抗生素相關(guān)性腹瀉的中醫(yī)治療第1頁/共58頁概念抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）是指由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調(diào)癥，為較常見的藥物不良反應(yīng)，是醫(yī)院內(nèi)源性感染的表現(xiàn)。又稱“抗生素相關(guān)性腸炎”發(fā)生率約5%－39%第2頁/共58頁引起AAD的抗生素幾乎所有的抗生素均可引起AAD以頭孢菌素族、喹諾酮素、廣譜青霉素類和碳青霉烯類等多見

第3頁/共58頁第4頁/共58頁正常人體腸道菌群構(gòu)成90%為常住菌如大腸桿菌、雙歧桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌10%為過路菌副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌及葡萄球菌它們之間互相拮抗,制約和依存,使腸道形成了一個比較穩(wěn)定的生態(tài)學(xué)環(huán)境,故這些細菌不但對人體無害,反而對消化和營養(yǎng)吸收有利第5頁/共58頁病因機體免疫力低下局部環(huán)境改變使用廣譜抗生素正常菌群發(fā)生以定量變化為主的改變，腸道菌群失調(diào)，生物屏障被破壞，腸道定植抗力減弱，使腸球菌、真菌過度生長第6頁/共58頁正常菌群第7頁/共58頁菌群失調(diào)第8頁/共58頁危險因素抗生素（種類及時間）病人年齡(＜6歲或＞65歲)基礎(chǔ)疾病、疾病危重程度、住院時間應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑其它：過去有否腸道疾病或AAD，有否免疫抑制，住院時間長短，有否外傷、手術(shù)、鼻飼史等第9頁/共58頁病原體艱難梭狀桿菌的感染艱難梭菌可產(chǎn)生腸毒素(A毒素)、細胞毒素(B毒素)、蠕動改變因子和不穩(wěn)定因子等毒素。與AAD密切相關(guān)的是A、B毒素。非艱難梭菌的感染

與AAD有關(guān)的其他病原菌如產(chǎn)氣莢膜梭菌、金葡菌尤其是耐甲氧西林金葡菌、念珠菌、催產(chǎn)克雷伯菌、沙門菌等也見有報道。第10頁/共58頁發(fā)病機制大腸糖類代謝的異常膽汁酸代謝的異?？股氐闹苯幼饔玫?1頁/共58頁發(fā)病機制

抗生素使腸道生理菌群減少,使難辨梭菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等在結(jié)腸定植、繁殖而導(dǎo)致結(jié)腸炎癥和腹瀉?？股亟Y(jié)腸炎癥第12頁/共58頁臨床表現(xiàn)

AAD的潛伏期短至用藥當天，長至停藥后6周，其癥狀一般出現(xiàn)在應(yīng)用抗生素后5～10天主要臨床表現(xiàn)是腹瀉，以稀水樣便為主，亦可有糊狀便、黏液便、膿血便，有時尚有膜狀漂浮物可伴有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐嚴重者可引起中毒性休克、中毒性巨結(jié)腸、腸麻痹甚至腸穿孔第13頁/共58頁

AAD的臨床分型單純腹瀉型結(jié)腸炎型偽膜性結(jié)腸炎型(pseudomembranouscolitis,簡稱PMC)出血性結(jié)腸炎型暴發(fā)性結(jié)腸炎型第14頁/共58頁AAD各型的臨床特點單純腹瀉型臨床表現(xiàn)：腹瀉，稀便或水樣便,每日數(shù)次或十余次,無膿血便,伴便前輕度腹痛或低熱(體溫37.5℃)外周血白細胞計數(shù)正常,糞便鏡檢正常結(jié)腸鏡檢查無明顯炎癥第15頁/共58頁AAD各型的臨床特點結(jié)腸炎型臨床表現(xiàn)：腹瀉，粘液稀便,腹痛、腹脹明顯,發(fā)熱明顯(體溫>37.5℃),納差、乏力外周血白細胞計數(shù)輕度升高腸鏡檢查見結(jié)腸炎癥明顯,但無假膜形成第16頁/共58頁AAD各型的臨床特點偽膜性結(jié)腸炎型(PMC)起病急,起病時間通常在應(yīng)用廣譜抗生素2周后,但變異很大，短至用藥４小時后，長至30天腹瀉是首先出現(xiàn)又最突出的癥狀,腹瀉次數(shù)重時不可記數(shù),量最多可達4000-5000ml/天,初有糞質(zhì),后呈黃綠色,米湯樣或膿血便、假膜便，部分患者伴有中下腹或左下腹壓痛并發(fā)癥:腸道出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、低血容量休克、感染性休克等腸鏡檢查見結(jié)腸粘膜面大量散在斑塊樣凸起的黃色或褐色假膜第17頁/共58頁

偽膜性結(jié)腸炎（ＰＭＣ）主要累及結(jié)腸，以直腸、乙狀結(jié)腸最多見結(jié)腸鏡下：病變腸段粘膜充血、水腫、糜爛，假膜呈圓形或橢圓形，黃綠色或黃白色，具有特征性和診斷性第18頁/共58頁

偽膜性結(jié)腸炎（ＰＭＣ）偽膜是由脫落的上皮,黏膜,纖維蛋白,紅細胞,白細胞.淋巴細胞和大量病原菌構(gòu)成.第19頁/共58頁

偽膜性結(jié)腸炎（ＰＭＣ）偽膜可脫落,脫落處有出血,光鏡下腸黏膜和黏膜下層有大量炎細胞浸潤.第20頁/共58頁

偽膜性結(jié)腸炎（ＰＭＣ）是抗生素相關(guān)性腸炎的嚴重階段主要發(fā)生在結(jié)腸的急性粘膜壞死性炎癥據(jù)報道偽膜性腸炎發(fā)生率為2-3%，死亡率15-20%，合并并發(fā)癥的嚴重偽膜性腸炎病死率明顯增加第21頁/共58頁AAD各型的臨床特點出血性結(jié)腸炎型(antibioticassociatedhemorrhagiccolitis,簡稱AAHC)約85%的病人由口服氨芐西林及其衍生物引起,原因不清，可能為藥物的變態(tài)反應(yīng)所致以肉眼血便為主要表現(xiàn),短期出血量較大，每日大便十余次，病程短，可在1～3d后自愈診斷目前主要靠結(jié)腸鏡檢查，可見病變局限于右半結(jié)腸，結(jié)腸彌漫性出血、水腫、出血斑第22頁/共58頁AAD各型的臨床特點暴發(fā)性結(jié)腸炎型多見于老年且基礎(chǔ)疾病嚴重的患者臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛，高熱,1-2d后便秘,腸鳴音減弱、消失,腹脹如鼓白細胞計數(shù)高達(19-68)×109/L,中性粒細胞0.86-0.99可合并中毒性休克,誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）第23頁/共58頁診斷標準

近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜可合并下列情況之一：發(fā)熱≥38℃腹痛或腹部壓痛、反跳痛周圍血白細胞升高第24頁/共58頁診斷標準臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述三條之一即可診斷：A.大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群B.如情況許可時作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血C.可見到2mm一20mm灰黃(白)色斑塊偽膜；細菌毒素測定證實據(jù)2001年1月中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》中有明確的抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標準。第25頁/共58頁

治療原則盡快恢復(fù)腸道正常環(huán)境，器官支持第26頁/共58頁治療常規(guī)治療維持基本生命體征的平穩(wěn)補充體液和鉀鹽、必要時應(yīng)用免疫球蛋白以提高機體免疫力等避免使用抑制腸蠕動的藥物，以免引起內(nèi)毒素的蓄積及掩蓋相關(guān)癥狀第27頁/共58頁

治療立即停用廣譜抗生素口服甲硝唑，200-400mg，3-4次/天（輕癥患者）口服萬古霉素，0.25-0.5g，4次/天，7-10天（重癥患者）第28頁/共58頁治療腸道微生態(tài)制劑：

麗珠腸樂（地衣芽胞桿菌膠囊）0.35g，2/日

整腸生（雙歧三聯(lián)活菌）0.5g，3/日

金雙歧

培菲康健康人新鮮糞便混懸液灌腸：100g糞便溶于200ml水過濾，保留灌腸第29頁/共58頁

治療糾正水電解質(zhì)紊亂，強調(diào)容量治療減輕膿毒癥，小劑量皮質(zhì)激素及免疫增強劑對癥支持治療，如糾正低蛋白血癥，每日小劑量給予新鮮血漿及紅細胞等避免使用止瀉劑給予胃腸動力藥中醫(yī)中藥—改善體質(zhì)？直接殺菌？第30頁/共58頁

治療谷氨酰胺

保護腸道整體防御功能改善機體免疫功能降低重癥患者醫(yī)院感染降低重癥患者感染第31頁/共58頁腸內(nèi)營養(yǎng)？！傳統(tǒng)觀念認為，嚴重腹瀉時進食，加重腹瀉，如懷疑腸穿孔有加重病情的危險，增加死亡率患者常合并多種并發(fā)癥，如低蛋白血癥，膿毒癥,腎衰,胃腸功能衰竭等，在這種情況下，胃腸營養(yǎng)能否用？第32頁/共58頁腸內(nèi)營養(yǎng)？！挑戰(zhàn)一：胃腸道越不用，菌群移位越嚴重，內(nèi)毒素吸收→感染持續(xù)不能控制，不得不繼續(xù)使用更強的抗生素→進一步加重菌群失調(diào)，最終的嚴重后果：感染→MODS→休克→死亡挑戰(zhàn)二：用腸道→加重腹瀉→電解質(zhì)紊亂→MODS第33頁/共58頁腸內(nèi)營養(yǎng)！過去－可有可無現(xiàn)在－是治療的一部分第34頁/共58頁腸內(nèi)營養(yǎng)！及時有效糾正腸粘膜缺血缺氧狀態(tài)腸粘膜下血流明顯增加脂質(zhì)過氧化顯著降低阻止菌群易位最終改善患者的整體情況第35頁/共58頁

治療腸內(nèi)營養(yǎng)：百普素（短肽）持續(xù)胃管泵入，10-20ml/h

酸奶小量多次胃管注入根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，逐漸增加飲食的量及成分第36頁/共58頁治療使用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑調(diào)節(jié)腸道菌群益生菌益生元合生素第37頁/共58頁中醫(yī)中藥解剖唇為飛門，齒為戶門，會厭為吸門，胃為賁門，太倉下口為幽門，大腸、小腸會為闌門，下極為魄門，故曰七沖門也。太倉，胃的別稱。下極，指肛門

?難經(jīng)·四十四難?第38頁/共58頁中醫(yī)中藥生理

脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也。脾胃者，倉廩之官，五位出焉。大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉。小腸者，受盛之官，化物出焉。水谷入口，者胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛。

?內(nèi)經(jīng)?第39頁/共58頁中醫(yī)中藥生理食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈；脈氣流精，經(jīng)氣歸于肺；肺朝百脈，輸精于皮毛；毛脈合精，行氣于腑；腑精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行

?內(nèi)經(jīng)?第40頁/共58頁中醫(yī)中藥病理生理風(fēng)、寒、濕、熱皆能致泄脾土強者自能勝濕（小腸能泌別清濁），無濕則不泄腎為胃關(guān)，開竅于二陰，主二便之開閉，腎陽不足，關(guān)門不利而生泄瀉第41頁/共58頁中醫(yī)中藥治療方法淡滲、升提、清涼、疏利（痰凝、氣滯、食積、水停）甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀第42頁/共58頁中醫(yī)中藥結(jié)合AAD的臨床特點，我們認為：

本病的產(chǎn)生責之于濕、責之于腎關(guān)不固濕濁中阻水瀉祛風(fēng)勝濕人參敗毒散（升提、風(fēng)能勝濕）腎關(guān)不固稀便溫腎固攝胃關(guān)煎第43頁/共58頁臨床研究

（四川省科技廳科技支撐項目課題(2010SZ0140)）名稱：中醫(yī)綜合方案治療重癥監(jiān)護病房內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床療效評價研究研究方法：多中心（中附院、省醫(yī)院、市三醫(yī)院）、前瞻、對照。納入標準：①簽署知情同意書。②符合抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標準。③入選年齡18-80歲。第44頁/共58頁臨床研究

（四川省科技廳科技支撐項目課題(2010SZ0140)）治療方法：兩組均施以內(nèi)科基礎(chǔ)治療。（包括根據(jù)病情需要給予抗感染、腸內(nèi)外營養(yǎng)、維持水鹽電解質(zhì)平衡、維持熱卡平衡、盡量維持白蛋白>30g/L）中藥治療組：中藥治療組根據(jù)辨證分型：脾腎陽虛型使用加味胃關(guān)煎；風(fēng)濕相博、正虛邪犯型使用人參敗毒散。每次50ml鼻飼或口服，每日4次，共治療7天。西醫(yī)對照組：根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果及藥敏選用甲硝唑400mg（或萬古霉素0.5g)鼻飼或口服，日三次；均加用金雙歧20000萬IU，鼻飼或口服，每日三次，共治療7天。第45頁/共58頁制附子30g熟地20g懷山藥20g五味子15g扁豆15g炒白術(shù)20g吳茱萸10g茯苓15g干姜15g炙甘草15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味胃關(guān)煎治療方法第46頁/共58頁制附子30g熟地20g懷山藥20g五味子15g扁豆15g炒白術(shù)20g吳茱萸10g茯苓15g干姜15g炙甘草15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味胃關(guān)煎治療方法第47頁/共58頁臨床研究

（四川省科技廳科技支撐項目課題(2010SZ0140)）

療效判定標準具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（衛(wèi)生部2002）擬定，采用尼莫地平評分法。即（治療前積分—治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床痊愈：療效指數(shù)為90%-100%；②顯效：療效指數(shù)為70%-90%；③有效：療效指數(shù)為30%-70%；④無效：療效指數(shù)為＜30%。第48頁/共58頁

結(jié)果

《中醫(yī)綜合方案重癥監(jiān)護病房內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉90例臨床研究》結(jié)果顯示：兩組患者腹瀉治療起效時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)對照組均具有改善腹瀉程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第3天開始，腹瀉程度積分改善均優(yōu)于對照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組。第49頁/共58頁

中醫(yī)中藥（典型病例）蔣某某，女，73歲，因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，院外輸注頭孢曲松治療2+周病情無改善，且出現(xiàn)發(fā)熱、血壓下降，收住ICU，診斷為1、白色念珠菌性膿毒血癥膿毒性休克2、慢性阻塞性肺病急性加重呼吸衰竭治療期間出現(xiàn)腹瀉水樣便，日數(shù)十次，量1000ml以上。第50頁/