抗菌藥物合理應(yīng)用guo第1頁/共34頁1928年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年正式作為藥物應(yīng)用于臨床，標志抗生素時代的開始1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內(nèi)酰胺及喹諾酮類開發(fā)和應(yīng)用，抗生素“大爆發(fā)”。目前投入市場超過200種第2頁/共34頁目前，在我國使用量和銷售量列在前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物。中國住院患者的抗菌藥物使用率高達80%，遠遠高于30%的國際平均水平?？咕幬锏牟缓侠硎褂迷黾恿怂幤凡涣挤磻?yīng)和藥源性疾病的發(fā)生，造成了細菌耐藥性的不斷增長。第3頁/共34頁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法。。。。。。第4頁/共34頁特殊病理生理狀態(tài)下的用藥腎功能損害時肝功能損害時老年患者的用藥新生兒的用藥妊娠和哺乳期的用藥第5頁/共34頁常見細菌

革蘭陽性菌肺炎鏈球菌溶血鏈球菌金葡菌表葡菌腸球菌

革蘭陰性菌流感嗜血桿菌肺炎克雷白菌大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌

非典型病原體肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌厭氧菌第6頁/共34頁

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類抗生素單環(huán)菌素類

β—內(nèi)酰胺酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥氨基糖甙類四環(huán)素類利福霉素類糖肽類喹諾酮類合成抗菌藥磺胺類利奈唑胺

抗菌藥物的分類第7頁/共34頁臨床常用抗素藥物β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物第8頁/共34頁

青霉素G耐酸青霉素類半合成耐酶復(fù)合青霉素廣譜

一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代:頭孢呋辛三代:頭孢噻肟、曲松、他啶四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁非典型碳氫霉烯類:亞胺培南、美平-內(nèi)酰胺類單環(huán)類:氨曲能氧頭孢烯類第9頁/共34頁1.青霉素類天然青霉素G只用于A型鏈球菌（化膿性）治療氨芐西林和阿莫西林，廣譜耐酸不耐酶，用于G+c和少量G-b感染，對綠膿和脆弱擬桿菌無效氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林、萘夫西林、苯唑，耐β內(nèi)酰胺酶，用于敏感的金葡菌、表皮羧芐西林、哌拉西林、替卡西林，抗銅綠假單胞，對G+c無效青霉素V和芐星青霉素血藥濃度低，后者半衰期長，只用于預(yù)防用藥（鏈球菌）或梅毒的長期治療第10頁/共34頁青霉素類注意事項

過敏反應(yīng)最常見，皮疹甚至過敏性休克口服青霉素類也可產(chǎn)生嚴重的皮膚毒性:剝脫性皮炎全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起癲癇--青霉素腦病孕婦、哺乳婦女權(quán)衡利弊后可以使用腎功能不全者和肝功能不全者青年女性盡量少用（誘發(fā)自身免疫疾?。┑?1頁/共34頁2.頭孢菌素類第一代：頭孢氨芐、第12頁/共34頁頭孢菌素注意事項禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹慎使用本類藥物。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。

第13頁/共34頁3.其他β-內(nèi)酰胺類第14頁/共34頁其他β-內(nèi)酰胺類注意事項本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。第15頁/共34頁4.氨基糖苷類第16頁/共34頁氨基苷類注意事項1。任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用，2.對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。3.新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應(yīng)用時，則應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。4.妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。5.本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。第17頁/共34頁5.大環(huán)內(nèi)酯類第18頁/共34頁大環(huán)內(nèi)酯類注意事項禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏的患者。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當減量并定期復(fù)查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。第19頁/共34頁萬古霉素注意事項禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。第20頁/共34頁氟喹諾酮類注意事項18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。第21頁/共34頁吡咯類抗真菌藥注意事項禁用于對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應(yīng)嚴密觀察臨床征象及監(jiān)測肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴重心律紊亂。伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率<30ml/min的患者。妊娠期患者確有應(yīng)用指征時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。第22頁/共34頁抗菌藥物本身存在的問題抗菌藥物的耐藥性?？咕幬锒靖狈磻?yīng)（包括過敏反應(yīng)）。資料顯示，中國每年約有三萬名兒童因不恰當?shù)厥褂枚拘运幬锒斐啥@，其中９５％以上為氨基糖甙類藥物。一項對藥源性死亡病理的分析結(jié)果顯示，在２２５例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的死亡為９７例，占４３．１％?？咕幬镔Y源有限，研發(fā)費用昂貴。一個可以在臨床上使用的抗菌新藥研發(fā)費用在10億美元以上，周期10年而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要兩年?？咕幬锏难兄扑俣冗h低于耐藥細菌的發(fā)展速度。第23頁/共34頁

基本概念（1）方案時間濃度組織體液感染部位藥理毒理抗菌作用A

DC藥動學(xué)藥效學(xué)第24頁/共34頁

基本概念（2）抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)

最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)MIC50、MIC90MBC50、MBC90優(yōu)點：評定抗菌藥物對感染病原體抗菌活性第25頁/共34頁第一大類：時間依賴殺菌作用（持續(xù)后效應(yīng)------無或輕、中度）-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)（紅、克、阿齊）、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物—據(jù)殺菌活性分類第26頁/共34頁第二大類濃度依賴殺菌作用藥物氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)第27頁/共34頁依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主