第七章抗膽堿酯酶藥和演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四優(yōu)選第七章抗膽堿酯酶藥和現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

【作用機(jī)理】

抗膽堿酯酶藥+AChE→復(fù)合物

復(fù)合物裂解和水解較慢（或不能裂解與分解）→AChE活性受抑制→ACh增多或堆積→產(chǎn)生擬膽堿作用。藥物分類易逆性抗AChE藥難逆性抗AChE藥現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四案例7-1：重癥肌無(wú)力

患者、女、46歲。因復(fù)視、眼瞼下垂、進(jìn)行性加重2年，易疲乏，肢體無(wú)力，晨輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕已有3個(gè)月而入院。

體格檢查：反復(fù)閉目致閉目無(wú)力，凝視一個(gè)方向稍疲勞時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，反復(fù)咀嚼感到明顯無(wú)力，令患者緊握檢查者雙手時(shí)感到漸漸無(wú)力，下蹲5次后起立困難。無(wú)肌萎縮，淺感覺(jué)正常。心肺正常。

輔助檢查:

肌疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性和依酚氯銨試驗(yàn)陽(yáng)性

治療：甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注每天500mg，減量后口服強(qiáng)的松片，同時(shí)服用溴吡啶斯的明片60mg/次，4次/日，分別于三餐前和晚間9時(shí)服用，各癥狀基本改善出院。

問(wèn)題：

1.重癥肌無(wú)力的診斷和治療分別應(yīng)用依酚氯銨和溴吡斯的明的依據(jù)是什么？

2.抗膽堿酯酶藥用藥時(shí)有哪些注意事項(xiàng)及禁忌癥？現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四一、易逆性的抗膽堿酯酶藥

常用藥物:

新斯的明、吡斯的明毒扁豆堿（依色林）依酚氯銨安貝氯銨地美溴銨加蘭他敏

他克林多奈哌齊

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四（一）易逆性的抗膽堿酯酶藥的一般特性【藥理作用】1、骨骼肌興奮：抑制AChE、直接激動(dòng)NM受體和促ACh釋放2、平滑肌興奮：抑制AChE→ACh↑3、眼睛：縮瞳、眼內(nèi)壓↓、調(diào)節(jié)痙攣4、心血管：心率減慢、CO↓、大劑量BP↓（外周和中樞的綜合作用）5、中樞抗膽堿酯酶作用：他克林多奈哌齊現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【臨床應(yīng)用】1、重癥肌無(wú)力（新斯的明、吡斯的明、安貝氯銨治療，依酚氯銨診斷）2、腸氣脹和尿潴留（新斯的明）3、青光眼（毒扁豆堿、地美溴銨）4、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速5、非去極化性肌松藥過(guò)量中毒解救

（新斯的明、依酚氯銨）6、阿爾茨海默病現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【體內(nèi)過(guò)程】

季銨，脂溶性低，口服吸收少而不規(guī)則。在血漿、肝臟代謝，不易透過(guò)角膜及血腦屏障。新斯的明現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【作用機(jī)制】新斯的明+AChE→復(fù)合物

AChE＋二甲胺基甲酸裂解、水解較慢AChE活性降低、ACh增多現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四易逆性抗膽堿酯酶藥的作用現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【藥理作用特點(diǎn)】1、對(duì)骨骼肌的興奮作用最強(qiáng)①抑制AChE②直接激動(dòng)NM受體③促ACh釋放2、對(duì)胃腸道、膀胱平滑肌的興奮作用較強(qiáng)3、其他作用弱：心血管、腺體、眼睛和支氣管平滑肌等?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【不良反應(yīng)】1、副作用2、過(guò)量：似有機(jī)磷酸酯中毒

【禁忌癥】

機(jī)械性腸梗阻尿路梗阻支氣管哮喘現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四

吡斯的明1、作用弱、慢、長(zhǎng)2、重癥肌無(wú)力、腸氣脹和尿潴留安貝氯銨作用久，治療重癥肌無(wú)力依酚氯銨1、作用快、短。（不宜作為治療藥）2、用于重癥肌無(wú)力診斷和鑒別用量現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四

毒扁豆堿(依色林)和地美溴銨（易透過(guò)角膜）縮瞳和降低眼內(nèi)壓主要治療青光眼他克林（1993美國(guó)FDA批準(zhǔn)）（肝毒性）多奈哌齊，安理申（Donepezil）利凡斯的明（Rivastigmine又名exelon，艾斯能）石杉?jí)A甲美曲磷脂抑制中樞AChE主要用于阿爾茨海默病（皮層下區(qū)域，如下橄欖核膽堿能神經(jīng)元完整性缺陷）改善認(rèn)知能力、定向能力和記憶能力加蘭他敏：主要用于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四二、難逆性的抗膽堿酯酶藥敵敵畏、敵百蟲(chóng)、樂(lè)果內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷沙林、梭曼、塔崩有機(jī)磷酸酯類

毒物現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四案例7-2：

患者，男，26歲?？诜皵硵澄贰奔s150ml，20分鐘被發(fā)現(xiàn)急送入院。體檢：患者大汗淋漓，流涎；反復(fù)嘔吐，嘔吐物有特殊蒜臭氣味，小便失禁，瞳孔直徑1~2mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸困難，聽(tīng)診肺部濕羅音；心率快，血壓基本正常；四肢及面部肌纖維顫動(dòng)，語(yǔ)言不清，精神恍惚，煩躁不安，無(wú)抽搐。輔助檢查：血常規(guī)正常。膽堿酯酶活性30%

診斷：急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒（重度中毒）治療：立即用2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，同時(shí)立即靜脈注射阿托品10mg，以后每半小時(shí)給阿托品2mg靜脈注射。共應(yīng)用16mg后達(dá)阿托品化，改為1mg皮下注射，每四小時(shí)一次。碘解磷定1g

稀釋后靜脈注射。2小時(shí)后重復(fù)給藥0.5g以后根據(jù)膽堿酯酶檢查結(jié)果調(diào)整劑量問(wèn)題：

1.有機(jī)磷中毒的機(jī)制、中毒表現(xiàn)和解救原則是什么？

2.阿托品和解磷定應(yīng)用的依據(jù)是什么？使用原則?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【中毒機(jī)制】有機(jī)磷+AChE→磷酰化AChE(難以水解)→ACh堆積老化單烷氧基磷?；疉ChE中毒癥狀急性中毒慢性中毒現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四急性中毒表現(xiàn)1、M樣癥狀①腺體分泌增加：流涎、大汗淋漓、肺濕羅音、流淚等②平滑肌興奮：呼吸困難、肺水腫；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；大小便失禁。③眼睛：瞳孔針尖樣大小、眼痛、視力模糊④心血管：心率減慢、Bp↓。中毒途徑：胃腸道、呼吸道、皮膚、粘膜現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四2、N樣癥狀：1）神經(jīng)節(jié)興奮（NN）：平滑肌、眼睛、腺體似M樣癥狀心血管：心率↑、Bp↑2）骨骼肌(NM)：肌束顫動(dòng)、肌無(wú)力、麻痹。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮（躁動(dòng)不安、幻覺(jué)、譫妄、驚厥）后抑制（頭暈、乏力、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、反射消失、昏迷等）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四

急性中毒分為：輕度中毒:M樣癥狀為主中度中毒:M樣+N樣癥狀重度中毒:M樣+N樣+CNS癥狀死亡的主要原因?yàn)楹粑ソ呒袄^發(fā)性心血管功能障礙中毒死亡可發(fā)生在5min~24h現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四急性中毒后的特殊情況1、遲發(fā)性神經(jīng)損害：部分嚴(yán)重中毒的患者，在中毒癥狀消失后數(shù)周或月余表現(xiàn)的神經(jīng)損害癥狀：進(jìn)行性肢端麻痹（神經(jīng)軸突脫髓鞘變性，機(jī)制不明）2、中間型綜合癥：在急性中毒癥狀緩解后發(fā)生（通常在中毒后24~96h）突然死亡，死亡前現(xiàn)有頸、上肢肌肉麻痹；或眼瞼下垂、面癱等?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四慢性中毒表現(xiàn)血中AChE活性持續(xù)明顯下降臨床體征：

神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、失眠、乏力視力模糊、記憶力減退、多汗等）

偶見(jiàn)肌束顫動(dòng)及瞳孔縮小。處理：加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免接觸現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四【急性中毒的診斷及防治】1、診斷：毒物接觸史、臨床癥狀和AChE活性2、預(yù)防：加強(qiáng)管理，采取有效的勞動(dòng)保護(hù)措施，進(jìn)行安全知識(shí)教育。3、治療原則避免繼續(xù)吸收移出現(xiàn)場(chǎng)清洗皮膚（溫水、皂水）洗胃(2%NaHCO3/0.9%NS)注意：敵百蟲(chóng)中毒不能用堿性溶液洗胃特效解毒藥物：阿托品＋AChE復(fù)活藥對(duì)癥治療：維持呼吸，抗驚厥和抗休克現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有26頁(yè)\編輯于星期四①解除M樣癥狀（松弛平滑肌、抑制腺體分泌、擴(kuò)大瞳孔、加快心率和調(diào)節(jié)血壓）。②較大劑量對(duì)抗部分中樞癥狀和神經(jīng)節(jié)阻滯（對(duì)N2-R激動(dòng)引起肌束顫動(dòng)和肌無(wú)力癥狀無(wú)效）用藥原則：盡早、反復(fù)、足量（阿托品化）