神經(jīng)病學第二十一章睡眠障礙主要內容?概述?第一節(jié)失眠癥?第二節(jié)發(fā)作性睡病?第三節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征?第四節(jié)其它常見類型地睡眠障礙概述?睡眠與覺醒是人與高等動物普遍存在地生理節(jié)律現(xiàn)象。睡眠占到人生地三分之一時間。人類正常睡眠可分為非快速眼動（NREM）與快速眼動（REM）睡眠?NREM又分四期:1期入睡期;2期淺睡期3期中度睡眠期;4期深度睡眠期國際分類將中度睡眠與深度睡眠期歸為同一期睡眠概述睡眠中NREM與REM睡眠交替出現(xiàn),一般一夜經(jīng)歷4～6個NREM/REM周期,每周期90～120分鐘,NREM越來越短,REM越來越長概述睡眠障礙指睡眠地數(shù)量,質量,時間與節(jié)律紊亂,是很多軀體疾病,神經(jīng)精神疾病地表現(xiàn)之一,機制涉及第一節(jié)失眠癥（insomnia）概述?是最常見地睡眠障礙?入睡或睡眠持續(xù)困難,導致睡眠質量與時間下降?不能滿足正常生理與體能恢復地需要,影響正常地社會功能臨床表現(xiàn)?入睡困難,易早醒?日間困倦?情緒障礙與自主神經(jīng)紊亂分類?急性失眠（持續(xù)時間<1個月）ü突發(fā)應激ü中樞性興奮藥?慢性失眠（持續(xù)時間>6個月）慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。≒D,AD）輔助檢查?匹茲堡睡眠質量指數(shù)問卷（PSQI）:用于評定最近1個月地睡眠質量,由19個自評與5個它評條目組成,?多導睡眠圖（PSG）:可記錄睡眠時腦電圖,心律,呼吸,血氧濃度,肢體活動等情況,并給出睡眠潛伏期,覺醒次數(shù)等多種睡眠相關地客觀指標匹茲堡睡眠量表多導睡眠監(jiān)測照片來自于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院睡眠監(jiān)測室診斷1.失眠主訴入睡困難,易醒,多夢,早醒或醒后入睡困難2.社會功能受損白天頭昏乏力,疲勞思睡,注意渙散,工作能力下降3.上述癥狀每周出現(xiàn)3次以上,持續(xù)至少1個月4.多導睡眠圖睡眠潛伏期大于30分鐘,夜間覺醒時間超過30分鐘,睡眠總時間少于每夜6小時治療睡眠衛(wèi)生教育與心理輔導?睡眠衛(wèi)生知識教育是失眠治療地基礎?伴發(fā)或源于焦慮及抑郁地病人,相應地心理輔導與心理治療十分重要治療藥物治療?鎮(zhèn)靜催眠藥種類:ü短半衰期——入睡困難者ü長或中長半衰期——維持睡眠困難者?用藥原則:個體化與按需用藥:ü低劑量,間斷,短期給藥ü注意藥物依賴與停藥反彈第二節(jié)發(fā)作性睡?。╪arcolepsy）病因病因不清,有遺傳傾向?患者一級親屬患病率是正常人群地10～40倍?可能與6號染色體地HLA等位基因有關發(fā)病機制NA5-HT?腦干NA神經(jīng)元與5-HT神經(jīng)元調節(jié)REM地"開"與"關"?兩者平衡失調導致了REM地突然插入臨床表現(xiàn)?好發(fā)于10～30歲,男女患病率無明顯差異?發(fā)作性睡病四聯(lián)征:ü日間嗜睡:非睡眠環(huán)境與時間突發(fā)ü猝倒發(fā)作:肌張力突然喪失,意識清楚,記憶保存,呼吸正常ü睡眠癱瘓:一過性地全身性無力ü睡眠幻覺:睡眠-覺醒轉化時出現(xiàn)?可伴自動癥,遺忘癥,耳鳴,焦慮等臨床表現(xiàn)輔助檢查多導睡眠監(jiān)測:多次小睡潛伏期實驗（MSLT）發(fā)現(xiàn)睡眠潛伏期與REM潛伏期顯著縮短,甚至REM直接侵入睡眠對本病有診斷意義多導睡眠監(jiān)測診斷主要依據(jù)發(fā)作性睡病臨床四聯(lián)征診斷,臨床診斷可依據(jù)以下癥狀表現(xiàn)發(fā)作性睡病四連征1.白天2.猝倒發(fā)作3.嗜睡或突然地全身無力感覺發(fā)作4.睡眠癱瘓,睡眠幻覺,夜間自動行為或頻繁覺醒診斷主要依據(jù)發(fā)作性睡病臨床四聯(lián)征診斷,臨床診斷可依據(jù)以下癥狀表現(xiàn)其它診斷依據(jù)5.多導睡眠圖提示以下至少1項,睡眠潛伏期＜5分鐘;REM潛伏期＜15分鐘;MSLT平均潛伏期5分鐘,出現(xiàn)兩次以上地REM直接侵入睡眠6.遺傳學檢出HLA-DQB1*0602等易感基因7.可伴有其它睡眠障礙,如RBD8.臨床表現(xiàn)不能用其它地軀體或精神疾病解釋診斷?符合1,2項兩項即可診斷,符合3,4,5項亦可診斷?多導睡眠圖地MSLT各項指標是診斷本病地客觀標準,但須結合臨床癥狀治療?主要是對癥治療,難以完全控制癥狀?綜合療法:ü藥物治療為主ü精神心理治療為輔治療藥物治療?中樞興奮藥莫達非尼:通過激活下丘腦覺醒中樞達到催醒作用,是目前已知最安全地理想藥物,但對猝倒發(fā)作地效果差?其它藥物:三環(huán)第三節(jié)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）概念睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）?指每夜7小時睡眠中呼吸暫停反復發(fā)作30以上,每次10秒以上;或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI,平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)總與）達5次或5次以上?分為中樞性,阻塞性與混合性三種概念阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）:反復發(fā)作地上呼吸道狹窄與阻塞所致地睡眠呼吸暫停阻塞性中樞性混合性發(fā)病機制——原因?氣道上段可逆性阻塞或不暢ü咽部軟組織肥大ü咽部肌張力下降ü氣道縮短?中樞對低氧地敏感性下降?肺活量下降發(fā)病機制——危險因素1.男性2.年齡增大3.肥胖4.家族史5.長期飲酒6.鼻咽部疾病導致咽部氣道解剖異常臨床表現(xiàn)?中年后超重男性——最多見?鼾聲伴有呼吸暫停——最常見?部分伴有睡眠行為異常?日間疲勞,日間過度睡意?記憶,注意等認知功能地減退長期地可以導致嚴重地其它器官器質性疾病,如呼吸衰竭,肺動脈高壓,心律失常,心力衰竭,腦缺氧診斷?金標準:多導睡眠圖PSGü每夜7小時睡眠中呼吸暫停反復發(fā)作30次以上,每次10秒以上üAHI達5次或5次以上?PSG可見睡眠地片段化覺醒診斷治療?目的:減輕或消除呼吸暫停與低通氣ü擴大氣道容積ü增加氣道張力ü建立旁道通氣?危險因素地治療與干預——減肥,禁酒,側臥睡眠,不服用安眠藥?經(jīng)鼻持續(xù)正壓氣道通氣（nCAP）?手術治療治療第四節(jié)其它常見類型地睡眠障礙不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome,RLS）概念指靜息或夜間睡眠時出現(xiàn)雙下肢難以名狀地感覺異常與不適感,以及強烈地活動雙下肢地愿望,睡眠中下肢頻繁活動或軀干輾轉反側,癥狀于活動后緩解,停止后又再次出現(xiàn)分類?原發(fā)性:可能與遺傳有關?繼發(fā)性:可見于以下疾病ü脊髓小腦共濟失調ü腓骨肌萎縮癥ü帕金森病ü缺鐵性貧血ü尿毒癥ü妊娠發(fā)病機制?遺傳因素ü55%～90%原發(fā)性RLS患者有陽性家族史ü常染色體顯性遺傳?鐵缺乏假說üRLS患者體內鐵缺乏ü補充鐵劑對部分患者有效?中樞假說中樞神經(jīng)系統(tǒng)地興奮性氨基酸地興奮作用臨床表現(xiàn)?任何年齡均可發(fā)病,中老年多見?下肢遠端難以名狀地不適感以及強烈地活動雙腿地愿望?80%有周期性肢動（PLM）:重復刻板地髖-膝-踝地三聯(lián)屈曲以及拇指背伸?覺醒與睡眠地移形過程中最為嚴重?多數(shù)伴隨入睡困難以及覺醒增加臨床表現(xiàn)診斷1.強烈地活動雙下肢地愿望以及顯著地下肢地不適感2.安靜休息時出現(xiàn),夜間睡眠時加重3.活動后部分或完全緩解4.鐵代謝異常5.PSG顯示周期性腿動需與周期性肢體活動障礙以及藥物引起地靜坐不能相鑒別治療?RLS可能原因地治療:ü補充鐵劑ü改善下肢血液循環(huán)ü鎮(zhèn)痛?多巴胺以及多巴胺受體激動劑:ü多巴胺激動劑為首選藥物ü睡前低劑量多巴胺制劑可以改善癥狀快速眼球運動睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorder,RBD）概念指以喪失REM睡眠期肌肉弛緩并出現(xiàn)與夢境有關地復雜運動為特征地發(fā)作性疾病,由Schenck等人于1986年在人類中報道病因?特發(fā)性RBD:原因不明?癥狀性RBD:ü其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病:多系統(tǒng)變性,帕金森等ü藥物使用:中樞性抗膽堿能藥,三環(huán)類抗抑郁藥,選擇性5-HT再攝取抑制劑等藥物中毒,鎮(zhèn)定安眠藥巴比妥,硝基西泮等撤藥后發(fā)病機制?藍斑核損傷?彌漫性大腦半球損傷?雙側丘腦異常?原發(fā)性腦干損傷RBD地發(fā)生可能與基底節(jié)與腦干對運動功能地調節(jié)作用有關臨床表現(xiàn)?多見于60～70歲老年,男性>女性?可突然起病,也可有長時間前驅癥狀?主要表現(xiàn)為睡眠有關地運動與言語ü入睡90min后REM睡眠中ü突發(fā)面部與肢體地各種復雜異常動作ü伴夢語ü能回憶起夢境內容ü行為異常與夢境內容密切有關臨床表現(xiàn)?發(fā)作時動作粗暴猛烈,如拳打,踢腿,反復墜床以及對同床者造成傷害等,通常需要極大聲音或觸動才能將患者喚醒?主要并發(fā)癥是對患者自己或同床者地傷害如撕裂傷,皮下血腫,骨折等以及對周圍環(huán)境地破壞診斷至少滿足第2,3項:1.主訴睡眠期間出現(xiàn)地暴力或傷害性行為2.肢體或軀干地異常運動與夢境有關3.至少出現(xiàn)以下幾項:1）存在傷害性或潛在危險性地睡眠行為2）夢境被演示出來3）睡眠過程中地異常行為破壞了睡眠地連續(xù)性診斷4.多導睡眠監(jiān)測REM睡眠期提示1）存在傷害性或潛在危險性地睡眠行為2）夢境被演示出來3）睡眠過程中地異常行為破壞了睡眠地連