一、保守治療異位妊娠在臨床廣泛使用我院近年異位妊娠基本情況終止異位妊娠方式本例患者的一些特點(diǎn)我院MTX致毒副作用病例第一頁，共37頁。我院近年異位妊娠基本情況例數(shù)/非好轉(zhuǎn)（1034/69）藥物治療77(4.4%)年齡(歲)住院時(shí)間（天）平均花費(fèi)（元）總花費(fèi)（元）（5077644.6）2015年67/611(16.4%)30.74±7.0111.03±6.455979.6±3919.8400583.32014年111/1214(12.6%)31.37±5.8811.95±9.164972.6±3388.3551892.22013年143/712(8.39%)30.87±5.6112.14±7.196414.67±3171.3917203.32012年153/1211(7.1%)31.20±6.3014.35±10.144480.1±3361.7685440.72011年209/1512(5.7%)31.63±6.0512.73±8.704629.7±2894.61030161.12010年163/126(3.9%)31.51±6.0113.10±9.334797.2±3195.9781911.82009年188/1611(5.9%)30.61±6.4015.24±9.083779.0±2020.0710452.2第二頁，共37頁。異位妊娠住院患者平均年齡第三頁，共37頁。異位妊娠住院患者平均住院時(shí)間第四頁，共37頁。異位妊娠住院患者各時(shí)段總花費(fèi)第五頁，共37頁。異位妊娠住院患者各時(shí)段平均花費(fèi)第六頁，共37頁。2終止異位妊娠方式例數(shù)（1134）住院時(shí)間（天）平均花費(fèi)（元）總花費(fèi)（元）診刮37214.95±9.074196.7±2586.21560912.5輸卵管切除等1479.79±4.418807.4±2946.71294629.1藥物治療7716.00±8.614622.3±2450.5355894.3腹腔鏡418.88±3.279757.3±1957.9400037.7未提及49713.33±9.743639.3±7355.01808583.2第七頁，共37頁。異位妊娠住院患者接受藥物終止妊娠治療比例第八頁，共37頁。MTX+米非司酮保守治療異位妊娠致嚴(yán)重毒性反應(yīng)病例分析第九頁，共37頁。3本例患者的一些特點(diǎn)1.36歲，停經(jīng)51天，既往有過敏性鼻炎史及家族史，有左氧氟沙星過敏史，無慢性腎臟病史2.使用MTX80mg+米非司酮50mgbid*3后逐漸出現(xiàn)口腔、鼻黏膜、消化道黏膜損害、皮膚關(guān)節(jié)損害、血液系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)損害、急性腎損傷。第十頁，共37頁?；颊咧委熎陂gHCG變化情況第十一頁，共37頁。在病程中血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化較大患者治療期間血細(xì)胞變化情況第十二頁，共37頁。

本例患者出現(xiàn)急性腎損傷的病因及相應(yīng)對策患者治療期間腎功能變化情況第十三頁，共37頁。第十四頁，共37頁。第十五頁，共37頁。我院MTX致不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)住院號年度姓名性別年齡科室診斷診斷2診斷3診斷4995572013-11-1-0楊XX女66ICU藥物過量（甲氨喋呤）藥物性骨髓抑制肺炎口腔黏膜潰瘍1037972014-07-22樊XX女62血液粒細(xì)胞缺乏（甲氨喋呤藥物過量）呼吸道感染低鉀血癥消化道出血10606502014-12-05白XX女36婦CMTX毒副反應(yīng)并感染骨髓抑制急性腎損傷異位妊娠保守治療后第十六頁，共37頁。AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI的發(fā)病情況MTX腎損傷機(jī)理MTX致AKI雖不多見，但對預(yù)后影響很大如何處理MTX所致AKI二、MTX相關(guān)急性腎損傷的防治第十七頁，共37頁。A-AKI（acquiredacutekidneyinjury，A-AKI）：起病前血清肌酐水平正常，隨著疾病進(jìn)展和各種醫(yī)療干預(yù)（如手術(shù)、造影檢查、藥物治療等）導(dǎo)致腎功能迅速減退，符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。第十八頁，共37頁。AKI在社區(qū)人群中發(fā)生率較低，住院患者中發(fā)生率高達(dá)13%~18%，其中大部分患者都由非腎臟科醫(yī)師診治。2009年英國患者預(yù)后與死亡全國調(diào)查報(bào)道：死于AKI的患者僅50%接受恰當(dāng)治療。NICE（英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究）指南主要針對非腎科醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)評估，預(yù)防，早診早治的重要性。第十九頁，共37頁。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共37頁。分級01級2級3級4級肌酐N=44-133umol/L＜1.5*N(1.5-3)*N（3.1-6）*N＞6*N蛋白尿無變化（+）或＜0.3g%或＜3g（++）-(+++)或0.3-10.g%或3-10g/L（+++）或＞1g%或＞10g/L腎病綜合征血尿陰性鏡下血尿肉眼血尿無血塊肉眼血尿+血塊需輸血第二十一頁，共37頁。MTX腎損傷機(jī)理：MTX直接損害腎小管AssessmentoftheRoleofRenalOrganicAnionTransportersin

rug-InducedNephrotoxicityYohannesHagos

Toxins2010,2,2055-2082第二十二頁，共37頁。PASX400PASX1000第二十三頁，共37頁。MTX致AKI雖不多見，但對預(yù)后影響很大第二十四頁，共37頁。第二十五頁，共37頁。第二十六頁，共37頁。ResumptionofHigh-doseMethotrexateafterAcuteKidneyInjuryandGlucarpidaseUseinPediatricOncologyPatientsCancer.2012September1;118(17):4321–4330第二十七頁，共37頁。HighIncidenceofMethotrexateAssociatedRenalToxicityin

PatientswithLymphoma:ARetrospectiveAnalysis.JoriMayLeukLymphoma.2014July16

第二十八頁，共37頁。MTX劑量越大，AKI發(fā)生率越高，MTX清除越困難第二十九頁，共37頁。Creatinineclearancerateandserumcreatinineconcentrationarerelatedto

delayedmethotrexateeliminationinchildrenwithlymphoblasticmalignancies

J.MAO,Neoplasma61,1,2014

第三十頁，共37頁。如何處理MTX所致AKI:1亞葉酸解毒AcuteRenalFailurePostHighDoseMethotrexateInfusionSuccessfullyManaged

withHighDoseFolinicAcidandHighFluxDialysis.SKRamamoorthyIndianJHematolBloodTransfus(Apr-June2013)29(2):90–92.第三十一頁，共37頁。2羧肽酶解毒第三十二頁，共37頁。High-dosemethotrexate-inducednephrotoxicityinpatientswithosteosarcomaSeecommentinPubMedCommonsbelowCancer.2004May15;100(10):2222-323血液凈化第三十三頁，共37頁。High-dosemethotrexate-inducednephrotoxicityinpatientswithosteosarcomaSeecommentinPubMedCommonsbelowCancer.2004May15;100(10):2222-32第三十四頁，共37頁。HA330-ⅡHA330HA280HA230HA130各種血液凈化濾器第三十五頁，共37頁。其他治療Morethan90%ofMTXisclearedbythekidneys.MTXispoorly

solubleatacidicpH,anditsmetabolites,7-OHMTXandDAMPA,aresix-toten-foldlesssolublethanMTX,respectively.AnincreaseintheurinepHfrom6.0to7.0resultsingreatersolubilityofMTXanditsmetabolites,afindingthatunderliestherecommendationofintravenoushydration(2.5–3.5loffluidperm2per24h,beginning12hbeforeMTXinfusionandcontinuingfor24–48h)andurinealkalinization40–50mEqsodiumbicarbonateperliterofinfusedfluid)priorto