內(nèi)分泌及代謝疾病內(nèi)容內(nèi)分泌疾病

總論

甲亢代謝疾病

糖尿病總論內(nèi)分泌、神經(jīng)和免疫三大系統(tǒng)→網(wǎng)絡(luò)

↗完成代謝、生長、發(fā)育、生殖等功能

→抵御各種內(nèi)外不良因素的干擾

↘維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)恒定內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成二、激素分泌細(xì)胞1、胺前體攝取和脫羧（APUD）細(xì)胞

→分布在胃、腸和腎上腺髓質(zhì)等非神經(jīng)組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞2、非APUD細(xì)胞

→心房肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、皮膚的成纖維細(xì)胞、淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、腎、胃腸和脂肪細(xì)胞激素的分泌方式1、內(nèi)分泌

內(nèi)分泌腺體分泌的激素→毛細(xì)血管→靜脈→體循環(huán)→靶細(xì)胞與受體結(jié)合發(fā)揮作用2、旁分泌

胃腸激素、生長因子→組織液擴(kuò)散→作用鄰近的細(xì)胞→在局部發(fā)揮作用3、自分泌

激素→局部擴(kuò)散后→又返回來作用于該內(nèi)分泌細(xì)胞本身4、胞內(nèi)分泌

在細(xì)胞質(zhì)合成的激素不出細(xì)胞→細(xì)胞核影響靶基因的表達(dá)激素的分泌方式5、神經(jīng)分泌

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞→在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成神經(jīng)激素→高爾基體包裝成分泌顆粒→沿神經(jīng)細(xì)胞軸突借軸漿流動(dòng)→N末梢釋放6、膜連分泌

有些生長因子的前體在合成過程中是由膜延伸并與胞質(zhì)連在一起。前體→與鄰近細(xì)胞的受體→引起信息的傳遞7、腔分泌和雙重分泌

激素分泌后→進(jìn)入腺腔或腺導(dǎo)管、消化管道等。腔分泌只分泌激素而雙重分泌可同時(shí)分泌激素和外分泌物質(zhì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)軸和調(diào)節(jié)系統(tǒng)二、GRH/GIH調(diào)節(jié)系統(tǒng)組成：GRH/GIHGH/GH結(jié)合蛋白IGF/IGF結(jié)合蛋白IGF結(jié)合蛋白/IGF結(jié)合蛋白酶作用：控制GH和IGF的合成與分泌，調(diào)節(jié)軀體生長和細(xì)胞分化與增殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)軸和調(diào)節(jié)系統(tǒng)三、腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)系統(tǒng)(RAAS)作用：調(diào)節(jié)血壓、血容量、水與電解質(zhì)平衡組成:腎素、血管緊張素、醛固酮心房利鈉肽、血管升壓素、腎上腺髓質(zhì)素腎臟、心臟、卵巢、睪丸等組織均可合成和分泌腎素、血管緊張素、醛固酮局部組織的RAAS正日益受到人們的重視內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)軸和調(diào)節(jié)系統(tǒng)四、機(jī)體能量代謝調(diào)節(jié)系統(tǒng)脂肪組織是人體主要的能量供應(yīng)來源，而脂肪的含量個(gè)體差異很大瘦素、載脂蛋白、解偶聯(lián)蛋白、Na+-K+-ATP酶、胰島素、過氧化物酶增殖活化受體等基因是決定人體脂肪貯存量的主要遺傳因素胰高血糖素、胰高血糖素樣肽-1、腎上腺素、胰淀粉樣多肽、神經(jīng)肽Y、食欲素（orexin）、甘丙素（galanin）、抵抗素（resistin）、脂聯(lián)素等也是人體能量代謝調(diào)節(jié)的重要激素內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)軸和調(diào)節(jié)系統(tǒng)六、加壓素-加壓素受體-水孔蛋白調(diào)節(jié)系統(tǒng)該系統(tǒng)主要控制人體的飲水行為，維持正常的血漿滲透壓內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)軸和調(diào)節(jié)系統(tǒng)七、胃腸胰激素分泌細(xì)胞系統(tǒng)組成：腸血管活性肽、生長抑素、膽囊收縮素、胃泌素、胃泌素釋放肽、胰泌素、抑胃肽、胃動(dòng)素、腦啡肽、P物質(zhì)、胰多肽、神經(jīng)降壓素等作用：調(diào)節(jié)胃腸胰的分泌、蠕動(dòng)、消化、吸收和組織重建等內(nèi)分泌疾病的病因和分類*一、功能↓1、腺體破壞←自身免疫病、腫瘤、出血、梗死、炎癥、壞死、手術(shù)切除、放射損傷2、激素合成缺陷←基因缺失3、腺體外疾病←{1,25(OH)D31,25(OH)2D3}腎病內(nèi)分泌疾病的病因和分類*三、激素敏感性↓在受體或受體后水平發(fā)生激素抵抗激素水平↑臨床表現(xiàn)→功能多正?；颉贁?shù)↑內(nèi)分泌疾病的診斷*一、功能診斷1、典型癥狀和體征2、激素水平3、動(dòng)態(tài)試驗(yàn)(興奮、抑制)內(nèi)分泌疾病的診斷*二、病理診斷1、影像學(xué)檢查2、放射性核素檢查3、超聲檢查4、細(xì)胞學(xué)檢查5、靜脈導(dǎo)管檢查內(nèi)分泌疾病的防治原則*一、功能↑1、手術(shù)→切除腫瘤或增生組織2、放療→破壞腫瘤或增生組織3、藥物→抑制激素的合成和分泌二、功能↓1、替代治療→補(bǔ)充相應(yīng)的激素2、腺體細(xì)胞移植→如β細(xì)胞移植甲狀腺毒癥定義指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征甲狀腺毒癥一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、非甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、非甲狀腺功能亢進(jìn)癥*1、亞急性肉芽性甲狀腺炎(亞甲炎)2、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(無痛性甲狀腺炎)3、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎)4、產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)5、外源性甲狀腺激素替代6、異位甲狀腺激素產(chǎn)生(卵巢甲狀腺腫等)Graves病(GD)一、病因及發(fā)病機(jī)理二、臨床表現(xiàn)三、特殊類型四、Lab五、診斷六、鑒別診斷七、治療一、病因及發(fā)病機(jī)理2、免疫因素(2)體液免疫--GDTh2型—體液免疫TRAb*(TSH受體抗體)=TBII(TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白)與TSH受體結(jié)合，不同亞類不同結(jié)合位點(diǎn)不同的效果TSAb*(TSH受體刺激性抗體)

類TSH效應(yīng)GDTSBAb*(TSH刺激阻斷性抗體)

阻斷TSH與受體的結(jié)合抑制甲狀腺增生和TH的產(chǎn)生TGI*(甲狀腺生長免疫球蛋白)

刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲亢一、病因及發(fā)病機(jī)理2、免疫因素(3)細(xì)胞免疫Graves眼病(GO)Th1型(細(xì)胞免疫)----IL2、IFN-γ、TNF-αTh1型----成纖維細(xì)胞的自身抗體、眼外肌的自身抗體一、病因及發(fā)病機(jī)理3、環(huán)境因素細(xì)菌感染(耶爾森腸桿菌與TSHR可能同源)性激素應(yīng)激鋰劑一、病因及發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理免疫耐受系統(tǒng)障礙反應(yīng)T細(xì)胞攻擊甲狀腺甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白(HLA-DR、ICAM-1)異常表達(dá)甲狀腺的自身免疫遺傳易感性二、臨床表現(xiàn)1、甲狀腺毒表現(xiàn)高代謝綜合征(↑)精神神經(jīng)病變(↑)心血管病變(↑，脈壓↑、甲心)消化系統(tǒng)異常(↑，偶有肝損、黃疸)造血系統(tǒng)異常(WBC↓、L%、M%↑、ITP)生殖系統(tǒng)異常(↓，男性偶有乳腺發(fā)育)二、臨床表現(xiàn)1、甲狀腺毒表現(xiàn)肌肉骨骼病變甲亢性周期性癱瘓(TPP)常伴GD、多結(jié)節(jié)毒甲腫、低K，好發(fā)亞洲青中年，劇烈運(yùn)動(dòng)、高C飲食、INS注射多為誘因，下重上輕甲亢性肌病肌無力(肩胛、骨盆肌群)重癥肌無力二、臨床表現(xiàn)2、甲狀腺腫大I、II、III腫大彌漫性、對(duì)稱性質(zhì)地不等無壓痛觸及震顫、聞及血管雜音二、臨床表現(xiàn)3、眼征(1)單純性交感N興奮↑輕度突眼<18mmStellwagSign*MobiusSign*JoffroySign*GraefeSign*二、臨床表現(xiàn)3、眼征(2)浸潤性突眼*眶后組織的自身免疫炎癥>18mm明顯眼部癥狀明顯眼部陽性體征視力↓↓二、臨床表現(xiàn)3、眼征(3)Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ATA)

0無癥狀、體征

1無癥狀有單純性眼征

2有癥狀有眼征、軟組織受累

3>18mm4眼外肌受累

5角膜受累6視力受損三、特殊類型1、甲狀腺危象2、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病3、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥4、T3、T4型甲狀腺毒癥5、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥6、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥7、脛前粘液性水腫8、Graves眼癥(EGO、GO/TAO)三、特殊類型1、甲狀腺危象*機(jī)理FT3↑↑、CA受體數(shù)目及敏感性↑誘因感染、手術(shù)、131I治療、外傷、藥物反應(yīng)、MI特點(diǎn)原有癥狀↑↑高熱、大汗、呼吸急促煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷心動(dòng)過速、房顫、房撲、心衰惡心嘔吐、腹瀉、黃疸三、特殊類型2、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病*機(jī)理甲亢毒血癥直接損傷？、持續(xù)心動(dòng)過速損傷了LV心肌細(xì)胞調(diào)節(jié)胞漿Ca含量的能力特點(diǎn)心律失常(多快少慢)心動(dòng)過速、房顫、房撲，偶AVB心臟增大心衰--心率相關(guān)性心力衰竭三、特殊類型3、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥*特點(diǎn)老年、神志淡漠高代謝、眼征、甲腫不明顯消瘦、房顫明顯三、特殊類型4、T3、T4型甲狀腺毒癥*T3型TT3、FT3↑，TT4、FT4正常多見缺I地區(qū)、老年人、GD、毒結(jié)腫、甲瘤T4型TT4、FT4↑，TT3、FT3正常多見I甲亢、全身嚴(yán)重疾病(5’脫I酶↓T4轉(zhuǎn)T3↓)三、特殊類型5、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥*排除了其他抑制TSH水平的疾病，T3、T4正常，TSH減低<0.1常需治療(ATA)三、特殊類型6、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲亢TBG↑TT4、TT3↑，診斷以FT3、FT4、TSH為準(zhǔn)，治療FT3、FT4控制正常上界一過性妊娠嘔吐甲亢HCG與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位新生兒甲亢母體的TRAb過胎盤產(chǎn)后GD免疫抑制的解除產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺濾泡破壞三、特殊類型7、脛前粘液性水腫*5%GD合并非凹陷性水腫脛骨前下1/3多見三、特殊類型8、Graves眼癥EGO(甲狀腺正常型Graves眼病)*排除其他眼病可有亞臨床甲亢及自身Ab陽性GO/TAO(甲狀腺相關(guān)性眼病)*≥ATA4級(jí)GO多見男性(GD反之)四、Lab1、激素TSH↓最敏感FT3、FT4、TT3、TT4↑準(zhǔn)確性FT3/FT4>TT3/TT4反應(yīng)甲狀腺功能FT4/TT4>FT3/TT3T3/T4型甲亢分別以T3或T4為準(zhǔn)rT3

低T3綜合征TRH試驗(yàn)(+)/T3抑制試驗(yàn)(+)鑒別診斷(垂體性甲亢等)，現(xiàn)已為超敏TSH取代四、Lab2、AbTRAb(+)75%-96%新發(fā)GDTSAb(+)85%-100%新發(fā)GD四、Lab3、甲狀腺影像學(xué)檢查131I甲狀腺功能(↑↓)ECT甲狀腺結(jié)節(jié)、腫瘤的診斷及鑒別診斷MRI、CT、B超判別眼部、甲狀腺及其周圍情況五、診斷*1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷高代謝癥狀體征甲狀腺腫大FT4、FT3↑

、TSH↓五、診斷*2、GD的診斷至少前二項(xiàng)甲亢甲狀腺彌漫性腫大浸潤性突眼TRAb/TSAb(+)其他Ab(+)脛前粘液性水腫六、鑒別診斷1、甲狀腺炎一過性甲亢131I↓2、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫ECT分布不均、呈灶狀3、甲狀腺自主高功能腺瘤B超腺瘤包膜ECT腺瘤區(qū)呈核素↑七、治療1、ATD治愈率40%，適應(yīng)證*病情輕中度甲腫輕中度年齡<20孕婦、高齡、伴有其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、放射碘前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)發(fā)又不宜放射碘七、治療1、ATD藥物硫脲類(PTU/MTU)、咪唑類(MMI/甲亢平)抑制TH產(chǎn)生，PTU還抑制T4T3療程初治期1-2月，1月后起效(T4t1/2約1W、釋放約2W)減量期3-4月，↓1次/2-4W維持期1-1.5年七、治療1、ATD停藥指標(biāo)*癥狀、體征緩解>18月治愈預(yù)測指標(biāo)甲腫消失、TSAb轉(zhuǎn)(-)、T3抑制試驗(yàn)正常七、治療1、ATD不良反應(yīng)*粒細(xì)胞減少

約10%2-3月內(nèi)WBC<3X109/LorN<1.5X109/L停藥皮疹剝脫性皮炎膽汁淤性黃疸、血管N性水腫、中毒性肝炎、急性關(guān)節(jié)痛七、治療2、RAI適應(yīng)證*—中度甲亢，>25歲，ATD無效或過敏，不宜或不愿手術(shù)(>21歲首選inUSA)禁忌證*—妊娠哺乳，<25歲，嚴(yán)重心肝腎病變、活動(dòng)性肺TB，WBC<3X109/L、N<1.5X

109/L，重癥浸潤性突眼，甲亢危象七、治療2、RAI注意事項(xiàng)病情重、甲狀腺大、甲心用MMI先控制病情(24h抑制消失)、不用PTU(抑制可達(dá)數(shù)月)治后2-4周癥狀減輕，6-12周甲功正常，6月后可二次治療不良反應(yīng)*一過性或永久性甲減電離輻射、繼發(fā)性自身免疫放射性甲炎治后7-10天，可給阿斯匹林、糖皮質(zhì)激素甲狀腺危象加重突眼七、治療3、手術(shù)適應(yīng)證*—中重度甲亢、藥物無效明顯腫大有壓迫胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢禁忌證*—嚴(yán)重浸潤性突眼嚴(yán)重心肝腎病變?nèi)焉锴?個(gè)月和第6月后七、治療3、手術(shù)方式次全切除傳統(tǒng)手術(shù)或內(nèi)窺鏡副作用甲旁減喉返神經(jīng)損傷七、治療4、其它碘劑僅限術(shù)前、甲狀腺危象β受體阻滯劑阻斷TH對(duì)心臟的興奮、外周組織T4T3有支氣管病慎用、或試用β1受體阻滯劑七、治療5、甲狀腺危象*去除誘因抑制TH的合成PTU首劑600mg、250q6h抑制TH的釋放PTU后1hCo碘5d、q8hNaI靜滴1.0g/dX3-7d

碳酸鋰0.5-1.5/d七、治療5、甲狀腺危象心得安抑制T4轉(zhuǎn)T3，20-40mgq6-8hpo1mg靜注氫化可的松50-100mgq6-8h降低和清除TH透析、血漿置換對(duì)癥處理、支持療法、護(hù)理七、治療6、浸潤性突眼一般處理高枕、限鹽、利尿眼部保護(hù)甲基纖維素、氫考眼水，抗生素眼膏，眼罩免疫抑制劑強(qiáng)的松60-100mg/dX2-4W,減量X4-2W甲強(qiáng)龍0.5-1.0gqodX3d強(qiáng)的松環(huán)磷酰胺七、治療6、浸潤性突眼嚴(yán)重突眼、暴露性角膜炎、壓迫性視N病變眼眶減壓術(shù)、球后放療甲亢ATD預(yù)防性？L-T450-100mg/d七、治療7、妊娠期甲亢ATDPTU300mg/d50-150(胎兒安全劑量)維持FT4在正常上界妊娠后6月減量妊娠免疫抑制產(chǎn)后加量妊娠免疫抑制解除哺乳期PTU300mg/d(胎兒安全劑量)新生兒甲亢輕者不需治、重者PTU10-25mgq8hL-T4?手術(shù)妊娠中期放療禁用七、治療8、甲心抗甲亢首選放療、次之ATD心得安↓Hr、Q心、脈壓40-60mgq6-8h慎用地高辛、利尿劑糖尿病糖尿病1、定義2、發(fā)病率3、分型、分期4、病因及發(fā)病機(jī)理5、病生6、臨床表現(xiàn)7、并發(fā)癥8、實(shí)驗(yàn)室檢查9、診斷10、鑒別診斷11、治療12、DKA，HNDC一、定義糖尿病一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。糖尿病因胰島素分泌缺陷以及胰島素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害。病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。二、發(fā)病率IDF糖尿病數(shù)據(jù)2009-10-18目前全球糖尿病患者：2.85億未來20年內(nèi)將增加至：4.35億每年死于糖尿病人數(shù)：400萬每年花費(fèi)資金：3760億美元中國2型糖尿病防治指南2010WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.患病率(年)我國糖尿病患病率增長迅速，總量全球第一

我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%.

(新的研究表明：可能已超過11%，完全正常血糖者不到50%）

9240萬中國2型糖尿病防治指南2010WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.患病率(年)我國糖尿病前期患病人數(shù)高達(dá)1.48億1.48億三、分型*、分期分型1、T1DM2、T2DM3、特殊類型DM4、GDMT1DM1、免疫介導(dǎo)T1DM自身免疫→B細(xì)胞胰島素分泌不足特點(diǎn)起病急、癥狀明顯、DKA傾向、多需胰島素治療、少肥胖、B細(xì)胞胰島素分泌不足、有自身免疫證據(jù)(HLA基因、GAD、IA2、ICA、IAA、合并其他自身免疫性疾病)成人隱匿自身免疫糖尿病(LADA)進(jìn)展慢、少DKA、易誤診T2DMT1DM2、特發(fā)性T1DMB細(xì)胞胰島素分泌不足，但無自身免疫特點(diǎn)特定人種(美國黑人、南亞印度人)明顯家族史起病早、可有DKA、需胰島素治療？無自身免疫證據(jù)T2DM占DM的95%遺傳及環(huán)境因素→

IR、INS不足→T2DM任何年齡起病、多見成人(>40)起病慢、癥狀輕、多不需INS、多肥胖特殊類型DM1、B細(xì)胞功能遺傳性缺陷：①M(fèi)ODY青年人的成年發(fā)病型DM----單基因常顯遺傳、三代或以上家族史，小于25歲起病，無KDA化傾向、5年內(nèi)常不需INS②線粒體基因突變DM----母系遺傳，發(fā)病早、自身AB(-)、B細(xì)胞功能不足，常伴N性耳聾或N肌肉病變特殊類型DM2、胰島素作用遺傳性缺陷----A型胰島素抵抗、妖精綜合征、脂肪萎縮型DM、Rabson-Menden-hall綜合征特殊類型DM3、胰腺外分泌疾病----胰腺的炎癥、腫瘤、外傷、手術(shù)、纖維鈣化、血色病特殊類型DM4、內(nèi)分泌疾病----肢端肥大癥、柯興氏病、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、生長抑素瘤、醛固酮瘤特殊類型DM5、藥物、化學(xué)品----糖皮質(zhì)激素、干攏素α、煙酸、甲狀腺激素、噻嗪類利尿藥、二氮嗪、苯妥英鈉、VACOR、特殊類型DM6、感染----風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒特殊類型DM7、免疫介導(dǎo)DM----僵人綜合征、抗胰島素受體抗體特殊類型DM8、其他----Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Prader-Willi綜合征GDM*妊娠時(shí)首發(fā)的任何程度的糖耐量異常，不包括已知DM者懷孕(DM合并妊娠)產(chǎn)后6周后復(fù)查再確認(rèn)分型、分期

分期分型NBS

HBS正常糖耐量IGTIFGDM不需INS常需INS降BS常需INS維持生命T1DMT2DM其他DMGDM四、病因及發(fā)病機(jī)理1、T1DM第一期----遺傳學(xué)易感性IDDM1基因6p21--HLADQ/DRIDDM2基因11p15--INS第二期----啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)直接損傷、自身免疫損傷B細(xì)胞環(huán)境因素(病毒：柯薩奇、腮腺炎、風(fēng)疹、巨細(xì)胞)牛奶(牛白蛋白ICA69同源、酪蛋白A1)第三期----免疫學(xué)異常DM前期ICA、IAA、GAD、IA2多(+)四、病因及發(fā)病機(jī)理1、T1DM第四期----進(jìn)行性B細(xì)胞功能喪失INS第一時(shí)相分泌↓，B細(xì)胞↓，BS↑第五期----臨床DMB細(xì)胞10%臨床癥狀第六期----加重期B細(xì)胞0%癥狀明顯四、病因及發(fā)病機(jī)理2、T2DM(1)遺傳易感性----“節(jié)約基因型”學(xué)說多基因遺傳+環(huán)境因素(老齡化、營養(yǎng)過度、活動(dòng)過少、中心性肥胖、宮內(nèi)營養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、應(yīng)激狀態(tài)等)(2)IR和B細(xì)胞功能缺陷→INS第一分泌相缺陷、第二相高峰延遲，BS利用減少，HGO輸出增加(3)IGT和IFG--正常與DM間中間狀態(tài)(4)臨床DM明顯代謝紊亂五、病生糖代謝----肝、肌肉、脂肪利用BS↓、肝糖輸出(HGO)↑脂代謝—合成↓、血FFA、TG↑DKA大量脂肪堆積在肌肉、肝、脂肪→T2DM—“高脂毒性學(xué)說”蛋白代謝--蛋白合成↓→負(fù)氮平衡六、表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群----三多一少*、皮膚瘙癢、視力下降并發(fā)癥、伴發(fā)癥—大、微血管、N、眼部等反應(yīng)性低血糖—T2DM早期其他—圍手術(shù)期、體檢發(fā)現(xiàn)BS↑七、并發(fā)癥1、急性----DKA、HNDC感染：皮膚、外陰/陰道、結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死七、并發(fā)癥2、慢性(1)大血管病變易患因素—肥胖、高血壓、血脂異常加重因素—INS、性激素、GH、CA、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板異常易患部位—主A、冠狀A(yù)、腦A、腎A、肢體外周A相應(yīng)的癥狀七、并發(fā)癥2、慢性(2)微血管(<100um)病變山梨醇旁路代謝增強(qiáng)，GH過多，血液流變學(xué)、凝血機(jī)制、血小板功能異常，2,3-DPG，HbAC增加導(dǎo)致組織缺氧

微循環(huán)障礙、微血管瘤、微血管基底膜增厚

七、并發(fā)癥2、慢性

(2)微血管(<100um)病變

①DN病理類型--結(jié)節(jié)性腎小球硬化彌漫性腎小球硬化滲出性病變七、并發(fā)癥2、慢性

(2)微血管病變

①DN

(病史>10年)--臨床分期*I期：DM初期，腎體積↑，腎小球?yàn)V過率↑II期：cap基底膜增厚，UAER正常或間歇性↑III期：早期腎病，UAER20-200ug/min(30-300mg/d)IV期：臨床腎病，UAER>200(300)，尿總蛋白>0.5g/d，可有浮腫、HBp、Cr↑、Bun↑V期：尿毒癥，UAER↓、Cr↑、Bun↑七、并發(fā)癥2、慢性(2)微血管病變

②DR*(病史>10年)----背景性I期：微血管瘤、出血II期：微血管瘤、出血、硬性滲出III期：棉絮狀軟性滲出七、并發(fā)癥2、慢性(2)微血管病變

②DR*----增殖性(PDR)VI期：新生血管形成、玻璃體出血V期：機(jī)化物增生VI期：繼發(fā)性網(wǎng)脫、失明七、并發(fā)癥2、慢性(2)微血管病變③其他----DM心肌病←心肌廣泛性壞死→心衰、心律失常、心源性休克七、并發(fā)癥2、慢性(3)神經(jīng)病變←微血管病變、山梨醇旁路代謝↑周圍N

—多對(duì)稱、下重上輕、進(jìn)展慢、早感覺(…)后運(yùn)動(dòng)(肌張力肌力↓、肌萎縮)腦N—多單一，動(dòng)眼N、外展N七、并發(fā)癥2、慢性(3)神經(jīng)病變←微血管病變、山梨醇↑自主N瞳孔異常(小而不規(guī)則、光反射↓)排汗異常(多、小、無)胃腸功能異常(胃輕癱、腹瀉、便秘)心血管異常(直立性低血壓、心動(dòng)過速、心搏間距↑)泌尿生殖異常(殘尿↑、尿潴留、尿失禁、逆向射精、ED)七、并發(fā)癥2、慢性(4)眼的其他病變(除視網(wǎng)膜病變外)白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光不正、虹膜睫狀體炎七、并發(fā)癥2、慢性(5)DM足WHO定義*----下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍、深組織破壞Charcot關(guān)節(jié)----與神經(jīng)病變相關(guān)的骨關(guān)節(jié)的非感染性破壞八、實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿糖—篩查，假(-)DN，假(+)妊娠2、BS—診斷，血清、血漿比全血高15%，標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿3、OGTT*—診斷，75g無水或82.5g有水G，兒童1.75/Kg(max≤75g)，250-300ml水，5’內(nèi)飲完，第一口計(jì)時(shí)，0’,30’,60’,120’八、實(shí)驗(yàn)室檢查4、GHbA1C*----近2-3月的平均血糖,3-6%

FA*----近2-3周的平均血糖,1.7-2.8mmol/L5、INS、CP—胰島B細(xì)胞功能,CP優(yōu)于INS(CP清除慢、肝攝取少、外周血CP/INS>5、不受外源性INS影響)，干擾因素多(G、aa、H、藥物)，IRT/CRT時(shí)30-60’Max,Max/Min5-10X(INS)、5-6X(CP)6、其他----血脂異常(TG↑

、TC↑

、HDL↓)、血酮↑、血滲透壓↑、Bun及Cr↑九、診斷*WHO—1999典型癥狀+任一點(diǎn)達(dá)標(biāo)血漿血糖空腹服糖后2小時(shí)DM≥7.0≥11.1IGT<6.07.8-11.0IFG(5.6)6.1-6.9<7.8IGRIGT/IFG糖尿病I-IFG單純性空腹血糖受損IFG+IGT正常I-IGT單純性糖耐量減低OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖(mmol/L)7.06.1?5.6*血糖不同單位之間的換算：血糖(mmol/L)×18=血糖(mg/dL)?6.1：2007年中國2型糖尿病防治指南；*5.6：2009ADA中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).2010中國2型糖尿病防治指南.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S11-63.高血糖相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)九、診斷1、葡萄糖氧化酶法靜脈血漿葡萄糖2、無典型癥狀、再加一次達(dá)標(biāo)，排除干擾3、IFG、IGT3月內(nèi)二次OGTT的平均值4、流調(diào)FBS、診斷OGTT5、一人符合二種時(shí)，取高者6、有待完善十、鑒別診斷1、尿糖假(+)腎糖閾↓DN甲亢、胃腸吻合術(shù)餐后1/2-1hBS↑，F(xiàn)BS、PBS(-)嚴(yán)重肝病餐后1/2-1hBS↑，F(xiàn)BS偏低、PBS(-)或偏低應(yīng)激狀態(tài)一過性BS↑斑氏試劑假(+)果糖、乳糖、半乳糖、VC、水楊酸鹽十、鑒別診斷2、藥物影響噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、三環(huán)抗抑郁藥、吲哚美辛3、繼發(fā)性DM肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、Cushing綜合征十一、治療原則*----早期、長期、綜合、個(gè)體化方法*----DM教育、血糖濫測、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療十一、治療DM治療標(biāo)準(zhǔn)*--

理想合理較差FBS4.4~6.1≤7.0>7.0PBS4.4~8.0≤10.0>10.0HbA1c<6.56.5~7.5>7.5BP<130/80131-139/81-89>140/90BMI(M/F)<25/24<27/26≥27/26TC<4.5≥4.5≥6.0TG<1.5<2.2≥2.2HDL-C>1.11.1-0.9<0.9LDL-C<2.5/1.82.5-4.0>4.0十一、治療健康教育體育鍛煉合適運(yùn)動(dòng)BS↓不合適運(yùn)動(dòng)BS↑，延后性低BS注意匆空腹，運(yùn)動(dòng)量匆過大，時(shí)間匆過長自我監(jiān)測血糖(SMBG)十一、治療飲食控制1、制定每是總熱量=理想體重(cm-105)xQxKg

休息輕中重體力Q25-3030-3535-40>40kcal/Kg/d2、分配C、F、PC-55%、F-30%、P≤15%P----成人0.8-1.2/Kg/d,兒童、孕婦等1.5-2.0DN<0.8，Bun↑<0.6十一、治療飲食控制3、分餐C/P4卡，F(xiàn)9，A71/3,1/3,1/3.1/5,2/5,2/5.1/7,2/7,2/7,2/74、纖維素≥40g/d，鹽<10g/d5、戒煙、限酒十一、治療戒煙限酒十一、治療藥物治療*(一)OHA促泌劑----磺脲類(SU)、非磺脲類(NSU)雙胍類(MET)α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)胰島素增敏劑(TZD)(二)INS(三)DP4I和GLP1A磺脲類機(jī)理？生理狀態(tài)下葡萄糖刺激

β細(xì)胞胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號(hào)ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流磺脲類機(jī)理*胰內(nèi)：INS分泌(>30%殘留B細(xì)胞)

1、依賴ATP敏感的K離子通道(K-ATP)的途：(K-ATP=SUR+Kir)SU與β細(xì)胞膜上SUR1結(jié)合K-ATP

關(guān)K開Ca通道、細(xì)胞內(nèi)Ca升高、釋放Ins

2、不依賴K-ATP的途徑:

當(dāng)SU與INS分泌顆粒膜上65KD受體蛋白結(jié)合→膜上的V型質(zhì)子泵激活→胞漿的Cl-H+→入顆?！w粒內(nèi)極度酸化→INS以胞吐方式分泌

磺脲類機(jī)理*胰外：強(qiáng)化Ins受體及或受體后的INS的作用、減輕肝臟、肌肉等處IR磺脲類適應(yīng)證*---

單用飲食、運(yùn)動(dòng)治療無效的T2DM

對(duì)Ins不敏感者可試用禁忌證*----T1DM、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、大手術(shù)、兒童DM、全胰腺切除術(shù)后、妊娠、哺乳、過敏等磺脲類付作用*----

低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)

造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC↓、粒缺、再障、血小板↓)

皮膚過敏(搔癢、藥疹)注意事項(xiàng)----增強(qiáng)SU降糖作用水楊酸制劑、磺胺、氨基比林、利血平、β受體阻斷劑降低SU降糖作用噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素磺脲類常用藥物----第一代：D860、氯磺丙脲第二代：格列本脲(優(yōu)降糖、消渴丸)、格列齊特(達(dá)美康)、格列吡嗪(美吡達(dá)、瑞易寧)、格列喹酮(糖適平)、格列波脲？第三代：格列美脲(亞莫利、安尼平)磺脲類受體與心臟缺血預(yù)適應(yīng)缺血缺氧時(shí)，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2BK-ATP關(guān)Ca2+開K通道心肌耗氧下降、血管舒張保護(hù)心血管-----缺血預(yù)適應(yīng)不同的SU與不同組織的SUR結(jié)合率不同(格列本脲對(duì)SUR1、SUR2A、SUR2B都結(jié)合INS分泌、↓缺血預(yù)適應(yīng)，而格列齊特、格列吡嗪主要結(jié)合SUR1)磺脲類原發(fā)性失效*----用SU1個(gè)月內(nèi)效果不佳繼發(fā)性失效*----用SU先有效，1-3年后效果不佳非SU的Ins促泌劑機(jī)理*INS分泌K-ATP通道(與SU結(jié)合位點(diǎn)不同)、關(guān)K開Ca通道、Ca內(nèi)流，促進(jìn)Ins分泌種類----苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈—諾和龍、孚來迪)D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué)

服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(mg/l)2520151050300400起效時(shí)間：0－30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)92%經(jīng)糞膽途徑排出，小于8％經(jīng)腎臟排出非SU的Ins促泌劑適應(yīng)證*----同SU禁忌證*----同SU副作用*----低血糖、暫時(shí)性視覺異常、胃腸道反應(yīng)、ALT升高、過敏雙胍類機(jī)理*↑

Ins受體及受體后效應(yīng)↑肌肉等外周組織攝取利用G↓糖異生和糖原分解↓HGO的輸出↓脂肪酸的氧化↑G的運(yùn)轉(zhuǎn)能力↓IR雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類適應(yīng)證*----T2DM(肥胖、單用飲食運(yùn)動(dòng)欠佳、單用SU

欠佳)T1DM(與Ins合用)IGT雙胍類禁忌證*----合併DKA、嚴(yán)重感染、肝腎心肺功能不全、心梗、手術(shù)、妊娠分娩、哺乳、慢性胃腸病、營養(yǎng)不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等副作用*----消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、嘔吐、腹瀉)、乳酸酸中毒常用藥物----苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑

機(jī)理*----(假四糖)競爭性抑制小腸粘膜刷緣內(nèi)的α-萄糖苷酶，延遲多糖分解為單糖并影響其吸收糖苷酶抑制劑作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---糖苷酶抑制劑適應(yīng)證*----T2DM、IGT禁忌證*----胃腸道疾病、GDM，肝腎功能不全、孕婦哺乳、兒童慎用副作用*----消化道反應(yīng)(腹脹、腹痛、腹瀉，個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸)，低血糖(單用無、合用SU、INS可有，需G治療)常用藥物----阿卡波糖(拜糖平)抑制α-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麥芽糖酶、蔗糖酶TZD機(jī)理*----高選擇性激活過氧化物酶增殖體激活受體(PPARγ)外周組織Ins引起的GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取改善IR適應(yīng)證*----T2DM禁忌證*----過敏、T1DM、兒童、孕婦、哺乳，慎用于肝病、心衰(2級(jí)以上)TZD副作用*----頭痛、乏力、腹瀉低血糖(與SU、Ins合用)水鈉瀦留體重增加、增加心臟負(fù)荷RBC↓、貧血常用藥物----羅格列酮(文迪雅)吡格列酮(瑞彤)（二）胰島素1、種類2、適應(yīng)證3、副作用及抗藥性4、給藥技術(shù)5、使用方法1、種類按來源----動(dòng)物(豬牛)、半合成、人、

Ins類似物按純度----普通、單峰、單組份按時(shí)間----超短效(諾和銳Aspart、優(yōu)泌樂lyspro)

短效(RI、CZI)

中效(NPH)

長效(PZI、UL)

超長效(detimir、glargine)

預(yù)混(諾和靈30R、50R，優(yōu)泌林70/30)各類的作用時(shí)間開始最強(qiáng)持續(xù)Aspart10-20’40’3~5RI0.5~12~46~8NPH3~48~1218~24PZI3~414~2024~36諾和靈30R0.52~824諾和靈50R<0.52~8<24Ins----超短效

2829正常InsprolysLysprolysproAspartAspartlys超短效INS--諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體Ins----超長效1、Detemir---去掉B鏈30位的氨基酸，接上一個(gè)FFA側(cè)鏈，與血中的白蛋白形成detmir-白蛋白復(fù)合物，半衰期延長至14小時(shí)，無明顯的高峰，能有效地控制基礎(chǔ)血糖，且不易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)Ins----超長效2、Glarline----長效胰島素類似物

–來得時(shí)（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長替換來得時(shí)是一個(gè)人胰島素類似物在人胰島素B31-B32-增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸來得時(shí)緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久

澄清溶液pH4pH7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3M10-5M10-8M2、適應(yīng)證*T1DMT2DM----飲食、運(yùn)動(dòng)、OHA無效，GDM及DM妊娠分娩繼發(fā)性DM----胰源性、內(nèi)分泌性

DKA、NDHC、乳酸酸中毒圍手術(shù)期重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神經(jīng)病變、AMI、腦卒中3、副作用及抗藥性*全身性反應(yīng)----

低血糖反應(yīng)過敏反應(yīng)(IgE)全身、局部胰島素性水腫屈光失常局部性反應(yīng)----

皮膚紅腫熱皮下小結(jié)皮下脂肪不良(增生、萎縮)3、副作用及抗藥性*INS的抗藥性定義*：INS治療1月后IAA(IgE、IgG)無DKA和拮抗INS原因，>100-200U/d處理:單組份人INS速效20U----1000U，iv糖皮質(zhì)激素+OHA(!嚴(yán)重低血糖)DM密月期*T1DM在用INS治療后，患者殘存的胰島功能自發(fā)性恢復(fù)，INS減量或停用。數(shù)周~數(shù)月，<1年FBS↑的原因1、夜間INS作用不足2、黎明現(xiàn)象*----夜間血糖控制良好，無低血糖，僅于黎明一段時(shí)間高血糖。機(jī)制：可能為INS拮抗激素(F、GH等)分泌增加3、Somogyi效應(yīng)*----夜間出現(xiàn)低血糖，反跳性高血糖4、給藥技術(shù)皮下注射----注射器、注射筆、注射泵非皮下注射----吸入、鼻吸、口服移植----器官、細(xì)胞(β、干)5、使用方法（1）補(bǔ)充治療----OHA+睡前一次中效(N)/超長效（2）替代治療----(a)移植

(b)泵（CSII）

(c)皮下多次注射（MSII）(a)移植胰腺移植----細(xì)胞移植----β細(xì)胞移植干細(xì)胞移植(b)泵按程序分----

自動(dòng)----閉環(huán)手動(dòng)----開環(huán)按注射部位分----

體外體內(nèi)CSII----體外開環(huán)泵閉環(huán)胰島素泵示意圖顯示屏功能鍵胰島素動(dòng)態(tài)血糖儀CSII示意圖顯示屏功能鍵胰島素

CSII的優(yōu)點(diǎn)減少低血糖（國內(nèi)報(bào)道減少47%）減少血糖波動(dòng)幅度，控制更加有效（國內(nèi)報(bào)道血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間減少36%）減少黎明、黑夜現(xiàn)象使GDM的劇吐更易治療使病人生活更加自由（esp.飲食）

CSII的缺點(diǎn)與注射器、筆相比，可見度低機(jī)械、電子輸入過多－－低血糖的故障輸入過少或無－－DKA埋置導(dǎo)管處的感染、過敏、硬結(jié)偶有泵相關(guān)的嚴(yán)重脂質(zhì)營養(yǎng)不良體重增加費(fèi)用較高CSII的適應(yīng)征所有可以用胰島素皮下注射的病人。特別適用：HbA1c控制不佳、GDM、胃輕癱、常出現(xiàn)低血糖、生活不規(guī)律者。CSII的禁忌征有嚴(yán)重的感覺、心理、精神等障礙有凝血性疾病不愿自我檢測血糖無醫(yī)護(hù)、家人、朋友的支持文盲（c）MSII常用方法----

早餐前中餐前晚餐前睡前

RIRIRI(RI)RIRIRI/NPHRIRIRIRI/NPHRI+NPHRI+NPH諾和靈30R諾和靈30R諾和靈50R諾和靈50R（c）MSII原則----

個(gè)體化、依血糖隨時(shí)調(diào)整Ins劑量初始劑量估計(jì)----T1DM:0.5~1.0U/Kg/dT2DM:0.3~0.8U/Kg/d符合生理的胰島素治療方案胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素胰島素水平(mU/L)時(shí)間(h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.Ins治療方法及評(píng)價(jià)移植－胰腺器官－淘汰胰島尸胰－來源困難細(xì)胞干細(xì)胞發(fā)展方向注射－泵－－閉環(huán)(人工胰）開環(huán)－皮下（CSII）－新腹膜內(nèi)（IPII）－新植入泵非植入泵皮下注射－動(dòng)物、人－－常用（MSII）人類似物－－新

AspartglarlineT1DM的治療→Ins--0.5~1.0U/Kg/d

必要時(shí)加用OHA----MET

TZDAGI

SU/NSU(?)T2DM的治療病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)T2DM的治療胰島素早期強(qiáng)化治療(三)DPP4I和GLP1AGLP-1----是胰高血糖素前體中的一段37肽。進(jìn)餐后由腸道釋放入血，通過腸-Ins軸刺激B細(xì)胞釋放胰島素GLP-1通過多種作用機(jī)制降低高血糖GLP-1通過多種機(jī)制降低高血糖:葡萄糖依賴的刺激胰島素分泌的作用葡萄糖依賴的抑制胰高糖素分泌的作用延緩胃排空改善β細(xì)胞功能增加β

細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)其功能，促進(jìn)胰島新生（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）此外，GLP-1還可減少食物攝入，降低體重DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.

快速滅活限制了GLP-1的臨床治療價(jià)值快速被二肽基肽酶-4(DPP-4)滅活清除半衰期短(~1-2min)GLP-1必須持續(xù)給藥(靜脈注射)用于治療2型糖尿病這樣的慢性疾病非常不便DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940.以GLP-1為通道改善血糖控制的方法模擬GLP-1作用的藥物不被DPP-4降解的GLP-1衍生物GLP-1類似物L(fēng)iraglutide能模擬GLP-1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽(exendin-4)延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物DPP-4抑制劑sitagliptin(Januvia)DruckerDJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2929-2940DKA1、誘因2、病生3、表現(xiàn)4、LAB5、診斷與鑒別6、防治誘因T1DM----多自發(fā)T2DM----少自發(fā)，多因感染、INS減少或停用、飲食過多、手術(shù)、外傷、妊娠、分娩病生酸中毒酮體*↑

(乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮)酮癥(酮血癥、酮尿)嚴(yán)重失水←滲透性利尿，大量酮體、酸性代謝產(chǎn)物排出，胃腸道丟失電解質(zhì)平衡紊亂K、Na、Cl、PO-丟失缺氧氧離曲線左移>右移攜帶氧系統(tǒng)異常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙CNS功能障礙表現(xiàn)原有癥狀加重酸中毒深大呼吸(爛蘋果味)—庫氏呼吸胃腸道反應(yīng)(易誤診為急腹癥)CNS癥狀循環(huán)衰竭LAB1、尿

尿糖、尿酮強(qiáng)(+)，可有蛋白尿、管型尿2、血

↑----BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun