慢性腎臟病的學(xué)習(xí)資料第1頁(yè)/共111頁(yè)

腎臟

腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各1個(gè)，形似蠶豆。正常腎臟重約125～150g,長(zhǎng)10～12cm,寬5～6cm,厚3～4cm。第2頁(yè)/共111頁(yè)腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位(200萬(wàn)/兩個(gè)腎，50萬(wàn)正常即可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定)腎小球腎小囊腎小體近端小管曲部直部細(xì)段降支細(xì)部升支細(xì)部遠(yuǎn)端小管曲部直部腎小管腎單位glomerulustubule第3頁(yè)/共111頁(yè)腎功能（renalfunctions）生成尿，排除毒素調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡內(nèi)分泌代謝功能某些激素的代謝場(chǎng)所第4頁(yè)/共111頁(yè)腎臟的內(nèi)分泌功能血管活性激素腎素（renin）血管緊張素（angiotensin）前列腺素（prostaglandin）激肽（kinin）非血管活性激素1-羥化酶（1-hydroxylase）促紅素（erythropoietin,EPO）第5頁(yè)/共111頁(yè)腎臟內(nèi)分泌功能障礙1.活化維生素D3減少2.促紅細(xì)胞生成素生成減少3.腎素分泌增多4.甲狀旁腺激素和胃泌素滅活障礙5.激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)功能障礙第6頁(yè)/共111頁(yè)腎臟內(nèi)分泌功能障礙1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2.促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3.1,25-(OH)2VitD34.激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5.甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。第7頁(yè)/共111頁(yè)慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease,CKD）

世界范圍的公共健康問(wèn)題發(fā)病率高,知曉率低預(yù)后差花費(fèi)高（美國(guó)透析65000美元/年人，腎移植40000美元/年人；中國(guó)透析6500美元/年人，腎移植幾萬(wàn)元）第8頁(yè)/共111頁(yè)慢性腎臟病(ChronicKidneyDisease,CKD)（腎臟逐漸失去功能---沉默的疾?。┠I損害≥3個(gè)月，伴/不伴GFR降低

腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一：病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常GFR<60mL/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害(正常125ml/min)

第9頁(yè)/共111頁(yè)

任何疾病(包括腎臟及某些全身性疾病)，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，在數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)的時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體內(nèi)出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，都稱之為慢性腎功能衰竭(CRF)。

第10頁(yè)/共111頁(yè)慢性腎臟病發(fā)病現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計(jì),目前世界上患腎病的人口已超過(guò)5億,慢性腎病已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。2010年全世界有近200余萬(wàn)人靠透析生存,并以平均每年8％的幅度增長(zhǎng)。而且,慢性腎病發(fā)病還呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。在全球慢性腎病不斷攀升的同時(shí),公眾對(duì)該病的防治知識(shí)卻普遍缺乏。在美國(guó),慢性腎病的知曉率為41.3%，新加坡為10.3%，香港地區(qū)為29.4%，我國(guó)內(nèi)地僅為8.7%，即呈現(xiàn)“高患病率,低知曉率”的狀態(tài)。今年3月10日第6個(gè)“世界腎臟日”主題是”齊保腎，同護(hù)心”，以推動(dòng)公眾重視腎臟，及早預(yù)防和治療腎病。心與腎是一對(duì)“難兄難弟”,腎病會(huì)惡化心臟疾患,而心臟隱患或許會(huì)以腎病的形式表現(xiàn)出來(lái)。因此,如果患有腎病,別忘查查心臟;如果心臟不適,最好也留心一下您的腎

第11頁(yè)/共111頁(yè)世界腎臟日(WKD)(每年3月第2個(gè)周4)2006年世界腎臟日為3月9日，主題是“慢性腎臟病”，宣傳口號(hào)“關(guān)愛(ài)健康，呵護(hù)腎臟及早診斷，積極預(yù)防”;2007年世界腎臟日為3月8日，主題是“了解您的腎臟”，口號(hào)是“您的腎臟健康嗎？”

;2008年世界腎臟日為3月13日，主題是“令人驚奇的腎臟”，口號(hào)是“您的腎臟健康嗎？”;2009年世界腎臟日為3月12日，主題是“穩(wěn)定血壓”，口號(hào)是“保持腎臟健康”

;2010年世界腎臟日為3月11日，主題是“保護(hù)您的腎臟，控制糖尿病”;2011年世界腎臟日為3月10日，主題是“齊保腎，同護(hù)心”。第12頁(yè)/共111頁(yè)慢性腎臟病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過(guò)率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD第13頁(yè)/共111頁(yè)慢性腎臟病的分期分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2）采取措施

1腎損害，GFR正?；蛏摺?0診斷和治療合并癥，延緩腎病的進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2腎損害，GFR輕度下降60~89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度下降30~59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15~29為腎臟替代治療做準(zhǔn)備

5腎功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒癥，進(jìn)行腎臟替代治療第14頁(yè)/共111頁(yè)糖尿病和高血壓是引起ESRD的主要原因

（西方國(guó)家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病

45%高血壓

27%其他15%腎小球腎炎8%不知道/失訪5%第15頁(yè)/共111頁(yè)CKDESRD

CVDCKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥第16頁(yè)/共111頁(yè)CKDESRD

CVDCKD人群同時(shí)面臨ESRD和CVD的雙重威脅CKD患者在發(fā)展到ESRD之前可能已死于CVD并發(fā)癥CKD患者在發(fā)展到ESRD之后也可能死于CVD并發(fā)癥透析主要死因第17頁(yè)/共111頁(yè)關(guān)注ESRD

＝

關(guān)注生命

降低ESRD,意味著減少死亡降低尿蛋白與降低血壓可降低ESRD醫(yī)師:選擇合適的藥物降低ESRD？ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320TomasMC,etal.KidneyInt.2003;63:1577-1579*RCT:randomizedcontrolledtrial第18頁(yè)/共111頁(yè)免疫復(fù)合物沉積高血壓高血糖蛋白尿腎血流動(dòng)力學(xué)異常脂質(zhì)代謝紊亂細(xì)胞因子/生長(zhǎng)因子腎小球硬化低蛋白血癥高凝狀態(tài)腎血管硬化小管間質(zhì)硬化疤痕腎腎缺血第19頁(yè)/共111頁(yè)定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭概述第20頁(yè)/共111頁(yè)

CRF分期

腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期第21頁(yè)/共111頁(yè)常見(jiàn)病因原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機(jī)制第22頁(yè)/共111頁(yè)腎臟病的原因引起腎臟病的原因很多：如慢性腎炎、IgA腎病、糖尿病、高血壓、尿路結(jié)石、梗阻性腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、肥胖、藥物、乙型肝炎。中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬兜鈴酸的常見(jiàn)成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。第23頁(yè)/共111頁(yè)病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少第24頁(yè)/共111頁(yè)GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡第25頁(yè)/共111頁(yè)

高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò)發(fā)病機(jī)制4.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因第26頁(yè)/共111頁(yè)

限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害第27頁(yè)/共111頁(yè)尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1.水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2.尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（激素等）●大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）

3.腎的內(nèi)分泌功能障礙第28頁(yè)/共111頁(yè)

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1.鈉、水平衡失調(diào)

2.鉀的平衡失調(diào)

3.酸中毒

4.鈣和磷的平衡失調(diào)

5.高鎂血癥臨床表現(xiàn)

第29頁(yè)/共111頁(yè)1.高血壓2.心力衰竭3.心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性4.動(dòng)脈粥樣硬化5.呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀第30頁(yè)/共111頁(yè)1.貧血：正常色素性正細(xì)胞性貧血

三、血液系統(tǒng)表現(xiàn)第31頁(yè)/共111頁(yè)2.出血傾向

表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等第32頁(yè)/共111頁(yè)

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常第33頁(yè)/共111頁(yè)

四、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等

第34頁(yè)/共111頁(yè)五、胃腸道癥狀食欲不振（常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）第35頁(yè)/共111頁(yè)

六、皮膚癥狀

皮膚瘙癢（常見(jiàn)癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差第36頁(yè)/共111頁(yè)七、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)

骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥第37頁(yè)/共111頁(yè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收第38頁(yè)/共111頁(yè)八、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏第39頁(yè)/共111頁(yè)九、代謝失調(diào)及其他

●體溫過(guò)低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）第40頁(yè)/共111頁(yè)十、易于并發(fā)感染

1.原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常

2.尿毒癥常見(jiàn)的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染

肝炎病毒感染第41頁(yè)/共111頁(yè)

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診斷

第42頁(yè)/共111頁(yè)

二、尋找腎功能惡化的誘因

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化第43頁(yè)/共111頁(yè)治療

一、治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行第44頁(yè)/共111頁(yè)1.飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g

優(yōu)質(zhì)蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖第45頁(yè)/共111頁(yè)（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入第46頁(yè)/共111頁(yè)2.必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平第47頁(yè)/共111頁(yè)3.控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用第48頁(yè)/共111頁(yè)4.其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇第49頁(yè)/共111頁(yè)大黃蒲公英黃芪

5.中醫(yī)藥療法

第50頁(yè)/共111頁(yè)1.水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、并發(fā)癥的治療第51頁(yè)/共111頁(yè)（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L

●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）

●

50％葡萄糖50-l00ml+胰島素6-12Uivdrip

●

透析第52頁(yè)/共111頁(yè)（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L第53頁(yè)/共111頁(yè)（4）鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇第54頁(yè)/共111頁(yè)（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２.心血管和肺并發(fā)癥第55頁(yè)/共111頁(yè)

3.血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素

EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）第56頁(yè)/共111頁(yè)４.感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整第57頁(yè)/共111頁(yè)５.神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀第58頁(yè)/共111頁(yè)

６.其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強(qiáng)化透析第59頁(yè)/共111頁(yè)１.透析療法

肌酐>707μmol/L且開(kāi)始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開(kāi)始透析血液透析腹膜透析四、替代治療第60頁(yè)/共111頁(yè)第61頁(yè)/共111頁(yè)第62頁(yè)/共111頁(yè)２.腎移植第63頁(yè)/共111頁(yè)病例一：男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天。患兒兩月來(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml?；疾∫詠?lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，BP145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體腫大，未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。雙下肢出現(xiàn)凹性水腫。化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10～12/高倍，白細(xì)胞1～4/高倍，尿比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.試分析：（1）對(duì)患者可作出何種疾病診斷？依據(jù)是什么？（2）治療前發(fā)生少尿的原因和機(jī)制是什么？（3）該患是否存在氮質(zhì)血癥？機(jī)制如何？第64頁(yè)/共111頁(yè)病例二：女性患者，44歲，間斷雙下肢水腫2年，乏力，頭暈半年。患者近2年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷雙下肢水腫，夜尿2～3次，此期間血壓波動(dòng)于140～150/90～100mmHg，未予治療。半年前漸出現(xiàn)乏力、頭暈、惡心、食欲減退。幼時(shí)曾患“腎炎”，有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。查體：T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，貧血貌，雙踝部凹陷性水腫。化驗(yàn)：Hb87g/L,WBC7.8×109/L，plt190×109/L；尿常規(guī)：ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細(xì)胞4～6/高倍，白細(xì)胞1～4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.16.4mmol/L,肌酐309.40umol/L,血K+5.8mmol/L，總膽固醇5.8mmol/L.試分析：（1）該病人患有哪些疾??？（2）該患者處于慢性腎功能不全的哪個(gè)期？其發(fā)生高血壓的機(jī)制如何？（3）該病人發(fā)生貧血及高鉀血癥的機(jī)制是什么？第65頁(yè)/共111頁(yè)如何早期發(fā)現(xiàn)腎?。康?6頁(yè)/共111頁(yè)04年北京大學(xué)第一醫(yī)院對(duì)205名醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎病患者首次就診時(shí)GFR水平輕度異常者不到1/3，2/3以上的人腎功能已經(jīng)明顯不正常了，而1/4的患者病情已經(jīng)發(fā)展到了尿毒癥。

腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能，腎病開(kāi)始時(shí)通常沒(méi)有癥狀，當(dāng)腎臟功能的破壞大于75％時(shí)，患者才會(huì)出現(xiàn)貧血、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、厭食、高血壓、口中有尿味、皮膚發(fā)暗和頭發(fā)焦枯等。腎衰病人易誤診、漏診?；颊叱霈F(xiàn)胃口不好的看消化科，貧血的去血液科，頭痛去神經(jīng)科，視力下降去眼科，很少有人想到是腎臟出了毛病。等到腎內(nèi)科就診時(shí)，腎臟剩余的功能不到正常人的5％，最終只能通過(guò)血液透析、腹膜透析或腎移植來(lái)維持生命。其實(shí)，慢性腎臟病發(fā)展過(guò)程中常有一些信號(hào)，只是患者沒(méi)有在意而已。

腎病是沉默的殺手第67頁(yè)/共111頁(yè)那些信號(hào)提示腎臟疾病?(1)水腫

常出現(xiàn)于眼瞼、足踝及背臀部。嚴(yán)重時(shí)可伴有胸水、腹水及會(huì)陰(陰囊、陰唇)水腫。水腫位置可隨著體位的變化而移動(dòng)。水腫發(fā)生時(shí)均伴有尿少及體重增加。要識(shí)別有無(wú)水腫，宜每日起床排空大、小便之后，空腹測(cè)體重，觀察逐日的變化。第68頁(yè)/共111頁(yè)那些信號(hào)提示腎臟疾病?(2)高血壓

對(duì)沒(méi)有高血壓家族史的年輕患者,若血壓升高，應(yīng)高度懷疑是否患有腎病。高血壓病人亦應(yīng)注意檢查尿常規(guī)。應(yīng)鑒別是腎臟病引起的高血壓，還是高血壓導(dǎo)致的腎臟損害。(3)少尿或無(wú)尿

成人24小時(shí)尿量在1500ml左右,少于400ml叫少尿，少于100ml叫無(wú)尿。第69頁(yè)/共111頁(yè)那些信號(hào)提示腎臟疾病?(4)多尿及夜尿

正常人日夜排尿量有一定規(guī)律，日間尿量應(yīng)多于夜間，其比例為2～3:1，夜尿不應(yīng)多于750ml。每晝夜尿量超過(guò)2500ml稱多尿。(5)尿頻

尿頻是指小便次數(shù)多，但每次的尿量卻很少，尿急是指憋不住尿；尿痛指排尿時(shí)尿道口及小腹脹痛，多見(jiàn)于膀胱炎。

第70頁(yè)/共111頁(yè)那些信號(hào)提示腎臟疾病?

(6)血尿

肉眼血尿:多見(jiàn)于結(jié)石、腫瘤等疾病。鏡下血尿：多數(shù)為腎小球疾病引起?？赏ㄟ^(guò)尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。(7)尿中泡沫增多

是尿中出現(xiàn)大量蛋白的表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)尿常規(guī)及24h尿蛋白定量檢查。第71頁(yè)/共111頁(yè)那些信號(hào)提示腎臟疾病?(8)腰痛

腎絞痛:多見(jiàn)于腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石。腰痛伴發(fā)燒，腎區(qū)有叩痛，尿檢中白細(xì)胞增多，尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，見(jiàn)于急性腎盂腎炎。腎小球疾病時(shí)多數(shù)只有腰部、隱痛、或僅感腰酸。(9)其他

如出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振、肢軟乏力，面色蒼白、貧血等，應(yīng)考慮慢性腎功能衰竭的可能，宜及時(shí)做血，尿的有關(guān)檢查。第72頁(yè)/共111頁(yè)

水腫是否都是腎臟病？水腫不一定是有腎臟病，沒(méi)有水腫也不能說(shuō)沒(méi)有腎病。引起水腫的腎臟外疾病：心臟病、肝硬化、重度營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期服用干草片、避孕藥、特發(fā)性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)等。腎臟病中又以腎病綜合征、部分慢性腎炎綜合征及急性腎小管壞死的少尿期易于發(fā)生水腫。

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腰痛是否腎臟有病？“腰為腎之府”,所以腰痛必然會(huì)很自然地想到是否腎臟有病。腎臟位于腰部后腹膜中,當(dāng)腎盂或輸尿管梗阻、腎動(dòng)脈栓塞、腎體積增大、或有化膿性炎癥時(shí),均可出現(xiàn)劇烈的腰痛。慢性腎炎、腎病綜合征等內(nèi)科腎臟病人，往往只有腰酸不適，很少出現(xiàn)劇烈腰痛。出現(xiàn)腰痛的其他疾?。貉倒羌膊?、腰肌疾病及婦女盆腔疾病等。前者腰痛多與活動(dòng)、持重及體位有關(guān)，后者則伴有婦科病的其他癥狀。第74頁(yè)/共111頁(yè)尿常規(guī)檢查對(duì)腎臟病有什么意義?尿常規(guī)檢查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿膽紅素(BIL)、尿潛血(BLD);尿細(xì)胞及管型計(jì)數(shù)。尿常規(guī)對(duì)腎炎、腎病綜合癥、尿路感染等常見(jiàn)腎臟疾病有較大的診斷價(jià)值，是一項(xiàng)簡(jiǎn)便的檢測(cè)手段。部分腎臟病人沒(méi)有典型癥狀，常延誤診斷及治療，尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)這些被忽略了的潛在的腎臟疾病。

上呼吸道感染、扁桃體炎、消化道感染極易誘發(fā)腎炎，所以對(duì)這些患者應(yīng)于發(fā)病后作尿常規(guī)檢查。高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病容易導(dǎo)致腎損害，因此這些病人也應(yīng)定期檢查尿常規(guī)。第75頁(yè)/共111頁(yè)

懷疑得了腎臟病應(yīng)注意哪些檢查?尿常規(guī)、腎功能、雙腎B超腎臟病常伴有心、肺等其他器官的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，應(yīng)重視全身各器官的檢查。糖尿病是腎臟病惡化的主要因素之一，故應(yīng)定期檢測(cè)血糖，并控制在正常范圍。高血壓常是腎臟病惡化的重要因素，故應(yīng)定期檢測(cè)血壓。將其控制在合適范圍。第76頁(yè)/共111頁(yè)

蛋白尿蛋白尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和最早能檢測(cè)到的指標(biāo)之一。正常人尿蛋白小于150mg/d,當(dāng)尿蛋白定量大于

150mg/d,稱為蛋白尿。多見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。尿蛋白可從少量(200mg/d)至每日數(shù)10g以上,多數(shù)＞2g/d,其特點(diǎn)通常是以白蛋白為主。第77頁(yè)/共111頁(yè)假性蛋白尿

假性蛋白尿見(jiàn)于以下情況：尿中混入血液、膿液、炎癥或月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性可陽(yáng)性。尿沉渣中可見(jiàn)多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞。尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性。病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等。淋巴尿，可呈乳糜狀，含蛋白較少。有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。第78頁(yè)/共111頁(yè)如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，后者常存在各種繼發(fā)性疾病的特殊表現(xiàn)。如大量蛋白尿(＞3.5g/d)、低蛋白血癥、浮腫或高脂血癥，則為腎病綜合征。伴有高血壓或其他器官動(dòng)脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動(dòng)脈硬化性腎病。伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿,多為尿路感染。應(yīng)用過(guò)期的四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長(zhǎng)期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)腎炎。第79頁(yè)/共111頁(yè)如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。腎區(qū)接受過(guò)放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應(yīng)考慮放射性腎炎。若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本周蛋白陽(yáng)性，則考慮為多發(fā)性骨髓瘤。溶血性貧血，可出現(xiàn)血紅蛋白尿。多發(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，考慮遺傳性腎炎，有家族史多可助診斷。第80頁(yè)/共111頁(yè)出現(xiàn)尿蛋白后應(yīng)做哪些檢查來(lái)協(xié)助診斷?血常規(guī):包括血紅蛋白,紅白細(xì)胞,血小板計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞分類。尿檢查：包括蛋白尿定性、24小時(shí)尿蛋白定量。尿蛋白圓盤(pán)電泳。尿沉渣相差顯微鏡檢查。血、尿免疫固定電泳:對(duì)多發(fā)性骨髓瘤診斷有價(jià)值。血生化:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂等。其他相應(yīng)檢查:免疫學(xué)、B超、CT、X線、腎活檢等。第81頁(yè)/共111頁(yè)血尿肉眼血尿離心尿高倍鏡下紅細(xì)胞>3個(gè)/HP第82頁(yè)/共111頁(yè)假性血尿

攝入含大量色素的食物或藥物（如利福平等）等可引起紅色尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿初生新生兒尿內(nèi)的尿酸鹽可使尿布呈紅色血便或月經(jīng)血污染第83頁(yè)/共111頁(yè)如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?

伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型和蛋白尿，應(yīng)考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為IgA腎病。伴有夜尿增多，貧血顯著時(shí)，應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。伴聽(tīng)力異常，應(yīng)考慮Alport綜合征。有血尿家族史，應(yīng)考慮薄基膜病。伴肺出血，應(yīng)想到肺出血-腎炎綜合征。伴有紫癜，應(yīng)考慮紫癜性腎炎。伴有高度水腫和大量蛋白尿，應(yīng)考慮到腎病綜合征。第84頁(yè)/共111頁(yè)如何確定產(chǎn)生血尿的疾病?伴有尿頻、尿急、尿痛者，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核。伴有低熱、盜汗、消瘦者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。伴有皮膚粘膜出血，應(yīng)考慮出血性疾病。伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應(yīng)考慮彌散性血管內(nèi)凝血或溶血尿毒征。伴有腎絞痛或活動(dòng)后腰痛者，應(yīng)考慮腎結(jié)石。伴有外傷史者，應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷。伴有腎區(qū)腫塊者，應(yīng)考慮腎臟腫瘤或腎靜脈栓塞。近期使用腎毒性藥物者，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎。無(wú)明顯伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)考慮左腎靜脈受壓綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盂、尿路息肉或憩室。第85頁(yè)/共111頁(yè)出現(xiàn)血尿后應(yīng)做哪些檢查來(lái)協(xié)助診斷?ASO、C3乙肝六項(xiàng)血ANA、抗ds-DNA、風(fēng)濕六項(xiàng)尿園盤(pán)電泳尿紅細(xì)胞位相腎活檢:腎活檢病理檢查。全尿路X線平片檢查可行靜脈腎盂造影B超或CT掃描膀胱內(nèi)窺鏡第86頁(yè)/共111頁(yè)CKD的綜合防治第87頁(yè)/共111頁(yè)CKD進(jìn)展影響因素不可變因素年齡性別種族基因ACE基因、血管緊張素原、AT受體、NO合成酶、緩激肽等第88頁(yè)/共111頁(yè)CKD進(jìn)展影響因素

可控制因素

蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙第89頁(yè)/共111頁(yè)CKD的防治策略第90頁(yè)/共111頁(yè)防治目標(biāo)減慢腎臟損害的進(jìn)展速度預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會(huì)復(fù)歸率第91頁(yè)/共111頁(yè)CKD治療原發(fā)疾病治療惡化因素的控制延緩慢性腎臟病進(jìn)展第92頁(yè)/共111頁(yè)原發(fā)疾病治療高血壓糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,韋格納肉芽腫第93頁(yè)/共111頁(yè)惡化因素的控制脫水、低血壓腎臟毒性藥物的使用腎內(nèi)外的梗阻感染嚴(yán)重高血壓水電解質(zhì)紊亂高蛋白飲食、大量蛋白尿嚴(yán)重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化體內(nèi)高分解狀態(tài)心衰第94頁(yè)/共111頁(yè)飲食治療等控制血壓降蛋白尿降脂藥物抑制醛固酮活性維生素D3抗血小板和抗凝抑制炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)ECM延緩慢性腎臟病進(jìn)展第95頁(yè)/共111頁(yè)飲食治療蛋白質(zhì):優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食磷:攝入量<600mg/d脂:植物油、深海魚(yú)油鹽:血壓處于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。第96頁(yè)/共111頁(yè)控制血壓降壓靶點(diǎn)

腎功能正常、無(wú)蛋白尿的普通人群

Bp<140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg

蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg第97頁(yè)/共111頁(yè)降壓藥物選擇要能有效降低血壓常首選長(zhǎng)效降壓藥常需多種降壓藥配伍應(yīng)用要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝要能最有效地保護(hù)腎臟第98頁(yè)/共111頁(yè)常用的降壓藥物及其對(duì)代謝的影響

降壓藥種類

血脂血糖血尿酸

利尿藥

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

β受體阻滯劑

α受體阻滯劑