第一節(jié)腦卒中的康復(fù)

編輯ppt概述腦卒中（stroke）又稱(chēng)腦血管意外（cerebralvascularaccident）：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。腦卒中是老年人的常見(jiàn)病，多發(fā)病。編輯ppt概述據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查年發(fā)病率：200/100萬(wàn)新發(fā)腦卒中病例150萬(wàn)每年死于腦卒中者80～100萬(wàn)存活者中約75％致殘5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)41％。編輯ppt概述為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，應(yīng)及時(shí)住院搶救治療同時(shí)制定早期與恢復(fù)期的康復(fù)治療程序，積極及早與正確的康復(fù)治療，將使80％的病人的功能明顯改善，只有10％～20％的病人留有嚴(yán)重或中度殘疾。編輯ppt概述腦卒中的分類(lèi)腦梗死：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗塞不包括TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血編輯ppt概述腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)自發(fā)恢復(fù)：病灶周?chē)[的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放以后恢復(fù)：腦的可塑性（突觸發(fā)芽、失神經(jīng)支配后的超敏感性、區(qū)域性功能重組、次要通路開(kāi)放、脫抑制）編輯ppt腦卒中的評(píng)定昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（中國(guó)腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1995）編輯ppt腦卒中的評(píng)定腦卒中的主要功能障礙：偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙腦卒中的功能評(píng)定:運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定、語(yǔ)言評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理評(píng)定編輯ppt腦卒中的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定Brunnstrom方法Bobath方法上田敏評(píng)價(jià)法Fug-Meyer法運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（Motorassessmentscale,MAS)編輯pptBrunnstrom6階段評(píng)價(jià)法階段Ⅰ無(wú)任何運(yùn)動(dòng)階段Ⅱ引出聯(lián)合反應(yīng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)階段Ⅲ隨意出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)，肌張力增高階段Ⅳ開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)階段Ⅴ肌張力恢復(fù)，有分離精細(xì)運(yùn)動(dòng)階段Ⅵ運(yùn)動(dòng)接近正常編輯ppt腦卒中的評(píng)定ADL評(píng)定

ADL（Activitiesofdailyliving,日常生活活動(dòng)）是人在獨(dú)立生活中反復(fù)地進(jìn)行的最必要的基本活動(dòng)，其評(píng)定方法有FIM和Barthel指數(shù)的評(píng)定。編輯ppt功能獨(dú)立性評(píng)定

（Functionalindependencemeasure,FIM)自我照料括約肌控制轉(zhuǎn)移行走交流社會(huì)認(rèn)知編輯pptBarthel指數(shù)評(píng)定進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大小便入廁床椅轉(zhuǎn)移行走上下樓梯編輯ppt腦卒中的康復(fù)治療腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語(yǔ)言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療編輯ppt腦卒中的康復(fù)治療目的防止并發(fā)癥減少后遺癥促進(jìn)患者功能康復(fù)充分發(fā)揮殘余功能爭(zhēng)取生活自理，重返社會(huì)。編輯ppt腦卒中的急性期康復(fù)治療腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時(shí)后康復(fù)治療即可與臨床診治同時(shí)進(jìn)行。康復(fù)目的：預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時(shí)為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。編輯ppt康復(fù)措施床上正確體位的擺放偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位。應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。編輯ppt①患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣編輯ppt

②健側(cè)臥位：是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻編輯ppt

③仰臥位：患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂編輯ppt康復(fù)措施

肌肉按摩按摩對(duì)患側(cè)肢體是一種運(yùn)動(dòng)感覺(jué)刺激，并可促進(jìn)血液和淋巴回流。對(duì)防治廢用性或營(yíng)養(yǎng)性肌萎縮，深靜脈血栓形成有一定作用。按摩動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢而有規(guī)律。編輯ppt康復(fù)措施

被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)

對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形。活動(dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。編輯ppt康復(fù)措施床上活動(dòng)使患者盡快從被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始，通過(guò)自助的活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來(lái)。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換編輯ppt①上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：病人雙手對(duì)握交叉呈Bobath握拳，由胸前，用健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉過(guò)頭，然后屈肘返回至胸前，反復(fù)進(jìn)行患手編輯ppt②橋式運(yùn)動(dòng)：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。編輯ppt

③向健側(cè)翻身：患者平臥屈肘，用健手托握住患肘，將健腿插入患腿下方，在軀干旋轉(zhuǎn)同時(shí)，用健腿抬動(dòng)患腿即可轉(zhuǎn)向健側(cè)。編輯ppt④向患側(cè)翻身：在翻身的過(guò)程中，患者抬起健腿，向患側(cè)擺動(dòng)，健側(cè)上肢也向患側(cè)擺動(dòng)，由他人幫助在患肩及患側(cè)膝部給予支持，協(xié)助患者向患側(cè)翻身。如果患側(cè)上肢尚能伸肘，則由健側(cè)手與患側(cè)手掌相握，健側(cè)拇指應(yīng)在患側(cè)拇指之下（Bobath握拳），以便能托舉起兩上臂，屈膝（可由他人幫助）先將上舉的雙手?jǐn)[向健側(cè)，再反擺向患側(cè)，乘擺動(dòng)慣性，就可翻向患側(cè)。編輯ppt腦卒中的恢復(fù)期康復(fù)治療

(1~3月、3～6月、6月～2年)康復(fù)目標(biāo)：改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)。編輯ppt康復(fù)措施神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)（neurodevelopmenttreatment,NDT）簡(jiǎn)稱(chēng)促進(jìn)技術(shù)Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)Rood技術(shù)神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)編輯ppt康復(fù)措施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行編輯ppt康復(fù)措施坐位平衡訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無(wú)支撐坐在椅子上達(dá)到一級(jí)坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動(dòng)活動(dòng)的“自動(dòng)態(tài)”的二級(jí)平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動(dòng)態(tài)”的三級(jí)平衡編輯ppt康復(fù)措施站立的平衡訓(xùn)練先站起立床，然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，最后達(dá)到站立位的三級(jí)平衡編輯ppt康復(fù)措施步行訓(xùn)練恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標(biāo)之一。先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正劃圈步態(tài)。編輯ppt康復(fù)措施日常生活活動(dòng)能力（ADL）的訓(xùn)練ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等。通過(guò)作業(yè)治療，使患者盡可能實(shí)現(xiàn)生活自理。編輯ppt康復(fù)措施作業(yè)治療肩、肘、腕的訓(xùn)練前臂旋前、旋后的訓(xùn)練手指精細(xì)活動(dòng)改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練認(rèn)知功能訓(xùn)練編輯ppt康復(fù)措施語(yǔ)言治療手杖、步行器、輪椅和矯形器的應(yīng)用編輯ppt其他康復(fù)治療水療理療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)編輯ppt腦卒中康復(fù)的預(yù)測(cè)影響腦卒中預(yù)后的因素高齡認(rèn)知障礙抑郁和焦慮運(yùn)動(dòng)持續(xù)不能其他：昏迷時(shí)間長(zhǎng)、二便失禁、本體感覺(jué)障礙、平衡障礙、兩次以上腦卒中發(fā)作編輯ppt腦卒中的特殊臨床問(wèn)題的處理肩手綜合征痙攣深靜脈血栓形成卒中后抑郁編輯ppt肩手綜合征肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(RSD)。該綜合征常發(fā)生于腦卒中后1～3月內(nèi)，發(fā)生率約為12.5％～70％，發(fā)生率的差異可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。SHS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，發(fā)病有關(guān)的因素有交感神經(jīng)功能障礙，肩關(guān)節(jié)半脫位，痙攣，腕關(guān)節(jié)過(guò)度的牽拉或手受到意外的傷害。編輯ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的肩部疼痛運(yùn)動(dòng)受限手浮腫及疼痛，后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮、手指攣縮畸形，直至患手的運(yùn)動(dòng)永久喪失。編輯pptSHS的康復(fù)治療避免引起SHS的原因：偏癱早期避免牽拉損傷肩關(guān)節(jié)周?chē)M織，注意矯正肩胛骨的位置，增加肩關(guān)節(jié)周?chē)∪獾膹埩σ灶A(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位；避免患者上肢尤其是手的損傷、疼痛、過(guò)度牽張及長(zhǎng)時(shí)間垂懸；避免在患手靜脈輸液編輯pptSHS的康復(fù)治療正確患肢放置：應(yīng)仔細(xì)地放置患側(cè)的上肢，確保腕部不處于完全掌屈位，或上肢不懸在輪椅一側(cè)；臥位時(shí)，適當(dāng)抬高患側(cè)上肢；坐位時(shí)，把患側(cè)上肢放在輪椅上安裝的小桌子上，并用夾板固定避免腕部掌屈位編輯pptSHS的康復(fù)治療被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患側(cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防治肩痛，維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，活動(dòng)時(shí)應(yīng)輕柔、緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為度主動(dòng)進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，在上肢上舉的情況下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的三維活動(dòng)，但不應(yīng)練習(xí)使伸展的患側(cè)上肢的持重活動(dòng)，以免增加浮腫和疼痛編輯pptSHS的康復(fù)治療冷療：該療法可以消腫、止痛并解痙癥狀明顯者可予以常規(guī)劑量的類(lèi)固醇制劑治療2～3周，大多數(shù)患者可獲良好效果編輯ppt痙攣痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性升高所致，其特點(diǎn)是骨骼肌肌張力隨牽張速度的增加而升高。腦卒中后3周內(nèi)幾乎90％的患者將會(huì)發(fā)生痙攣。雖然痙攣會(huì)有助于某些患者的站和轉(zhuǎn)移，或許會(huì)使某些病人的靜脈回流增加，從而減輕水腫，但痙攣?zhàn)璧K大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，引起患者日常生活活動(dòng)能力的困難，導(dǎo)致疼痛、攣縮、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。編輯ppt痙攣的康復(fù)評(píng)定Ashworth法修訂的Ashworth量表

0級(jí)：無(wú)肌張力的增加Ⅰ級(jí)：肌張力輕度增加，在ROM末出現(xiàn)突然的卡?、?級(jí)：在ROM后50%范圍內(nèi)突然卡主Ⅱ級(jí)：肌張力較明顯增加，ROM大部分均有阻力Ⅲ級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM有困難Ⅳ級(jí)：僵直，受累部分不能屈伸編輯ppt痙攣的康復(fù)治療消除增加和加重痙攣的臨床情況，如泌尿道感染、便秘、壓瘡，避免勞累和緊張?？诜幬镏委煟郝缺桨倍∷幔╞aclofen）、替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林(dantrolene)等。石碳酸神經(jīng)阻滯：物理治療：冷療，對(duì)抗肌的交替電刺激，對(duì)患者痙攣肌肉進(jìn)行牽張、被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)等編輯ppt深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病變范圍大、高齡患者