營養(yǎng)底物需求及制劑選擇

趙春臨（一）能量需要量（糖、脂肪需要量）（二）蛋白質(zhì)需要量（三）其他底物需要量一、營養(yǎng)底物的需求意義：重癥病人急性應(yīng)激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比例不當(dāng)可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，導(dǎo)致不良結(jié)局。一、營養(yǎng)底物的需求CerraFB,BenitezMR,BlackburnGL,etal.AppliednutritioninICUpatients:aconsensusStatementoftheAmericanCollegeofChestPhysicians.Chest1997;111:769-778

正常情況下機體能量來源于糖、脂肪、氨基酸。

營養(yǎng)支持時人體能量的供給應(yīng)以非蛋白熱量來計算，氨基酸、蛋白質(zhì)不作為能源物質(zhì)。（一）能量需要量KrishnanJA.Chest,2003,124:297;允許性低熱卡原則(起始與目標(biāo))

重癥病人的熱量供給原則：（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767（一）能量需要量如何準(zhǔn)確確定能量的需要量？目前常用的計算方法有哪些？Arwater-Benedict所設(shè)計的呼吸熱量計的結(jié)構(gòu)模式圖

（一）能量需要量（一）能量需要量間接測定法(ASPENrecommend)：根據(jù)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三種營養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商（產(chǎn)生CO2ml數(shù)/消耗O2ml數(shù)）的不同，通過計算每日尿素氮排出量、耗氧量和產(chǎn)CO2量間接計算日能量消耗量。ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr,2002,26(1Suppl):1預(yù)計公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：體重，Kg；H：身高，cm；A：年齡，年）此公式較我國正常成人實際測量值高出了10%左右。應(yīng)用時須加以矯正。此公式是健康機體基礎(chǔ)能量消耗的估算公式，目前臨床上估算創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)病人的能量消耗的估算常采用應(yīng)激系數(shù)×Harris-Benedict公式。（一）能量需要量IntensiveCareMed2002;28:1512-1520體重估算法BMI<18.5低體重，或營養(yǎng)不良風(fēng)險BMI18.5-23.9理想體重BMI24–27.9超重BMI>=28BMI＝體重/身高X身高體重：公斤（Kg）身高：米（M）（一）能量需要量CritCareClin1998;14:423-440Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day體重估算法過程循序漸進：（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767最終目標(biāo)供給量：25-35kcal/kg/day（一）能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767底物的選擇以什么底物來提供能量？（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量營養(yǎng)底物的計算雙能源系統(tǒng)的概念：葡萄糖+脂肪乳：葡萄糖利用率下降，機體主要依賴脂肪分解供能；更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；減少肝臟脂肪浸潤；JPEN2003;27:433-438.SolassolAnnSurg179:519-522營養(yǎng)底物的計算ASPEN(2009)碳水化合物（葡萄糖）（4kcal/g)每天需要量>100g（125g/d）。葡萄糖輸注速度<5mg/kg/min(70kg成人使用標(biāo)TPN<100ml/h)脂肪(9kcal/g)重癥病人每天需要量1-1.5g/kg/day

營養(yǎng)底物的計算（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量營養(yǎng)底物的計算重癥病人，蛋白質(zhì)的供給量和能量的供給相比，提供充足的蛋白質(zhì)更重要。（三）蛋白質(zhì)需要量CritCareMed.2009;37:1757-1761基本營養(yǎng)底物每克提供能量腸內(nèi)營養(yǎng)種類腸外營養(yǎng)種類呼吸熵需求量g/kg/d糖4Kal多糖雙糖少用單糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯（LCT、MCT）三酰甘油酯（LCT、MCT）0.70.8-1.5最大量1.8蛋白質(zhì)整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2.5臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟步驟一：根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)計算每日所需非蛋白熱卡。步驟二：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。步驟三：根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量一、營養(yǎng)底物的計算電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予量水

20-40ml/kg/d20‐40ml/kg/d鈉500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg鉀2g-4g(51-102mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4-10umol/kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg微量元素腸內(nèi)給予量腸外給予量鉻30ug10~15ug銅0.9mg0.3~0.5mg氟4mg無確切標(biāo)準(zhǔn)碘150ug無確切標(biāo)準(zhǔn)鐵18mg不需常規(guī)添加錳2.3mg60~100ug鉬45ug不需常規(guī)添加硒55ug20~60ug鋅11mg2.5~5mg每日微生素需要量每日微生素需要量維生素腸內(nèi)給予量腸外給予量維生素B11.2mg3mg維生素B21.3mg3.6mg煙酸16mg40mg葉酸400ug400ug泛酸5mg15mg維生素B61.7mg4mg維生素B122.4ug5ug生物素30ug60ug膽鹼550mg無標(biāo)準(zhǔn)維生素C90mg100mg維生素A900ug1000ug維生素D15ug5ug維生素E15ug10mg維生素K120ug1mg重癥病人進行營養(yǎng)支持的目標(biāo)：

通過合理營養(yǎng)供給影響重癥病人預(yù)后，以及如何發(fā)揮營養(yǎng)素的藥理作用，如降低應(yīng)激代謝反應(yīng)、防止細胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。

重癥病人“營養(yǎng)支持”的概念正在向“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變。

IntensiveCareMed2008;34:1980-1990JPEN.2010需要添加的免疫營養(yǎng)成分在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、ω-3脂肪酸和抗氧化劑等配方能調(diào)節(jié)免疫功能，可選擇性應(yīng)用大手術(shù)、創(chuàng)傷、頭頸部癌癥以及機械通氣的重癥患者，慎用于嚴(yán)重膿毒癥的患者。（SICU患者A級，MICU患者B級）。對于不適合免疫調(diào)節(jié)配方的ICU患者采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)方案。(B級)ASPEN推薦意見2009ARDS和ALI患者，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加具有抗氧化作用的脂質(zhì)（ω-3脂肪酸）和抗氧化劑（A級）通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量需求50-60%以上的熱卡才能從免疫調(diào)節(jié)配方中獲得治療效果。（C級）對于腹瀉患者，可用含可溶性纖維或小分子肽的配方（E級）ASPEN推薦意見2009接受特殊營養(yǎng)治療的患者必須同時補充具有抗氧化作用的維生素和微量元素（特別是硒）（B級）對燒傷、創(chuàng)傷和ICU重癥患者，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺（B級）。ASPEN推薦意見2009谷氨酰胺：0.1-0.3g/kg/dω-3脂肪酸:0.1-0.2g/kg/d精氨酸：0.2～0.3g/kg/d

硒：0.07μg/day（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方（二）腸外營養(yǎng)配方二營養(yǎng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類氮源：–

整蛋白型（IntactProtein）配方–

短肽型（ShortPeptide）配方–

氨基酸型（AminoProtein）配方按對象：–

標(biāo)準(zhǔn)型（standard）配方-疾病適用型(diseasespecific)配方。腸內(nèi)營養(yǎng)配方整蛋白制劑：氮源為完整的蛋白質(zhì)，低渣。蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。對腸道的代償有較強的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。適用于消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪恕Ｄc內(nèi)營養(yǎng)配方短肽類制劑：氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人，如短腸綜合征。腸內(nèi)營養(yǎng)配方氨基酸單體制劑：氮源為左旋氨基酸，主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉，刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人。腸內(nèi)營養(yǎng)配方含膳食纖維制劑：膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，并提供大約5％的熱卡。膳食纖維能夠增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的粘稠度，管飼時應(yīng)采用大口徑導(dǎo)管，以免堵管。腸內(nèi)營養(yǎng)配方常用營養(yǎng)配方資料能全力：糖脂比：58：42；熱氮比：132：1百普力：糖脂比：82：18；熱氮比：130：1康全力：糖脂比：63：37；熱氮比：122：1康全甘：糖脂比：62：38；熱氮比：100：1從以上熱氮比看，常用營養(yǎng)配方熱氮比均不適用于急性應(yīng)激期患者，故對急性應(yīng)激期患者可適當(dāng)從靜脈補充氨基酸。一般成人應(yīng)激期需增補氨基酸25－50克，1000kcal內(nèi)補25克，超過1000Kcal，增補37.5－50克。舉例患者非氮熱卡需要量約1200-1500kcal/d，糖需要量150-187.5g，脂肪需要量66.7-83.3g，蛋白需要量75-93.75g。腸內(nèi)營養(yǎng)配方：能全力1500ml，提供總熱卡1500kcal500ml能全力：糖61.5g,脂肪19.5g,蛋白20g

糖：1500÷500×61.5=184.5，供能184.5×4=738kcal脂肪：1500÷500×19.5=58.5，供能58.5×9=526.5kcal非氮熱卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：1500÷500×20=60g

10%氨基酸250ml，提供蛋白質(zhì)25g，總蛋白85g。腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)配方Engel,ClinNutr2003;22:187-192腸外營養(yǎng)規(guī)范化提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng)經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈輸注普通病人可選用即用型腸外營養(yǎng)袋特殊病人可行特殊個體化配液或多瓶輸液Engel,ClinNutr2003;22:187-192腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)原因和目的營養(yǎng)支持途徑選擇小結(jié)能量計算