第十二章急性意識障礙詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有126頁\編輯于星期四優(yōu)選第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是2頁\一共有126頁\編輯于星期四概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，由于腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應(yīng)異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)現(xiàn)在是3頁\一共有126頁\編輯于星期四主要教學(xué)內(nèi)容昏迷原因1臨床表現(xiàn)2診斷與鑒別診斷3急診處理4現(xiàn)在是4頁\一共有126頁\編輯于星期四昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變現(xiàn)在是5頁\一共有126頁\編輯于星期四腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物現(xiàn)在是6頁\一共有126頁\編輯于星期四腦功能失調(diào)(2)4內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙現(xiàn)在是7頁\一共有126頁\編輯于星期四腦功能失調(diào)(3)7顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病現(xiàn)在是8頁\一共有126頁\編輯于星期四腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4現(xiàn)在是9頁\一共有126頁\編輯于星期四

二、臨床表現(xiàn)

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識障礙現(xiàn)在是10頁\一共有126頁\編輯于星期四覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

現(xiàn)在是11頁\一共有126頁\編輯于星期四覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)現(xiàn)在是12頁\一共有126頁\編輯于星期四

1

首先應(yīng)注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷三、診斷與鑒別診斷

現(xiàn)在是13頁\一共有126頁\編輯于星期四四、診斷依據(jù)（1）正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

體格檢查

一般檢查

現(xiàn)在是14頁\一共有126頁\編輯于星期四不同病變部位對瞳孔、眼球、腦干及運動反應(yīng)的影響

神經(jīng)系統(tǒng)檢查病變部位幕上病變幕下病變彌漫性腦損害/腦膜炎瞳孔大小正常大小，反應(yīng)靈敏，腦疝早期一側(cè)擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，晚期兩側(cè)同時擴(kuò)大，光反應(yīng)消失中腦病變，瞳孔中等大?。s5mm），光反應(yīng)消失;橋腦病變:針尖樣（1~1.5mm），光反應(yīng)遲鈍，Horner征陽性一般瞳孔大小及反應(yīng)正常，可同時變大（＜5mm)或同時變?。?lt;2mm）；光反應(yīng)可遲鈍；抗膽堿能藥物可使其增大（>7mm)或無反應(yīng)；阿片中毒瞳孔呈針尖樣眼球運動正常同向凝視（額葉病變）凝視鼻尖（丘腦病變）中腦病變內(nèi)收障礙；橋腦病變眼球固定，位置居中或一個半綜合征一般正常；水平或垂直眼球震顫腦干功能頭眼反射及眼前庭反射存在，彌漫性病變頭眼反射消失，前庭反射減弱或消失一側(cè)病變，病變側(cè)頭眼反射消失頭眼反射及眼前庭反射均存在運動反應(yīng)肌強直不對稱或?qū)ΨQ性癱瘓（雙側(cè)病變），去大腦強直兩側(cè)基本對稱，去皮質(zhì)強直現(xiàn)在是15頁\一共有126頁\編輯于星期四診斷依據(jù)（2）皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等一般檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等現(xiàn)在是16頁\一共有126頁\編輯于星期四

1

血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血電解質(zhì)

2

腦脊液檢查

3

根據(jù)病史及病情行相關(guān)檢查診斷依據(jù)（3）現(xiàn)在是17頁\一共有126頁\編輯于星期四昏迷的診斷流程無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷現(xiàn)在是18頁\一共有126頁\編輯于星期四有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，結(jié)合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結(jié)合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖現(xiàn)在是19頁\一共有126頁\編輯于星期四鑒別診斷（1）木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達(dá)方式為眼瞼和眼球的活動常見于精神分裂癥患者現(xiàn)在是20頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復(fù)的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴(yán)重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）現(xiàn)在是21頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖現(xiàn)在是22頁\一共有126頁\編輯于星期四附錄1：格拉斯哥昏迷量表

現(xiàn)在是23頁\一共有126頁\編輯于星期四

對外界刺激無任何反應(yīng)1

無反射活動2

無自主性活動3

依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣4

腦電圖長時間靜息5附錄2：腦死亡指標(biāo)現(xiàn)在是24頁\一共有126頁\編輯于星期四第二節(jié)腦出血第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是25頁\一共有126頁\編輯于星期四概述

是指由腦部動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動脈破裂出血最為常見腦出血現(xiàn)在是26頁\一共有126頁\編輯于星期四1起病急、病情重、病死率高多在慢性動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈現(xiàn)在是27頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動脈血腫擴(kuò)展的方向腦實質(zhì)破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素

現(xiàn)在是28頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時可有頭暈、頭痛等發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是29頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（2）腦室出血

殼核-內(nèi)囊出血

原發(fā)性腦干出血小腦出血丘腦出血腦葉出血出血部位現(xiàn)在是30頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”現(xiàn)在是31頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征現(xiàn)在是32頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識障礙少而輕現(xiàn)在是33頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等現(xiàn)在是34頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

現(xiàn)在是35頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙現(xiàn)在是36頁\一共有126頁\編輯于星期四診斷要點（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史2多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐、尿失禁現(xiàn)在是37頁\一共有126頁\編輯于星期四診斷要點（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性現(xiàn)在是38頁\一共有126頁\編輯于星期四應(yīng)用CT檢查可直接明確有無腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值鑒別診斷腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)腫瘤出血現(xiàn)在是39頁\一共有126頁\編輯于星期四高血壓腦出血的鑒別診斷

現(xiàn)在是40頁\一共有126頁\編輯于星期四輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影現(xiàn)在是41頁\一共有126頁\編輯于星期四

急救處理

及時清除口腔呼吸道分泌物

必要時氣管切開人工通氣

急救處理現(xiàn)在是42頁\一共有126頁\編輯于星期四內(nèi)科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預(yù)防和治療各種并發(fā)癥4現(xiàn)在是43頁\一共有126頁\編輯于星期四特殊治療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓止血藥物的應(yīng)用腦保護(hù)劑與低溫療法特殊治療現(xiàn)在是44頁\一共有126頁\編輯于星期四急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗現(xiàn)在是45頁\一共有126頁\編輯于星期四急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)現(xiàn)在是46頁\一共有126頁\編輯于星期四神經(jīng)內(nèi)鏡現(xiàn)在是47頁\一共有126頁\編輯于星期四微創(chuàng)置管引流術(shù)現(xiàn)在是48頁\一共有126頁\編輯于星期四開顱血腫清除術(shù)現(xiàn)在是49頁\一共有126頁\編輯于星期四并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥現(xiàn)在是50頁\一共有126頁\編輯于星期四第三節(jié)腦梗死第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是51頁\一共有126頁\編輯于星期四概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化現(xiàn)在是52頁\一共有126頁\編輯于星期四一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征現(xiàn)在是53頁\一共有126頁\編輯于星期四病理生理機制

最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死現(xiàn)在是54頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素臨床特點現(xiàn)在是55頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動脈系統(tǒng)現(xiàn)在是56頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱現(xiàn)在是57頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)出血的原發(fā)動脈血腫擴(kuò)展的方向腦實質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量頸內(nèi)動脈系統(tǒng)現(xiàn)在是58頁\一共有126頁\編輯于星期四神經(jīng)系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時后可發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶神經(jīng)系統(tǒng)查體局灶性神經(jīng)受損體征發(fā)病24小時內(nèi)不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內(nèi)腫瘤查體MRICT現(xiàn)在是59頁\一共有126頁\編輯于星期四鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現(xiàn)，血糖濃度＜2.5mmol/L，經(jīng)高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉(zhuǎn)

占位病變

經(jīng)CT或MRI檢查可以確診現(xiàn)在是60頁\一共有126頁\編輯于星期四治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經(jīng)保護(hù)治療

急性期血壓的控制

現(xiàn)在是61頁\一共有126頁\編輯于星期四腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%現(xiàn)在是62頁\一共有126頁\編輯于星期四病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明現(xiàn)在是63頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時可伴有一過性意識障礙，當(dāng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干或椎—基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷現(xiàn)在是64頁\一共有126頁\編輯于星期四診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成現(xiàn)在是65頁\一共有126頁\編輯于星期四治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源現(xiàn)在是66頁\一共有126頁\編輯于星期四第四節(jié)糖尿病酮癥酸中毒第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是67頁\一共有126頁\編輯于星期四病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于體內(nèi)胰島素缺乏或存在胰島素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂嚴(yán)重脫水酮尿體水電解質(zhì)紊亂酸中毒臨床特征現(xiàn)在是68頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重?zé)┛?，尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)在是69頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點

出血的原發(fā)動脈血腫擴(kuò)展的方向腦實質(zhì)破壞的程度有否破入腦室出血量臨床表現(xiàn)相關(guān)因素現(xiàn)在是70頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點呼吸系統(tǒng)酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味

腹痛廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥現(xiàn)在是71頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床體征表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴(yán)重加重現(xiàn)在是72頁\一共有126頁\編輯于星期四輔助檢查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L

血氣分析

其他檢查腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查現(xiàn)在是73頁\一共有126頁\編輯于星期四鑒別診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應(yīng)立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

現(xiàn)在是74頁\一共有126頁\編輯于星期四DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在是75頁\一共有126頁\編輯于星期四與糖尿病昏迷有關(guān)的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L現(xiàn)在是76頁\一共有126頁\編輯于星期四并發(fā)癥1疾病過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥2治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥3危重程度評估現(xiàn)在是77頁\一共有126頁\編輯于星期四治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質(zhì)紊亂治療發(fā)病誘因治療原則現(xiàn)在是78頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補液流程圖現(xiàn)在是79頁\一共有126頁\編輯于星期四第五節(jié)高滲性高血糖狀態(tài)第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是80頁\一共有126頁\編輯于星期四是一種少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病代謝紊亂1多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲2男女發(fā)病率大致相同34HHS死亡率高達(dá)15％5概述超過2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史現(xiàn)在是81頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點

典型期

前驅(qū)期起病隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前多有前驅(qū)癥狀此期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征現(xiàn)在是82頁\一共有126頁\編輯于星期四實驗室檢查實室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細(xì)胞計數(shù)＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降實驗室檢查現(xiàn)在是83頁\一共有126頁\編輯于星期四診斷1.血糖＞33mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞350mmol／L4.尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高現(xiàn)在是84頁\一共有126頁\編輯于星期四鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應(yīng)高度警惕患有高滲性高血糖狀態(tài)的可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷現(xiàn)在是85頁\一共有126頁\編輯于星期四糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

現(xiàn)在是86頁\一共有126頁\編輯于星期四危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內(nèi)未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復(fù)出現(xiàn)橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預(yù)后不良現(xiàn)在是87頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理一般處理急診處理補液、糾正電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是88頁\一共有126頁\編輯于星期四第六節(jié)低血糖癥第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是89頁\一共有126頁\編輯于星期四一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀，持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

現(xiàn)在是90頁\一共有126頁\編輯于星期四低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類現(xiàn)在是91頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點及診斷（1）自主神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等

臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細(xì)動作障礙等現(xiàn)在是92頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點及診斷（2）血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認(rèn)為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細(xì)胞瘤很有臨床價值現(xiàn)在是93頁\一共有126頁\編輯于星期四Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L靜脈補糖癥狀迅速緩解臨床特點及診斷（3）現(xiàn)在是94頁\一共有126頁\編輯于星期四臨床特點及診斷（4）腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應(yīng)與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別現(xiàn)在是95頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理補充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷（posthypoglycemiccoma)定時監(jiān)測血糖急診處理現(xiàn)在是96頁\一共有126頁\編輯于星期四第七節(jié)中毒性昏迷第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是97頁\一共有126頁\編輯于星期四毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷現(xiàn)在是98頁\一共有126頁\編輯于星期四變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機理機理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害現(xiàn)在是99頁\一共有126頁\編輯于星期四診斷與鑒別診斷中毒接觸毒物史毒物檢驗伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮??；有機磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等現(xiàn)在是100頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理（1）

保持呼吸道通暢，治療呼吸抑制或衰竭昏迷、抽搐的處理

防治抽搐

納洛酮、醒腦靜等促醒藥物和保護(hù)腦細(xì)胞的藥物現(xiàn)在是101頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理現(xiàn)在是102頁\一共有126頁\編輯于星期四急診處理對癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理現(xiàn)在是103頁\一共有126頁\編輯于星期四第八節(jié)暈厥第十二章急性意識障礙現(xiàn)在是104頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述現(xiàn)在是105頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質(zhì)性心肺疾病暈厥分類現(xiàn)在是106頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥分類現(xiàn)在是107頁\一共有126頁\編輯于星期四神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（1）

①血管迷走神經(jīng)性②頸動脈竇性③情景性④排尿性⑤運動后暈厥現(xiàn)在是108頁\一共有126頁\編輯于星期四⑥急性出血⑦咳嗽⑧打噴嚏⑨胃腸道刺激神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（2）現(xiàn)在是109頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）藥物和酒精繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征低血容量原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂綜合征直立性暈厥

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂腦部疾病如腦萎縮Parkinson病糖尿病性神經(jīng)病變淀粉樣變神經(jīng)病變現(xiàn)在是110頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）快速房顫、心房撲動心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變心室纖顫陣發(fā)性室上性室性心動過速Q(mào)-T延長綜合征藥物致心律失常心律失常性暈厥病態(tài)竇房結(jié)綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等現(xiàn)在是111頁\一共有126頁\編輯于星期四各種心臟瓣膜病1AMI或急性缺血2梗阻型心肌病3左心房黏液瘤4主動脈夾層5附錄2：腦死亡指標(biāo)（1）

器質(zhì)性心、肺疾病現(xiàn)在是112頁\一共有126頁\編輯于星期四心臟壓塞6肺栓塞7肺動脈高壓8張力性氣胸9二尖瓣脫垂10附錄2：腦死亡指標(biāo)（2）現(xiàn)在是113頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥分類及可能引起暈厥原因（1）一過性腦供血不足鎖骨下動脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥現(xiàn)在是114頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥分類及可能引起暈厥原因（2）低血糖

嚴(yán)重貧血過度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥現(xiàn)在是115頁\一共有126頁\編輯于星期四暈厥分類及可能引起暈厥原因（3）β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥現(xiàn)在是116頁\一共有126頁\編輯于星期四突然出現(xiàn)意識喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面