高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原則提綱現(xiàn)在是1頁\一共有47頁\編輯于星期三尿酸的作用神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺激劑相似，可增加敏捷和智慧抗氧化劑：象VitC樣作為抗氧化劑，減少氧化應(yīng)激的傷害升血壓：人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血現(xiàn)在是2頁\一共有47頁\編輯于星期三高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量超過416μmol/L(7.0mg/dl)；不分性別、年齡這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。HNHHH2、6、8三氧嘌呤現(xiàn)在是3頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風的定義痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病

，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。痛風特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損.痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇現(xiàn)在是4頁\一共有47頁\編輯于星期三5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生現(xiàn)在是5頁\一共有47頁\編輯于星期三尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg現(xiàn)在是6頁\一共有47頁\編輯于星期三腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%腎小球濾過重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄現(xiàn)在是7頁\一共有47頁\編輯于星期三血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％現(xiàn)在是8頁\一共有47頁\編輯于星期三

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)現(xiàn)在是9頁\一共有47頁\編輯于星期三血尿酸水平與痛風發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%現(xiàn)在是10頁\一共有47頁\編輯于星期三高尿酸血癥≠痛風

5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風

高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病現(xiàn)在是11頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風病程分期◆急性發(fā)作期◆間歇發(fā)作期◆慢性痛風石病變期現(xiàn)在是12頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風性關(guān)節(jié)炎

急性關(guān)節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織現(xiàn)在是13頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作?，F(xiàn)在是14頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風急性發(fā)作誘因飲酒過度疲勞創(chuàng)傷受涼藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療現(xiàn)在是15頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘現(xiàn)在是16頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點

急、快、重、單一、非對稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常現(xiàn)在是17頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風性關(guān)節(jié)炎臨床特點反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形現(xiàn)在是18頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風間歇發(fā)作期痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短現(xiàn)在是19頁\一共有47頁\編輯于星期三慢性痛風石病變期痛風石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志現(xiàn)在是20頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是21頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風性腎病痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性尿酸性腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細胞。尿酸性腎結(jié)石：20％以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀?，F(xiàn)在是22頁\一共有47頁\編輯于星期三實驗室檢查血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結(jié)晶X線－骨質(zhì)破壞現(xiàn)在是23頁\一共有47頁\編輯于星期三血尿酸成年男性血尿酸值約為（1mg/dl=59.45μmol/L），女性約為急性發(fā)作時也可正?，F(xiàn)在是24頁\一共有47頁\編輯于星期三尿尿酸

低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型（約占10%）；＜600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%），但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況。在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以800mg進行區(qū)分現(xiàn)在是25頁\一共有47頁\編輯于星期三關(guān)節(jié)液

量－增多，乳白色不透明細胞數(shù)－常>50000/ul,中性粒細胞>75％細菌培養(yǎng)陰性結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光現(xiàn)在是26頁\一共有47頁\編輯于星期三急性期現(xiàn)在是27頁\一共有47頁\編輯于星期三X線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損現(xiàn)在是28頁\一共有47頁\編輯于星期三影像學B超

關(guān)節(jié)B超腎臟B超CT雙能量CT現(xiàn)在是29頁\一共有47頁\編輯于星期三雙能量CT

現(xiàn)在是30頁\一共有47頁\編輯于星期三痛風診斷痛風診斷應(yīng)包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關(guān)疾病等內(nèi)容。原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素痛風各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷最為重要現(xiàn)在是31頁\一共有47頁\編輯于星期三急性痛風關(guān)節(jié)炎分類標準

--1977年ACR

關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶，或具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作＞1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作可見關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風石高尿酸血癥不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性現(xiàn)在是32頁\一共有47頁\編輯于星期三治療目的1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風石的沉積，保護腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風4.治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病?，F(xiàn)在是33頁\一共有47頁\編輯于星期三一般治療

低嘌呤飲食

多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療現(xiàn)在是34頁\一共有47頁\編輯于星期三飲食避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應(yīng)多進食嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。

現(xiàn)在是35頁\一共有47頁\編輯于星期三急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)現(xiàn)在是36頁\一共有47頁\編輯于星期三急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。低劑量（如0.5mg～1mgBid）使用對部分患者有效盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAID?，F(xiàn)在是37頁\一共有47頁\編輯于星期三急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風癥狀開始使用足量，癥狀緩解后減量現(xiàn)在是38頁\一共有47頁\編輯于星期三急性痛風性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素

治療急性痛風有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關(guān)節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs?，F(xiàn)在是39頁\一共有47頁\編輯于星期三及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)急性痛風性關(guān)節(jié)炎治療的注意事項現(xiàn)在是40頁\一共有47頁\編輯于星期三間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整在開始降尿酸治療的同時，可預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs最小有效劑量，1個月--6個月現(xiàn)在是41頁\一共有47頁\編輯于星期三急性痛風復(fù)發(fā)多關(guān)節(jié)受累慢性痛風石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學改變尿酸性腎石病痛風石形成尿酸性腎石病，腎功能受損降尿酸藥物應(yīng)用指征治療目標是使血尿酸<6mg/dl現(xiàn)在是42頁\一共有47頁\編輯于星期三急性發(fā)作平熄至少2周小劑量開始，逐漸加量長期甚至終身使用在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1個月監(jiān)測不良反應(yīng)目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl降尿酸藥物使用注意事項現(xiàn)在是43頁\一共有47頁\編輯于星期三降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非布索坦促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物現(xiàn)在是44頁\一共有47頁\編輯于星期三降尿酸藥物種類適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌醇兩類降尿酸藥物合用腎功正?；蜉p度受損尿尿酸排泄減少者無腎石尿尿酸排泄增加者腎功受損、泌尿系結(jié)石史排