血液凈化的抗凝治療編輯ppt提綱血液凈化抗凝的定義血液凈化抗凝的目的血液凈化抗凝的流程編輯ppt血液凈化抗凝治療的定義血液凈化是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。血液凈化作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑。抗凝治療是指在評估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測、評估和調(diào)整，達(dá)到充分、合理抗凝療效。

編輯ppt提綱血液凈化抗凝的定義血液凈化抗凝的目的血液凈化抗凝的流程編輯ppt血液凈化抗凝治療的目的保持良好的體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)提高生物相容性，保證血液透析的順利進(jìn)行編輯ppt提綱血液凈化抗凝的定義血液凈化抗凝的目的血液凈化抗凝的流程編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt評估治療前患者凝血狀態(tài)為什么血液凈化治療前需要評估患者的凝血狀態(tài)?因原發(fā)病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素的普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝狀態(tài)接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)或表現(xiàn)尿毒癥患者存在血小板功能障礙…血液凈化抗凝是精細(xì)的治療，治療前必須正確評估患者的凝血狀態(tài)編輯ppt評估內(nèi)容評估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有無血友病等遺傳性出血性疾病是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)圍手術(shù)期是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)是否長期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。編輯pptⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纖維蛋白原(Ⅰ)纖維蛋白(Ⅰa)內(nèi)源性（APTT）外源性（PT）編輯ppt評估相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估

凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原活動度

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評估

部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血時(shí)間（CT）

活化凝血時(shí)間（ACT）凝血共同途徑狀態(tài)的評估

纖維蛋白原（FIB）凝血酶時(shí)間（TT）

編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt明確抗凝劑的使用禁忌不宜選用肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶III活性<50%不宜選用阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者編輯ppt明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動脈氧分壓<60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt常用抗凝劑種類普通肝素低分子肝素阿加曲班枸櫞酸鈉無抗凝劑編輯ppt普通肝素臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶III活性50%以上；血小板數(shù)量正常；血漿APTT、PT、INR、D-D、FN定量正?；蛏?。編輯ppt低分子肝素臨床上沒有活動性出血性疾病；血漿抗凝血酶III活性在50%以上；血小板數(shù)量基本正常；脂代謝和骨代謝的異常程度較重；血漿APTT、PT和INR輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。編輯ppt阿加曲班、枸櫞酸鈉、無抗凝劑臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿APTT、PT、INR明顯延長；合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶III活性在50%以下。編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt常用抗凝劑種類普通肝素低分子肝素阿加曲班枸櫞酸鈉無抗凝劑編輯ppt選擇抗凝劑劑量---普通肝素血液透析、血液濾過或血液透析濾過首劑量0.3-0.5mg/kg追加劑量5-10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30-60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整劑量編輯ppt選擇抗凝劑劑量---普通肝素血液灌流、血漿吸附、血漿置換首劑量0.5-1.0mg/kg追加劑量10-20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30min停止追加實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)充，保留20min，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。編輯ppt選擇抗凝劑劑量---低分子肝素治療前給予60-80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。編輯ppt選擇抗凝劑劑量---枸櫞酸鈉可用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT4%-46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/L靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度

1.0-1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實(shí)際血流量，并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。編輯ppt選擇抗凝劑劑量---阿加曲班血液透析、血液濾過、血液透析濾過

首劑250ug/kg，追加劑量2ug/(kg.min)2ug/(kg.min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20-30min停止追加依據(jù)患者血漿APTT的監(jiān)測來調(diào)整劑量編輯ppt選擇抗凝劑劑量---無抗凝劑適用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)充、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過程每20-60min，給予100-200ml生理鹽水沖洗管路和濾器編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt監(jiān)測凝血狀態(tài)治療前

從管路動脈端或外周靜脈采血檢測指標(biāo)同前治療中

分別從管路動脈端和靜脈端采血

管路動脈端采樣評估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)

檢測PT、INR、APTT治療后

從管路動脈端采血

檢測額PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、D-D二聚體編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt抗凝劑劑量的調(diào)整治療過程中或結(jié)束后管路動脈端采集血樣

PT、ACT和APTT>基礎(chǔ)值的1.5倍（阿加曲班、枸櫞酸）

INR>1.5治療過程中管路靜脈端采集血樣

PT和ACT>基礎(chǔ)值的2.5倍

INR>2.5APTT>基礎(chǔ)值的3.0倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止使用抗凝劑編輯ppt抗凝劑劑量的調(diào)整治療結(jié)束后管路動脈端采集血樣血小板計(jì)數(shù)下降D-D二聚體水平升高治療過程中管路靜脈端采集血樣

PT、ACT和APTT<基礎(chǔ)值的1.5倍

INR<1.5

抗凝劑不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量注意除外HIT！編輯ppt監(jiān)測凝血狀態(tài)的時(shí)機(jī)對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者治療前、治療過程中和結(jié)束后，全程監(jiān)測凝血狀態(tài)確立合適的抗凝劑劑量對于某個具體患者每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大確定抗凝藥物劑量后，無需每次監(jiān)測，僅需要定期評估（1-3個月）編輯ppt血液凈化抗凝治療的工作流程評估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類選擇抗凝劑劑量監(jiān)測凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量編輯ppt抗凝治療并發(fā)癥抗凝不足引起的并發(fā)癥

抗凝過度引起的并發(fā)癥---出血抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒編輯ppt透析器和管路凝血因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病抗凝不足引起的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)原因因患者存在出血傾向未使用抗凝劑透析過程中抗凝劑劑量不足抗凝劑選擇不合適預(yù)防與處理合并出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班抗凝重視治療前凝血狀態(tài)評估建議治療前檢測患者血漿抗凝血酶III的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素出現(xiàn)血栓性并發(fā)癥的患者應(yīng)給與適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療編輯ppt抗凝過度引起的并發(fā)癥---出血原因抗凝劑選擇不合理抗凝劑劑量過大合并出血性疾病預(yù)防及處理治療前充分評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測，個體化抗凝治療方案出血發(fā)生后重新評估患者的凝血狀態(tài)，調(diào)整抗凝劑種類或劑量不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素可給予適量的魚精蛋白枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿編輯ppt肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）5%0.5%LMWHUFHincidence1962年:首次報(bào)道HIT性別：女性

>男性肝素源性：牛

>豬作用方式：靜脈>皮下死亡率：20%-30%ThrombJ.2013Apr5;11(1):7編輯pptHIT的發(fā)病機(jī)制肝素使用的劑量、療程、肝素制劑的來源與HIT的發(fā)生有關(guān)目前研究認(rèn)為HIT發(fā)生與PF4/heparincomplex介導(dǎo)的免疫反應(yīng)密切相關(guān)

PF4也稱為趨化因子CXCL4，是由四個7.8Kd蛋白形成的陽離子四聚體

PF4由巨核細(xì)胞合成，儲存于血小板的α顆粒中

PF4在炎癥、感染、糖尿病、心血管疾病、腎臟病時(shí)釋放增加血管損傷，活化的血小板釋放PF4與內(nèi)皮細(xì)胞上的HS結(jié)合，拮抗局部AT，止血

PF4除了止血作用，PF4可以與胞外GAGs結(jié)合，發(fā)揮其他生物學(xué)作用編輯pptPF4在HIT發(fā)生中的重要作用PF4/Heparin復(fù)合物誘導(dǎo)PF4/HeparinIgG抗體產(chǎn)生

PF4與Hepain通過電荷間相互作用、以適當(dāng)?shù)谋壤Y(jié)合形成ULCs,PF4/Heparinratio(PHR)3:1-0.7:1

血循環(huán)中充足的PF4濃度、Heparin使用的周期抗體識別PF4抗原，發(fā)生免疫反應(yīng)介導(dǎo)血小板活化HITAb與PF4/heparin復(fù)合物結(jié)合，通過FcR活化血小板和HITAb的形成不同，即使停止使用抗凝劑仍然可以發(fā)生

AntibodydevelopmentAntib