護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀20150514第1頁/共54頁《護(hù)理分級(jí)》

標(biāo)準(zhǔn)解讀2015年05月14日第2頁/共54頁

第一部分護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展及背景第3頁/共54頁一、我國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的組織發(fā)展

2012年，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)成立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)。由主任委員、秘書長(zhǎng)和委員等共23人組成。秘書處掛靠衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所任務(wù)：負(fù)責(zé)組織制（修）訂護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)框架體系，相關(guān)管理、服務(wù)行為、技術(shù)及評(píng)價(jià)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。制定我國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)的體系和框架。為我國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)化制定和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。制定我國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)5年制（修）訂發(fā)展規(guī)劃，使我國(guó)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的制修訂工作從國(guó)家的層面逐步實(shí)現(xiàn)有方向性、計(jì)劃性。第4頁/共54頁立項(xiàng)時(shí)間：

2011年獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)立項(xiàng)項(xiàng)目：

1.護(hù)理分級(jí)

2.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范發(fā)布時(shí)間：

2013.11.14衛(wèi)計(jì)委發(fā)布實(shí)施時(shí)間：2014.5.1起草單位：

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院北京老年醫(yī)院、北京市海淀醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院合計(jì)13家醫(yī)院2013年，由護(hù)理標(biāo)委會(huì)提議的《壓瘡護(hù)理》和《疼痛評(píng)估》兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)獲批，正在起草中

2014年，由護(hù)理標(biāo)委會(huì)提議的《護(hù)理記錄書寫規(guī)范》獲批

第5頁/共54頁二、護(hù)理分級(jí)背景1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號(hào)《醫(yī)院工作制度》，其中在護(hù)理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理分級(jí)，特級(jí)護(hù)理、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別，并對(duì)每個(gè)級(jí)別的護(hù)理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。劃分依據(jù)不夠充分護(hù)理級(jí)別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護(hù)士照顧的程度等等內(nèi)容?！耙圆∪藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面。第6頁/共54頁

收費(fèi)的問題，事實(shí)上很多得到護(hù)理照顧的病人，收費(fèi)并不一致，護(hù)理服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)不足不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護(hù)理人力的依據(jù)

2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》在4個(gè)護(hù)理級(jí)別的確定標(biāo)準(zhǔn)中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，使護(hù)理級(jí)別的確定依據(jù)更加完善衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號(hào)醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項(xiàng)目（108號(hào)文）.doc第7頁/共54頁

本標(biāo)準(zhǔn)解決的主要問題完善患者自理能力的量化評(píng)估重點(diǎn)補(bǔ)充了自理能力分級(jí)的技術(shù)依據(jù)工具：用測(cè)量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的Barthes指數(shù).doc得分，確定自理能力等級(jí)，將病情和自理能力共同作為判斷病人護(hù)理級(jí)別的依據(jù)。第8頁/共54頁一條主線：以病人為中心（服務(wù)、收費(fèi)、專業(yè)）二個(gè)立足：政策規(guī)定下的技術(shù)支撐性技術(shù)規(guī)定行業(yè)可執(zhí)行能力（人力）三點(diǎn)注意：醫(yī)護(hù)合作結(jié)合實(shí)際不等于降低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則第9頁/共54頁第二部分護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀第10頁/共54頁《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)送審日期：2012年4月16日發(fā)布日期：2013年11月14日實(shí)施日期：2014年5月1日WS

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

WS/T431-2013第11頁/共54頁1.范圍2.術(shù)語和定義3.護(hù)理分級(jí)4.分級(jí)方法5.分級(jí)依據(jù)6.自理能力分級(jí)7.實(shí)施要求8.A.1BI指數(shù)評(píng)定量表

A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則9.護(hù)理分級(jí)涉及的問題具體內(nèi)容第12頁/共54頁

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，中醫(yī)醫(yī)院和其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照?qǐng)?zhí)行。解釋：

1）各級(jí)醫(yī)院--包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院

2）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)--包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的前提下參照?qǐng)?zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官科）；“老年護(hù)理院”等機(jī)構(gòu)因部分收治的老人不是“患者”，則可視護(hù)理院的性質(zhì)或老人身體狀況參照?qǐng)?zhí)行。1.范圍第13頁/共54頁

2.護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀—術(shù)語和定義2.1護(hù)理分級(jí)——患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評(píng)定，而確定的護(hù)理級(jí)別。

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力

2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理。如：患者老年癡呆、各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)、但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，僅自理能力一項(xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理第14頁/共54頁

醫(yī)生病情嚴(yán)重程度病情等級(jí)

護(hù)士Barthel指數(shù)自理能力

護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理動(dòng)態(tài)調(diào)整第15頁/共54頁2.2自理能力——在生活中個(gè)體照料自己的行為能力。2.3日常生活活動(dòng)（ADL）——人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的具有共性的活動(dòng)。解釋：

1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)

2）“生存環(huán)境”

疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者，在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面活動(dòng)受限，如無他人照護(hù)則難以維持生存。

“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者等待甲狀腺手術(shù)，長(zhǎng)期在家中熟悉的環(huán)境能進(jìn)行自理日常生活活動(dòng)；因住院環(huán)境的改變，在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動(dòng)方面受到限制，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。ADL是日常生活活動(dòng)的縮寫，指人們?yōu)楠?dú)立生活每天必須進(jìn)行的衣食住行個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)。第16頁/共54頁

對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0—100

Barthel指數(shù)是評(píng)估日常生活活動(dòng)能力的具體指數(shù)，依據(jù)Barthel指數(shù)來判斷病人是否需要給予生活幫助。2.4Barthes指數(shù).doc第17頁/共54頁護(hù)理分級(jí)日常生活活動(dòng)自理能力Barthel

指數(shù).doc患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別在生活中個(gè)體照顧自己的行為能力人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量，總分范圍在0—100第18頁/共54頁依據(jù)患者病情和自理能力分為四個(gè)級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理解釋：

此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同，共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解為必須綜合病情和/或自理能力3.護(hù)理分級(jí)第19頁/共54頁

4.分級(jí)方法4.1患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)

1）住院患者—不包括門診、急癥急救及留觀、血透等

2）“應(yīng)”—應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)

3）“住院患者”即因病而入院，故護(hù)理級(jí)別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級(jí)：無“病危、或病重”等級(jí)描述的患者可根據(jù)患者實(shí)際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”4.2根據(jù)患者BI指數(shù)，確定自理能力的等級(jí)。第20頁/共54頁4.3將病情等級(jí)和/或自理能力等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，確定患者護(hù)理分級(jí)。4.4臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”

a.前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮。

b.因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”

c.無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）

d.病情和(或)自理能力任意一項(xiàng)變化均需重新調(diào)整

e.例如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)；如2：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)——手術(shù)后

增加對(duì)自理能力的分級(jí)方法更加注重自理能力的評(píng)估第21頁/共54頁

5.分級(jí)依據(jù)

5.1特級(jí)護(hù)理◆維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；◆病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；◆各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋:該條款均以患者疾病的嚴(yán)重程度（危重、搶救、監(jiān)護(hù)）來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求第22頁/共54頁5.分級(jí)依據(jù)

使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。對(duì)比2008年《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》特級(jí)護(hù)理少了以下內(nèi)容第23頁/共54頁

如：案例1

患者劉XX男

69歲

入院日期

2015-4-911：30【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5--V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結(jié)果示cTnT1.07ng/m（＜0.1ng/ml）,CK-MBmass37.2ng/ml，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房?！驹\斷】患者“急性下壁心肌梗塞”?醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。第24頁/共54頁根據(jù)患者病情：病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估表（4.9）.doc1）“病?！?）隨時(shí)突變3）急救治療及監(jiān)護(hù)“特級(jí)護(hù)理”自理能力“重度依賴”病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理第25頁/共54頁5.分級(jí)依據(jù)5.2一級(jí)護(hù)理a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床休息的患者；d)自理能力重度依賴的患者?！?/p>

將2008年《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》中的“3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者”兩條歸納總結(jié)解釋：1）該條款中對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于特級(jí)護(hù)理范疇之后（特級(jí)：維持生命、隨時(shí)搶救，危重、隨時(shí)變化并進(jìn)行監(jiān)護(hù)，大或復(fù)雜、嚴(yán)重的患者）；此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，嚴(yán)重程度及變化還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及不可測(cè)性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對(duì)護(hù)理級(jí)別的需求.3）d）在無病情影響下，自理能力等級(jí)重度依賴成為確定護(hù)理級(jí)別的依據(jù).第26頁/共54頁

案例1—續(xù)

2015-4-9當(dāng)日下午16：30，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板等治療。

2015-4-11入院第三天（術(shù)后第二天），該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶cTnT0.60ng/ml。醫(yī)囑停“病?！本C合病人狀況：病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估表（4.11）.doc

1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者

2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。級(jí)別調(diào)整：“Ⅰ級(jí)護(hù)理”

符合一級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

b）隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者自理能力50分：“中度依賴”一級(jí)級(jí)護(hù)理第27頁/共54頁

從上述案例看出患者病情處于危重狀態(tài),因病情患者的日常生活自理能力幾乎都是”重度依賴”，但此時(shí)護(hù)理不僅僅是提供的日常照護(hù)，而更需要的是符合疾病及個(gè)體需求的有針對(duì)性的不同的護(hù)理服務(wù)的全過程

因此，在不同疾病、不同個(gè)體、不同診療階段及方法都會(huì)在不同患者身上呈現(xiàn)出不同的問題。所以實(shí)施對(duì)患者的護(hù)理離不開適時(shí)的對(duì)患者疾病、診療及個(gè)體變化過程的客觀評(píng)估而采取的不同護(hù)理。這也進(jìn)一步說明新標(biāo)準(zhǔn)為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評(píng)估作為分級(jí)的依據(jù),并強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)調(diào)整。第28頁/共54頁5.分級(jí)依據(jù)5.3二級(jí)護(hù)理a）病情趨于穩(wěn)定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者2008年《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》中的二級(jí)護(hù)理：1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。解釋：

1）條款對(duì)病情等級(jí)程度的描述是相對(duì)于“一級(jí)”范疇之后轉(zhuǎn)歸狀態(tài)

（一級(jí)：趨于穩(wěn)定的重癥；病情不穩(wěn)隨時(shí)變化）

2）此處“未明確診斷”應(yīng)與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續(xù)發(fā)熱或非體表的疼痛、不明原因反復(fù)腹瀉等）

3）a）b）“仍需”指“繼續(xù)”繼一級(jí)護(hù)理后病情轉(zhuǎn)歸的程度需求

4）“且”指“同時(shí)”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉(zhuǎn)的前提下，須同時(shí)參考患者自理能力等級(jí)作為定級(jí)依據(jù)

5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級(jí)依據(jù)第29頁/共54頁

案例1—再續(xù)?

2015-4-14

入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯示BP116/76mmHg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）?

醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。第30頁/共54頁綜合患者情況：病人護(hù)理分級(jí)評(píng)估表（4.15）.doc

1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察

2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息

3）自理能力總分75分“輕度依賴”

變更為“二級(jí)護(hù)理”

符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中a）、b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴二級(jí)級(jí)護(hù)理第31頁/共54頁5.分級(jí)依據(jù)5.4三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者2008年《分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》中的三級(jí)護(hù)理◆生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；◆生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。解釋：1）此級(jí)別條款明確了疾病的等級(jí)程度“穩(wěn)定、康復(fù)”

2）“且”—“同時(shí)”或“包括”，即在明確病情穩(wěn)定或康復(fù)基礎(chǔ)上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術(shù)患者——盲人患者，可能存在部分日?；顒?dòng)的依賴）第32頁/共54頁

新舊標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對(duì)比舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)特級(jí)護(hù)理1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生變化需要進(jìn)行搶救的患者.2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情變化；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療，并需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；b)病情危重．隨時(shí)可能發(fā)生：病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；C)各種復(fù)雜或大手術(shù)后．產(chǎn)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。一級(jí)護(hù)理1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。a)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；c)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；d)自理能力重度依賴的患者：二級(jí)護(hù)理1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。 a)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者c)病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期．且自理能力中度依賴的患者。三級(jí)護(hù)理1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。第33頁/共54頁

6.自理能力分級(jí)6.1分級(jí)依據(jù)：根據(jù)測(cè)量日常生活活動(dòng)能力（ADL）的BI（見附錄A）指數(shù)得分，確定自理能力等級(jí)。

6.2分級(jí)根據(jù)BI指數(shù)得分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)級(jí)別，見下表：第34頁/共54頁表一自理能力分級(jí)表A.1BI指數(shù)評(píng)定量表自理能力等級(jí)BI得分范圍需要照護(hù)程度重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照護(hù)中度依賴41~60分部分不能自理，大部分需他人照護(hù)輕度依賴61~99分極少部分不能自理，部分需他人照護(hù)無需依賴100分完全能自理，無需他人照護(hù)第35頁/共54頁

7.實(shí)施要求

7.1臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)1.在充分依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》《護(hù)理技術(shù)操作

指南》等國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下,建立完善醫(yī)院的護(hù)理工作制度。2.必須依據(jù)醫(yī)生對(duì)患者病情、診療計(jì)劃及護(hù)士對(duì)患者自理能力的客觀評(píng)估而制定的護(hù)理級(jí)別實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理。3.真正實(shí)施對(duì)患者異病同護(hù)、同病異護(hù)的有計(jì)劃、有針對(duì)性護(hù)理。第36頁/共54頁

如：每一個(gè)手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o(hù)理、營(yíng)養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者的各種指導(dǎo)不同）

同樣的疾病因年齡、疾病嚴(yán)重程度、患者對(duì)疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會(huì)不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護(hù)理問題就不同。所以，理解與實(shí)施新標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對(duì)患者疾病的診治過程、憑借護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、利用有效的評(píng)估工具與方法，為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)第37頁/共54頁7.實(shí)施要求7.2應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。

1.新標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與實(shí)施與目前護(hù)理人員的現(xiàn)狀不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護(hù)士少、重病人多、老年等）因?yàn)榛颊叩牟∏榕c自理能力是客觀存在改變不了的事實(shí)，所以對(duì)患者這一客觀現(xiàn)象的界定不應(yīng)受外界條件的影響。

2.護(hù)理分級(jí)間接的反映了患者所需照護(hù)的難度與強(qiáng)度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護(hù)理人力，包括護(hù)士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進(jìn)行護(hù)理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績(jī)效考核等的重要依據(jù)。第38頁/共54頁8.A.1BI指數(shù)評(píng)定量表Barthel指數(shù)總分：_________分注：根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上劃√項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴進(jìn)食1050-洗澡50--修飾50--穿衣1050-控制大便1050-控制小便1050-如廁1050-床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走151050上下樓梯1050-第39頁/共54頁8.A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.1進(jìn)食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用

筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞

咽等過程。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）

0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管

解釋：1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括置管喂食、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴第40頁/共54頁A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.2洗澡

◆5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成。

◆0分：在洗澡過程中需他人幫助。A.2.3修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

◆5分：可自己獨(dú)立完成。

◆0分：需他人幫助。1）指在具備洗澡環(huán)境條件下完成的洗澡過程

（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成

（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程第41頁/共54頁A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.4穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。

◆

10

分：可獨(dú)立完成。

◆

5

分：需部分幫助。（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）

◆

0

分：需極大幫助或完全依賴他人。

部分幫助—指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）第42頁/共54頁A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.5大便控制◆10

分：可控制大便。

◆

5

分：偶爾失控，或需要他人提示。

◆

0

分：完全失控。A.2.6

控制小便

◆10

分：可控制小便。

◆

5

分：偶爾失控，或需要他人提示。

◆

0

分：完全失控?！笆Э亍保?.排除嬰幼兒2.完全失控：常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控3.偶爾失控：多見年齡、性別對(duì)生理功能影響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控第43頁/共54頁A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.7

如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。

◆

10

分：可獨(dú)立完成。

◆

5

分：需部分幫助。（需他人攙扶、沖水或整理衣褲等）

◆

0

分：需極大幫助或完全依賴他人。A.2.8

床椅轉(zhuǎn)移

指患者從病床上到座椅上的體位改變活動(dòng)

◆15

分：可獨(dú)立完成。

◆10

分：需部分幫助。（需他人攙扶或使用拐杖）

◆5

分：需極大幫助。（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

◆0

分：完全依賴他人。

第44頁/共54頁A.2BI指數(shù)評(píng)定細(xì)則A.2.9

平地行走

◆15

分：可獨(dú)立在平地上行走

45m

。

◆10

分：需部分幫助。

（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

◆

5

分：需極大幫助。（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）

◆

0

分：完全依賴他人?！伴L(zhǎng)度”：（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長(zhǎng)度）從患者活動(dòng)耐受度描述可以反映出患者的疾病程度A.2.10

上下樓梯

◆

10

分：可獨(dú)立上下樓梯。

◆

5

分：需部分幫助。（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

◆

0

分：需極大幫助或完全依賴他人。第45頁/共54頁護(hù)理分級(jí)涉及的問題問題一:為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理？問題二：護(hù)理級(jí)別由誰來制定？問題三：如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則？問題四：如何實(shí)施醫(yī)護(hù)共同制定護(hù)理級(jí)別？第46頁/共54頁A）護(hù)理分級(jí)重點(diǎn)規(guī)定的是，病人需要提供護(hù)理服務(wù)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，所以規(guī)定的如何進(jìn)行分級(jí)。

B）分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)是規(guī)定了臨床護(hù)士要根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別，為病人提供相應(yīng)護(hù)理。

護(hù)理分級(jí)≠分級(jí)護(hù)理問題一為什么定義為護(hù)理分級(jí)而不是分級(jí)護(hù)理？

第47頁/共54頁

曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果

–醫(yī)生確定占76%。

–護(hù)士確定占4%。

–醫(yī)生和護(hù)士