dǎo)致右側(cè)上尿路路擴(kuò)張積水。肌肉骨骼并發(fā)癥放療后骨盆并發(fā)癥包括不全骨折，股骨頭壞死，和骨髓炎。骨盆不全骨折最常見(jiàn)的是骶骨和恥骨聯(lián)合或恥骨支（圖）。檢測(cè)骶骨不全骨折的早期變化具有高靈敏度。彌漫性反應(yīng)骨髓水腫，高信號(hào)（圖），線性低信號(hào)（骨折線）（圖）。骨顯像是檢測(cè)骶骨不全骨折最靈敏的方法，包括典型的形。敏感性不及顯像或，但可以幫助在模棱兩可的情況下發(fā)現(xiàn)照射區(qū)域的骨折線（圖）。在，不全骨折表現(xiàn)為低水平的代謝活性，可以幫助和骨轉(zhuǎn)移相鑒別（主要鑒別診斷）。圖：，期宮頸癌，放化療后骨盆不全骨折，治療個(gè)月后。冠狀圖像骶骨兩側(cè)對(duì)稱性高信號(hào)（箭頭）與不全骨折典型的骨髓水腫相一致。圖：，Ⅱ期宮頸癌放化療后骨盆不全骨折。治療個(gè)月后（）冠狀顯示了右恥骨支顯示一個(gè)線性信號(hào)異