抗精神藥物1概述1.定義：精神失常是由多種原因引起的精神活動障礙的一類疾 病。治療這類疾病的藥物統(tǒng)稱為抗精神失常藥。2.作用部位：此類藥物主要作用于邊緣系統(tǒng)、間腦和腦干， 能選擇性地對抗各類精神癥狀3.分類：抗精神病藥，抗抑郁藥，抗躁狂藥和抗焦慮藥（國際 通用）4.藥物不良反應：抗精神藥物可引起廣泛的不良反應2（1）原因a.與藥物性質有關b.劑量問題c.與藥物的劑型、質量、及所含雜質和被污染有關d.機體的種族和個體差異 e.給藥方法f.長期用藥g.藥物之間相互作用h.減藥和停藥3一、抗抑郁藥抑郁癥是一種大腦生化改變所致的疾病，臨床表現(xiàn)為情緒低落、悲觀、睡眠障礙等，嚴重者常有自傷沖動或自殺觀念。發(fā)病原因：中樞去甲腎上腺素（NA）和/或5-羥色胺（5- HT）、多巴胺（DA）這些特定的神經(jīng)遞質的含量 過低及其受體功能低下治療抑郁癥的藥物：

三環(huán)抑郁藥（TCA）

單胺氧化酶抑制劑（MAOI）

5-HT重攝取抑制劑（SSRI）氟西汀5（一）環(huán)抗抑郁藥

（cyclicantidepressants，CAs）三環(huán)抑郁藥（TCA）是常見的抗抑郁藥，主要有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林作用機制：抑制突觸間隙中5-HT和NA的再攝取，以增加突觸間隙中單胺遞質的濃度適合于各種抑郁癥優(yōu)點：療效較高達60％～80％，價格低廉缺點：具有明顯的臨床不良反應，特別是阻斷毒蕈堿樣膽 堿能受體而引起的抗膽堿能作用61.毒性作用（1）毒代動力學環(huán)抑郁藥易經(jīng)消化道吸收，主要由肝臟代謝，無膽道分泌，多數(shù)經(jīng)各種P450細胞色素代謝，去甲丙咪嗪和丙咪嗪的羥化則通過CYP2D6同工酶多數(shù)環(huán)抗抑郁藥有活性代謝物（2）毒性主要包括：對心臟鈉鉀通道的阻滯

α-腎上腺素、膽堿類和組胺受體的阻斷抑制神經(jīng)元對兒茶酚胺的再攝取72.臨床表現(xiàn)一般癥狀：環(huán)抑郁藥過量后因吸收劑量高，患者常迅速惡化

阿莫沙平最易產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒性特別是引起抽搐馬普替林主要引起抽搐，同時有一定心血管毒性中樞神經(jīng)效應：普通劑量的抗環(huán)抑郁藥劑量可產(chǎn)生焦慮性譫妄。 更多見特征是意識水平下降心血管效應：最常見是竇性心動過速和QRS延長，特別是低血 壓和竇性心動過速，一級房室阻滯其他效應：患者因焦慮或抽搐產(chǎn)生過度肌肉活動產(chǎn)生高熱，體 溫過高時有致死93.實驗室檢查常規(guī)檢查：血清電解質，血尿素氮、葡萄糖、血細胞計數(shù)監(jiān)測動脈血氣尿毒理學篩查12導心電圖其他104.鑒別診斷QRS延長是最有效的診斷標志

QRS延長的鑒別診斷

類型藥物治療劑量的QRS延長IC級抗心律失常藥物過量用藥的QRS延長環(huán)抗抑郁藥（阿莫沙平除外）IA級抗心律失常藥物、抗精神病藥抗瘧疾藥非藥物原因高鉀血癥、高鈣血癥、貧血、心肌病11類別治療QRS延長≧0.14s，或0.11～0.14s伴有低血壓，靜脈給碳酸氫 鈉50mmol，直到PH達7.5室性心動過速靜脈給予高滲碳酸氫鈉50mmol，直到PH達7.5；利多卡 因1mg/kg（最大75mg）低血壓容量調整：0.9％NaCl500ml；QRS延長：反復靜脈給 予高滲碳酸氫鈉50mmol，直到動脈血PH達7.5；給予升 壓藥，腎上腺素禁忌藥物IA、IC級抗心律失常藥物，毒扁豆堿，除草定136.預后除缺氧性腦損傷后遺癥外，急性環(huán)抗抑郁藥中毒效應均可逆14（二）5-HT再攝取抑制劑

(serotoninreuptakeinhibitors,SRIs)分兩類：

5-HT選擇性再攝取抑制劑（SSRIs）：抑制5-HT再攝取5-HT再攝取抑制劑（SRIs）：抑制5-HT再攝取外，還作用于突觸水平的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺此類藥物治療指數(shù)高，毒性小，最常見的中毒表現(xiàn)是嗜睡；劑量相當大時會發(fā)生抽搐、心電圖紊亂、精神抑制152.臨床表現(xiàn)5-HT綜合征：各種特異性的運動神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或自主神經(jīng)體征表現(xiàn)為輕度錯亂、心動過速、震顫、痙攣、昏迷及威脅生命的高熱、神經(jīng)肌肉硬化等173、實驗室檢查無特殊實驗室指標可協(xié)助對SSRI/SRI過量或5-HT綜合征的診斷檢測對乙酰氨基酸和電解質有助于排除產(chǎn)生酸中毒的毒素心電圖排除心臟毒性藥物檢測實驗室評價橫紋肌溶解的指標184.鑒別診斷5-HT綜合征的鑒別診斷：常見的為過量與中毒與擬交感藥物、MAIO、鋰、水楊酸鹽、抗膽堿能藥物鑒別停藥反應與乙醇、巴比妥酸鹽、鎮(zhèn)靜-催眠藥鑒別感染與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、系統(tǒng)反應綜合征鑒別抗精神藥惡性癥狀（NMS

）196.預后急性中毒治療后無長期后遺癥半衰期長的藥物，特別是氟西汀，在這一階段同時給予其他5-HT激動劑時由產(chǎn)生5-HT綜合征的危險性21（三）單胺氧化酶抑制劑

（MAOIs）1.毒性作用（1）毒代動力學單胺氧化酶是結合于線粒體膜上的一種胞內酶，除紅細胞外，普遍存在各種細胞中MAOIs均易于由胃腸道吸收，經(jīng)一相代謝與蛋白高度結合MAOIs既降低神經(jīng)遞質代謝又可刺激其釋放故有自動加強現(xiàn)象MAOIs與5-HT和度冷丁共用時可能發(fā)生致命性交互作用MAOIs對肝微粒體酶的各種作用使其毒性-治療指數(shù)較為狹窄22（2）毒性急性毒性MAOI中毒模型可分為四相Ⅰ相：潛伏期，典型的是接受MAOI治療到中毒之間6-12h無MAOI治療史可延長到24-32hⅡ相：興奮，神經(jīng)遞質活動超常時刺激中樞和外周交感神經(jīng)，患者無任何特殊癥狀或中毒癥狀Ⅲ相：抑制，嚴重過量時MAOI，產(chǎn)生強烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)失穩(wěn)，并加速中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的衰竭Ⅳ相：并發(fā)癥，延遲表現(xiàn)的自主神經(jīng)和神經(jīng)肌肉失穩(wěn)有肌球蛋白性衰竭等233、實驗室檢查一般檢查：主要是區(qū)分中毒并發(fā)癥或排除伴隨疾病如腦膜炎的可能性特殊毒素檢查254、鑒別診斷MAOI中毒的鑒別診斷很廣泛區(qū)別產(chǎn)生高腎上腺素從而導致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度刺激的任何癥狀區(qū)別治療和中毒所致的精神失常區(qū)別與MAOI有共同臨床表現(xiàn)的疾病26二、抗躁狂藥：鋰概述鋰廣泛用于治療躁狂抑郁癥，對急性躁狂癥（與抗精神藥物結合）和預防雙向疾患特別有效，另外還可作為抗抑郁藥的輔助藥物等輕到中度鋰中毒的癥狀有震顫、反射亢進、嗜睡和痙攣；重度中毒癥狀為精神紊亂、共濟失調、嗜睡、昏迷和抽搐鋰的毒性/治療比較狹窄，是少見的快速中毒的處方藥之一29（一）毒性作用1.毒代動力學（1）機制復雜，藥效不明可抑制腺苷酸環(huán)化酶的激動劑人腦中去甲腎上腺素刺激的腺苷酸環(huán)化酶的抑制在治療中其主要作用抑制與離子通道開啟有關的G蛋白減弱腦內肌醇加強5-HT效應和增加對5-HT拮抗劑的神經(jīng)內源性反應（2）鋰經(jīng)多種途徑對機體產(chǎn)生毒性302.毒性急性毒性：以急性胃腸道反應（惡心、嘔吐和腹瀉）最為常見慢性毒性：產(chǎn)生機制為處方鋰用量或意外用量增加，與藥物交互作用或降低鋰的清除31（二）臨床表現(xiàn)嚴重鋰中毒因慢性中毒所致，表現(xiàn)多樣化早期表現(xiàn)：肌力減弱、嗜睡、震顫、高度反射和不協(xié)調性嚴重中毒的指征：明顯的神經(jīng)癥狀一過性不良反應：這些效應具有自限性持續(xù)不良反應32（三）實驗室檢查鋰的濃度監(jiān)測：臨床最常用離子選擇性電極法（ISE）鋰指數(shù)（Liexponent）：紅細胞內鋰與血清之比值懷疑中毒者，應測電解質，血尿素氮和肌酐水平及心電圖慢性鋰治療患者，要監(jiān)測全血細胞計數(shù)、電解質、腎功能和甲狀腺功能33（四）鑒別診斷需與精神異常、震顫、抽搐、環(huán)抗抑郁藥中毒、甲狀腺中毒、金屬、和類金屬中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥停藥區(qū)別胃腸反應與低血糖鑒別多尿、口渴和腎源性糖尿病與糖尿病鑒別肌僵硬，共濟失調與其他神經(jīng)疾患鑒別34（五）治療洗胃：用于急性吸收，吸收后1～2h內用大孔導管可能有效用聚乙烯乙二醇溶液對全腸灌洗安全有效聚苯乙烯硫酸鈉（SPS）交換樹脂可用于置換鋰靜脈給鹽：用于糾正脫水和每小時1～2ml/kg的尿量血液透析：血透的清除率超過腎排泄腹膜透析：僅用于不能血透時

35（六）預后可能導致永久性后遺癥，包括發(fā)音困難、肌肉僵直、高度反射、和張力亢進及短期記憶喪失、持續(xù)性舞蹈癥、眼球震顫和共濟失調36三、精神抑制藥

（neuroleptics）精神抑制藥是一類結構各異的治療精神失常的藥物也稱鎮(zhèn)定劑或抗精神藥。分類：按結構分：吩噻嗪類（Phenothiazines）硫雜蒽類(Thioxanthenes)作用機制分：D2受體拮抗劑（低、中等、高強度）D2和5-HT拮抗劑37(一)毒性作用1.毒代動力學經(jīng)口吸收，蛋白結合度高（＜95％），分布容積大（10～30L/kg），蓄積于脂肪組織可通過胎盤屏障D2拮抗劑不僅作用于中腦緣通道，又可作用于黑質和紋狀體2.毒性急性毒性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應是抗精神藥急性中毒的突出表現(xiàn)，可表現(xiàn)為語言含糊、輕微鎮(zhèn)靜、錯亂、嗜睡、或深度反射等；生命體征異常如體溫失控；嚴重可并發(fā)心律失常38（二）臨床表現(xiàn)錐體外癥狀：急性肌力障礙或靜坐不能，也可表現(xiàn)為慢性帕金森病遲緩運動障礙：持續(xù)的唇擊聲、節(jié)奏性舌和咀嚼運動，被稱為頰舌咀嚼癥39（三）實驗室檢查葡萄糖測定脈搏血氧定量心電圖其他：腹部X射線片；嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的患者應篩查伴有尿細胞、 尿蛋白和血清肌酸激酶升高；白細胞計數(shù)

40（四）鑒別診斷

其他藥物中毒如抗膽堿藥、可樂定等與代謝性和中樞性疾病鑒別，包括低/高血糖、