心律失常：

是由于心臟的沖動(dòng)起源異常或沖動(dòng)傳導(dǎo)異常所致的心動(dòng)節(jié)律和速率紊亂。

是一種嚴(yán)重的心臟疾病。

分緩慢型和快速型心律失常兩類?，F(xiàn)在是1頁\一共有59頁\編輯于星期四心律失常分類

緩慢型竇性心動(dòng)過緩(<60次/分)

;傳導(dǎo)阻滯:分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯；治療藥物：

阿托品、異丙腎上腺素。

快速型(>100次/分）房性早搏、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。治療藥物：抗心律失常藥現(xiàn)在是2頁\一共有59頁\編輯于星期四第一節(jié)

心肌電生理學(xué)基礎(chǔ)現(xiàn)在是3頁\一共有59頁\編輯于星期四1.靜息電位

（RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測(cè)得的電位差為靜息膜電位。（心肌、蒲肯野纖維-90mv;竇房結(jié)-60mv）2.動(dòng)作電位（AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜除（去）極和復(fù)極過程形成動(dòng)作電位。一、心肌細(xì)胞膜電位K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234現(xiàn)在是4頁\一共有59頁\編輯于星期四

心肌細(xì)胞膜電位和離子的轉(zhuǎn)運(yùn)：靜息電位：膜內(nèi)較膜外負(fù)90mv（K+的平衡電位）動(dòng)作電位：先除極后復(fù)極，分5個(gè)時(shí)相；0相：除極，Na+快速內(nèi)流1相：快速復(fù)極初期，K+短暫外流2相：平臺(tái)期，緩慢復(fù)極，Ca2+及Na+（少量）內(nèi)流，K+外流3相：快速復(fù)極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內(nèi)流恢復(fù)極化狀態(tài)APD：0-3期合稱為動(dòng)作電位時(shí)程，主要受K+外流速度的影響?，F(xiàn)在是5頁\一共有59頁\編輯于星期四心肌細(xì)胞動(dòng)作電位01

234相（自律細(xì)胞自動(dòng)除極）

200-20-40-60-80-100動(dòng)作電位時(shí)相

(0,1,2,3)4相(靜息膜電位)Na+

K+Ca++Ca++K+膜內(nèi)膜外

離子轉(zhuǎn)運(yùn)ERPAPD膜電位(mv)現(xiàn)在是6頁\一共有59頁\編輯于星期四4相靜息膜電位又稱最大舒張電位。此時(shí)：1.無自律性細(xì)胞，膜電位穩(wěn)定在最大舒張電位；2.自律細(xì)胞（如竇房結(jié)）則緩慢自動(dòng)除極，膜電位上升（K+外流減少；Na+、Ca+內(nèi)流所致），稱舒張期自動(dòng)除極，達(dá)到閾電位（-60mv）再次產(chǎn)生動(dòng)作電位?，F(xiàn)在是7頁\一共有59頁\編輯于星期四1）自律性：自律細(xì)胞4相自動(dòng)除極，激發(fā)節(jié)律性動(dòng)作電位的特性，稱自律性。4相自動(dòng)除極速率決定自律性高低。

除極速率快（抑K+外流，促Na+、Ca+內(nèi)流），自律性↑

除極速率慢（促K+外流，抑Na+、Ca+內(nèi)流），自律性↓2）傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞傳導(dǎo)興奮的性能。

膜電位負(fù)值大、0相除極化速率快、動(dòng)作電位幅度大傳導(dǎo)速度快；

反之則慢。二、心肌細(xì)胞電生理特性現(xiàn)在是8頁\一共有59頁\編輯于星期四3）有效不應(yīng)期

復(fù)極過程中膜電位恢復(fù)到-50至-60mV時(shí)，細(xì)胞才對(duì)刺激發(fā)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位。從除極開始到這以前的一段時(shí)間即為有效不應(yīng)期（ERP），它反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間。

心肌細(xì)胞的電生理現(xiàn)在是9頁\一共有59頁\編輯于星期四圖解有效不應(yīng)期ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)（a)ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢,低（b)4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。（c）現(xiàn)在是10頁\一共有59頁\編輯于星期四

第二節(jié)心律失常

發(fā)生機(jī)制和抗心律失常藥的作用機(jī)制(一)沖動(dòng)起源異常

1.竇性沖動(dòng)異常：正常60～100次/min。>100次/min竇性心動(dòng)過速；<60次min竇性心動(dòng)過緩。發(fā)出沖動(dòng)不規(guī)則，竇性心律不齊。

2.異位沖動(dòng)的產(chǎn)生：竇房結(jié)以外組織自律性增高所引發(fā)的沖動(dòng)。一、心律失常發(fā)生機(jī)制現(xiàn)在是11頁\一共有59頁\編輯于星期四心失發(fā)生機(jī)制3.后除極和觸發(fā)活動(dòng)

后除極：在一個(gè)AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：早后除極和遲后除極現(xiàn)在是12頁\一共有59頁\編輯于星期四早后除極特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動(dòng)AB現(xiàn)在是13頁\一共有59頁\編輯于星期四BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極特點(diǎn)：

發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大?，F(xiàn)在是14頁\一共有59頁\編輯于星期四(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常包括傳導(dǎo)速度減慢和傳導(dǎo)速度加快；減慢多見。心肌缺血、缺氧時(shí)能使傳導(dǎo)減慢?？梢鸩煌潭鹊膫鲗?dǎo)阻滯，其中單向傳導(dǎo)阻滯形成的折返激動(dòng)是引起快速心律失常的主要原因。折返激動(dòng)：病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路；某分支發(fā)生單向阻滯；鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一；現(xiàn)在是15頁\一共有59頁\編輯于星期四折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成16現(xiàn)在是16頁\一共有59頁\編輯于星期四現(xiàn)在是17頁\一共有59頁\編輯于星期四二、抗心律失常藥作用機(jī)制1.降低自律性:抑制4相自動(dòng)除極化Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流；2.改變傳導(dǎo)速度：（減慢或加快傳導(dǎo)速度）(－)0相Na+內(nèi)流→0相除極速率↓→傳導(dǎo)↓，使單向傳導(dǎo)阻滯發(fā)展成雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動(dòng)；(＋)K＋外流→膜電位負(fù)值↑→0相除極速率↑→傳導(dǎo)↑→消除單向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動(dòng)；現(xiàn)在是18頁\一共有59頁\編輯于星期四雙現(xiàn)在是19頁\一共有59頁\編輯于星期四藥物作用機(jī)制3.延長ERP：使沖動(dòng)有更多的機(jī)會(huì)落入不應(yīng)期中而消失。①延長ERP和APD，但延長ERP更顯著，使ERP絕對(duì)延長；②縮短APD和ERP，但縮短APD更明顯，使ERP相對(duì)延長；③能使相鄰細(xì)胞不均一的ERP趨于均一化。延長ERP的藥物：使ERP較短的延長的多些，較長的延長的少些；縮短ERP的藥物：使ERP較長的縮短的多些，較短的縮短的少些；現(xiàn)在是20頁\一共有59頁\編輯于星期四第三節(jié)常用抗心律失常藥根據(jù)其對(duì)心肌電生理影響分4類：Ⅰ類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類

Ia主要抑制阻鈉：奎尼丁、普魯卡因胺Ib輕度阻鈉：利多卡因、苯妥英鈉Ic重度阻鈉：普羅帕酮Ⅱ類：β受體阻斷藥：普萘洛爾Ⅲ類：延長APD的藥物：胺碘酮、溴芐胺Ⅳ類：鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓硝苯地平分類現(xiàn)在是21頁\一共有59頁\編輯于星期四Ⅰ類鈉通道阻滯藥Ⅰa類共性：主要阻滯鈉通道；減少0相和4相Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度、降低自律性、延長ERP；也↓K+外流和Ca2+內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定/局麻作用。奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺現(xiàn)在是22頁\一共有59頁\編輯于星期四奎尼丁

金雞納樹皮中提取的生物堿?！倔w內(nèi)過程】口服后吸收良好，經(jīng)2小時(shí)可達(dá)血漿峰濃度。生物利用度為72%～87%。在血漿中約有80%與蛋白相結(jié)合，心肌中濃度可達(dá)血漿濃度的10倍。在肝中代謝成羥化物，仍有一定活性，終經(jīng)腎排泄。原形排泄約10%～20%，尿pH自7增至8，腎臟排泄下降50%，酸化尿液可使排泄加快。

現(xiàn)在是23頁\一共有59頁\編輯于星期四奎尼丁【藥理作用】與心肌細(xì)胞膜鈉通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流。1.降低自律性:↓4相Na+內(nèi)流→自動(dòng)除極速率↓→異位起搏點(diǎn)自律性降低。2.減慢傳導(dǎo):↓0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率下降，傳導(dǎo)減慢→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返激動(dòng)。現(xiàn)在是24頁\一共有59頁\編輯于星期四3.絕對(duì)延長有效不應(yīng)期（ERP）：奎尼丁↓0相Na+內(nèi)流，阻滯3相復(fù)極K+外流，延長APD及ERP，延長ERP

更顯著，消除折返激動(dòng)；4.其它：抗迷走神經(jīng)作用→心率↑α受體阻滯作用，舒張血管

抑制Ca2+內(nèi)流，↓心肌收縮力

→BP↓奎尼丁藥理作用現(xiàn)在是25頁\一共有59頁\編輯于星期四奎尼丁對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG的影響：給藥前：給藥后現(xiàn)在是26頁\一共有59頁\編輯于星期四

[臨床用途]奎尼丁為廣譜抗心律失常藥。對(duì)室上性和室性心律失常有效，但因毒性大故不作首選，多用于其它藥物無效者?，F(xiàn)在是27頁\一共有59頁\編輯于星期四奎尼丁【不良反應(yīng)】1.消化道癥狀:直接刺激消化道；2.各種心律失常：室早、室性心動(dòng)過速、室顫、傳導(dǎo)阻滯等；嚴(yán)重毒性反應(yīng)“奎尼丁暈厥”，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速或室顫，突然意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律/人工呼吸/胸外按摩等；3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等；4.低血壓：阻斷-受體，↓心肌收縮力。

注意：心率＜60次/分；收縮壓＜90mmHg；

Q-T＞30~50%停藥！現(xiàn)在是28頁\一共有59頁\編輯于星期四

[禁忌癥]病竇綜合癥、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯、Q—T間期延長、嚴(yán)重心肌損害、強(qiáng)心苷中毒、高血鉀等。

[注意事項(xiàng)]由于不良反應(yīng)多、重，已很少應(yīng)用；

禁止門診病人使用，住院病人要在心電監(jiān)護(hù)下使用?，F(xiàn)在是29頁\一共有59頁\編輯于星期四普魯卡因胺1、口服F80%，血漿蛋白結(jié)合率20%，代謝產(chǎn)物仍具藥理活性，主要以原形經(jīng)腎排除。2、作用與奎尼丁相似，<奎尼?。黄质侠w維自律性，傳導(dǎo)速度，延長APD及ERP；弱抗膽堿作用；無α受體阻滯作用；治療量對(duì)房室結(jié)無明顯影響。現(xiàn)在是30頁\一共有59頁\編輯于星期四3、主要用于室性心律失常（室性早搏，室性心動(dòng)過速），對(duì)奎尼丁無效的心房纖顫/心房撲動(dòng)仍有效。不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)。2、劑量過大引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。3、長期用藥致類紅斑狼瘡綜合征，較嚴(yán)重，長期用藥發(fā)生率>20%，停藥可消失，必要時(shí)激素治療。普魯卡因胺現(xiàn)在是31頁\一共有59頁\編輯于星期四丙吡胺為廣譜抗心律失常藥；作用與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度相同；有明顯抗膽堿作用。但對(duì)血壓影響小。主要用于室早、室性、室上性心動(dòng)過速。現(xiàn)在是32頁\一共有59頁\編輯于星期四Ⅰb類（輕度阻滯鈉通道）

共性：

輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升速率，減慢傳導(dǎo)速度；抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性；

促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APD；

抑鈉促鉀：膜穩(wěn)定/局麻作用；現(xiàn)在是33頁\一共有59頁\編輯于星期四利多卡因【藥理作用】選擇性作用于蒲氏纖維及心室?。▽?duì)竇房結(jié)、心房無影響）；1、降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流和促進(jìn)4相K+外流→最大舒張電位↑（負(fù)值大）,自律性↓，致顫閾提高。2、相對(duì)延長ERP：促進(jìn)3相K+外流和抑制2相Na+內(nèi)流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑?，F(xiàn)在是34頁\一共有59頁\編輯于星期四利多卡因?qū)π氖壹〖?xì)胞APD和ERP及ECG的影響

：給藥前：給藥后-85mV0mV現(xiàn)在是35頁\一共有59頁\編輯于星期四利多卡因3、影響傳導(dǎo)速度（復(fù)雜）（1）治療量對(duì)正常組織傳導(dǎo)無影響；（2）缺血區(qū)細(xì)胞外K+增高時(shí)，抑制0相Na+內(nèi)流，除極速率↓，傳導(dǎo)↓→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返。（3）低K+時(shí)，促進(jìn)K+外流→最大舒張電位增大，除極時(shí)幅度大→傳導(dǎo)↑，取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返?，F(xiàn)在是36頁\一共有59頁\編輯于星期四利多卡因【體內(nèi)過程】口服吸收良好，但首關(guān)消除明顯，且口服易致惡心、嘔吐，因此常i.v.給藥。i.v.后，1~2分鐘起效，維持10~20分鐘。在體內(nèi)分布廣泛，心肌中濃度為血藥濃度的3倍。在肝中經(jīng)脫乙基化而代謝。僅10%以原形經(jīng)腎排泄?，F(xiàn)在是37頁\一共有59頁\編輯于星期四利多卡因【臨床應(yīng)用】1.僅用于室性心律失常，適于危重病例，如室性早搏，室性心動(dòng)過速，心室纖顫等。2.對(duì)急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常療效顯著，可作首選；也常用于心臟手術(shù)、麻醉藥及電擊復(fù)律等引起的室性心律失常。3.對(duì)室上性心律失常效差，但對(duì)強(qiáng)心甙中毒引起的室性心律失常、室上性心律失常有效?，F(xiàn)在是38頁\一共有59頁\編輯于星期四利多卡因【不良反應(yīng)】較安全1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可引起頭痛、頭昏、嗜睡；運(yùn)動(dòng)失調(diào)，震顫，驚厥；呼吸抑制；2心臟抑制：過量，心動(dòng)過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏；3Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯禁用。

現(xiàn)在是39頁\一共有59頁\編輯于星期四苯妥英鈉

口服吸收不規(guī)則，生物利用度差異較大；不宜肌注，宜靜脈給藥;

作用與利多卡因類似；但以促進(jìn)K+外流為主；1.降低自律性；2.縮短APD，相對(duì)延長ERP；3.傳導(dǎo)性：比較復(fù)雜，與用藥劑量和血K+水平有關(guān)。血K+正常時(shí)：小劑量對(duì)傳導(dǎo)無影響；大劑量抑制傳導(dǎo)速度；血K+低時(shí)：小劑量即可加快傳導(dǎo)速度；現(xiàn)在是40頁\一共有59頁\編輯于星期四苯妥英鈉

主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）；也用于心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉藥及電擊復(fù)律等引起的室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】靜注過快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過緩;孕婦禁用（致畸）?，F(xiàn)在是41頁\一共有59頁\編輯于星期四美西律又名慢心律

化學(xué)結(jié)構(gòu)與利多卡因相似。對(duì)心肌電生理特性的影響也與利多卡因相似。

可供口服，持效較久達(dá)6～8小時(shí)以上。用于治療室性心律失常，特別對(duì)心肌梗塞急性期者療效更佳。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，久用后可見神經(jīng)癥狀，如震顫、眩暈、共劑失調(diào)等?，F(xiàn)在是42頁\一共有59頁\編輯于星期四Ⅰc類（重度阻滯鈉通道）普羅帕酮（心律平）【藥理作用】明顯抑制Na+內(nèi)流。1.↓浦氏纖維自律性；2.↓心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.延長APD和ERP；4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯；5.具局麻作用；現(xiàn)在是43頁\一共有59頁\編輯于星期四普羅帕酮【臨床應(yīng)用】室上性和室性早搏、心動(dòng)過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫?！静涣挤磻?yīng)】

消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常發(fā)生，已極少應(yīng)用；僅用于其他藥效果不佳危及生命的心律失常者?，F(xiàn)在是44頁\一共有59頁\編輯于星期四Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥共性：主要阻斷β受體發(fā)揮作用；也阻滯Na+內(nèi)流、促進(jìn)K+外流；降低竇房結(jié)和異位起搏點(diǎn)的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長ERP。

常用藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾等。代表藥物為普萘洛爾?，F(xiàn)在是45頁\一共有59頁\編輯于星期四【藥理作用】1．降低自律性竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維及浦肯野纖維運(yùn)動(dòng)及情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯降低兒茶酚胺所致的遲后除極及觸發(fā)活動(dòng)2．減慢傳導(dǎo)速度減慢房室結(jié)及浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度3.延長ERP高濃度延長房室結(jié)和浦肯野纖維ERP。普萘洛爾現(xiàn)在是46頁\一共有59頁\編輯于星期四普萘洛爾【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常1.對(duì)交感神經(jīng)功能亢進(jìn)（甲亢、焦慮、情緒激動(dòng)、麻醉）的竇性心動(dòng)過速效果顯著，為首選；2.對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房早、房撲、房顫常與強(qiáng)心苷合用以控制過快心室率；3.用于急性心肌梗死后室性心律失常；4.對(duì)伴有高血壓或心絞痛的心律失?；颊吒m宜；5.對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤所致心律失常有特殊療效；并可用于術(shù)前準(zhǔn)備?，F(xiàn)在是47頁\一共有59頁\編輯于星期四普萘洛爾【不良反應(yīng)】

竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰；收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝；停藥有反跳現(xiàn)象?，F(xiàn)在是48頁\一共有59頁\編輯于星期四Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥

這類藥物能選擇性地延長APD，主要是延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維細(xì)胞的APD和ERP。其延長APD的機(jī)制可能主要是通過阻斷K+通道。故又稱鉀通道阻滯藥?，F(xiàn)在是49頁\一共有59頁\編輯于星期四胺碘酮【體內(nèi)過程】口服吸收緩慢，1周起效，生物利用度約40%～50%，血漿蛋白結(jié)合率為95%；廣泛分布于組織中，尤以脂肪組織及血流量較高的器官為多；幾乎全部在肝中代謝；t1/2平均約40天，全部清除需時(shí)4個(gè)月，作用不易控制經(jīng)腎排泄者僅1%，現(xiàn)在是50頁\一共有59頁\編輯于星期四胺碘酮）

【藥理作用】阻斷K通道，較明顯地抑制復(fù)極過程，延長心房肌、心室肌和浦肯野纖維的APD、ERP，有利于消除折返；對(duì)其他多種離子通道也有阻斷作用（鈉、鈣），降低自律性、傳導(dǎo)性；一定的α和β受體阻斷作用現(xiàn)在是51頁\一共有59頁\編輯于星期四胺碘酮【臨床應(yīng)用】是廣譜抗心律失常藥各種室上性和室性心律失常，如房顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。對(duì)危及生命的室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)可靜脈給藥。

由于其不良反應(yīng)多見，僅用于頑固性心律失?！，F(xiàn)在是52頁\一共有59頁\編輯于星期四胺碘