科主任、質(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄

（2015.04.20--04.26）第一頁，共47頁?？浦魅?、質(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄

（2015.04.20--04.26）第二頁，共47頁?？浦魅?、質(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄（2015.04.20--04.26）最佳質(zhì)量骨科副主任范亞龍外科質(zhì)控員喬瑞華兩人均連續(xù)8周為最佳質(zhì)量第三頁，共47頁?？浦魅?、質(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查（2015.04.20--04.26）骨科、消化腎內(nèi)科、兒科未完成醫(yī)療質(zhì)量檢查工作質(zhì)控員連續(xù)3周！第四頁，共47頁?？浦魅巍①|(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄

（2015.04.27--05.03）第五頁，共47頁?？浦魅巍①|(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄

（2015.04.27--05.03）第六頁，共47頁。科主任、質(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄（2015.04.27--05.03）最佳質(zhì)量骨科副主任范亞龍連續(xù)9周為最佳質(zhì)量第七頁，共47頁?？浦魅?、質(zhì)控員每周醫(yī)療質(zhì)量檢查（2015.04.27--05.03）兒科、消化腎內(nèi)科未完成醫(yī)療質(zhì)量檢查工作質(zhì)控員連續(xù)4周！第八頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況2012015.04.26一周間醫(yī)務處主任查房1次醫(yī)療夜查房7

組共14

人次應收回夜查房記錄15份，實收回15份第九頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況（2015.04.20--04.26）第十頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況（2015.04.20--04.26）第十一頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況（2015.04.20--04.26）最佳質(zhì)量外科系統(tǒng)：張建東內(nèi)科系統(tǒng)：胡會平第十二頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況2012015.05.03一周間醫(yī)務處主任查房1次醫(yī)療夜查房7

組共14

人次應收回夜查房記錄15份，實收回15份第十三頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況（2015.04.27--05.03）第十四頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況（2015.04.27--05.03）第十五頁，共47頁。夜查房制度執(zhí)行情況（2015.04.27--05.03）最佳質(zhì)量外科系統(tǒng)：張建東內(nèi)科系統(tǒng)：胡會平第十六頁，共47頁。主治醫(yī)師夜查房情況（2015.04.20--04.26）第十七頁，共47頁。主治醫(yī)師夜查房情況（2015.04.20--04.26）第十八頁，共47頁。主治醫(yī)師夜查房情況（2015.04.20--04.26）最佳質(zhì)量兒科張云珍骨科陳平第十九頁，共47頁。主治醫(yī)師夜查房情況（2015.04.27--05.03）第二十頁，共47頁。主治醫(yī)師夜查房情況（2015.04.27--05.03）第二十一頁，共47頁。主治醫(yī)師夜查房情況（2015.04.27--05.03）最佳質(zhì)量心血管呼吸科張亞梅婦產(chǎn)科朱麗麗第二十二頁，共47頁。信息發(fā)布關于編制醫(yī)療應急救治規(guī)范的工作方案征求意見稿——2015年4月29日目的意義：為了進一步推進醫(yī)院制度化、規(guī)范化建設，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，嚴格規(guī)范急重癥患者的緊急醫(yī)療救治行為，強化醫(yī)務人員“三基”素質(zhì)，提高全院整體醫(yī)療水平，組織編制醫(yī)療應急救治規(guī)范。第二十三頁，共47頁。指導思想：堅持立足實際，服務臨床，以用為本，遵從循證醫(yī)學原則，理論與實踐緊密結(jié)合，具備科學性、嚴謹性、專業(yè)領先性和可操作性。組織機構(gòu)與職責第二十四頁，共47頁。1、成立編制醫(yī)療應急救治規(guī)范工作領導組

組長：喬亞明

副組長：張春生、楊冬蓮、張軍麗

成員：院辦、醫(yī)務處、護理部、院感科、財務科負責人

職責：全面負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)療應急救治規(guī)范的編制工作，制定工作方案；定期聽取辦公室與成員科室工作匯報，并進行督導、評價和考核工作；核準工作立項與相關的費用支出。第二十五頁，共47頁。2、下設辦公室

辦公室主任：張軍麗

成員：李華、樊玲玲、張亞麗、韓亞軍、各臨床醫(yī)技科室主任

職責：具體負責日常各專科分項目的立項、督導、初審、總結(jié)及資料收集整理工作；提請并組織技術委員會集體討論、審核、會簽、通過工作；負責全面匯編工作。定期向領導組匯報工作進展情況，提請領導組核準事項。第二十六頁，共47頁。三、工作制度1、項目辦公室定期（原則上每2周1次，根據(jù)工作實際需要合理安排）召開專題會議對具體工作進行協(xié)商研討。2、專題會議應內(nèi)容具體，有針對性。3、項目辦公室和項目負責人應建立專題會議記錄，內(nèi)容完整、準確。4、項目領導組通過院周會定期向全院公布工作進展情況。第二十七頁，共47頁。四、總體要求1、每個項目、每個環(huán)節(jié)、每個人員均應堅持“三基、三嚴”作風并貫穿始終。2、按照課題設立分項目，確定項目負責人（科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員），全程負責組織落實項目的編制、修改、審校、培訓、考核等工作，考核合格率應達到90%；“三基類”項目應達到100%。3、涉及多學科的課題為合作項目，確定項目負責人和參與人，項目負責人為主體責任人。4、每個課題編寫質(zhì)量均應達到：內(nèi)容完整規(guī)范、表述科學準確、語言概括精練、簡明扼要、易學易記、可操作性強。第二十八頁，共47頁。具體包括：一般項目（題目、編制責任人、參與人、編制時間）、基本概念、問診要點、臨床表現(xiàn)與分型分期、病因與主要病理生理、急診或常規(guī)檢查、備選檢查、診斷與鑒別診斷、治療和處置措施與流程、常見并發(fā)癥、留觀標準、入院標準、危重標準、出院標準、編制依據(jù)及參考文獻等。第二十九頁，共47頁。五、具體安排1、編制時間分兩個階段：第一階段（2015.5-2015.10）：分項編制階段，按照計劃逐一立項，確定項目負責人，進行各項目的編寫、審核、培訓、考核、匯總。課題設置與公布按計劃分批進行，第一批共12個課題，編制時間為：2015.5.1-2015.5.31。第二階段（2015.11-2015.12）：匯編階段，項目辦公室對經(jīng)過確認的項目資料進行全面收集、匯總整理、匯編成冊，完成項目結(jié)項報告，提交院務會審查。2、項目經(jīng)費預算：5萬元（按照每項平均1000元，初步預計50項計算）。根據(jù)課題大小、工作量、難度和參與度進行具體核算。第三十頁，共47頁。3、課題編制程序：項目負責人按照要求在規(guī)定時間內(nèi)組織并完成編制工作——報項目辦公室進行初審——初審合格后項目辦公室提交技術委員會進行審核（集體討論、會審會簽）——必要時，項目負責人進行完善、修正——再次提交技術委員會審核（集體討論、會審會簽）通過——項目負責人制定培訓計劃并組織相關人員培訓、考核，報科教科備案、參與考核并進行考核結(jié)果認定——項目負責人整理資料（電子版、紙質(zhì)版）交項目辦公室存檔備查。第三十一頁，共47頁。4、項目領導組對項目負責人工作情況進行考核，核準經(jīng)費使用。5、項目完成情況納入項目負責人年度考核、崗位能力考評，與崗位和職稱聘任、工資調(diào)整直接掛鉤。6、項目負責人未能按要求完成工作，第一次由項目辦公室進行約談，第二次由領導組集體約談，第三次視為考核不合格，落實到年度考核結(jié)果，項目領導組直接變更項目負責人。第三十二頁，共47頁。附1：醫(yī)療應急救治規(guī)范課題申請表第三十三頁，共47頁。附2：霍州市人民醫(yī)院醫(yī)療應急救治規(guī)范編制格式

課題名稱：

項目編號：

編制時間：

年

月

項目負責人（姓名、科室、職務、職稱）：

編制人員（姓名、科室、職務、職稱）：一、【基本概念】二、【問診要點】三、【臨床表現(xiàn)與分型分期】四、【病因與主要病理生理】五、【急診或常規(guī)檢查】六、【備選檢查】七、【診斷與鑒別診斷】八、【治療和處置措施與流程】九、【常見并發(fā)癥】十、【留觀標準】十一、【入院標準】十二、【危重搶救標準】十三、【出院標準】十四、【編制依據(jù)及參考文獻】第三十四頁，共47頁。本周工作安排（2015.04.20--04.26）1.完成結(jié)核病三位一體管理工作方案、藥品和器械不良反應/事件報告及工作方案4.上報重點學科建設工作情況并進行院內(nèi)自查、督導2.院辦對專業(yè)技術人員招聘考試進行評分、登記、匯總3.院周會匯報科室：骨科、神經(jīng)內(nèi)科第三十五頁，共47頁。每周一題SWOT分析法又稱態(tài)勢分析法是一種常用的戰(zhàn)略規(guī)劃工具通過分析幫助組織（醫(yī)院、科室）把資源和行動集中在自身強項和機會最多的地方。SWOT分析第三十六頁，共47頁。SWOT分析SWOT分析主要內(nèi)容：

內(nèi)部：自身具有的優(yōu)勢（strength）、劣勢（weakness）

外部：所處環(huán)境的機會（opportunity）、威脅（threats）本質(zhì)是對醫(yī)院內(nèi)外部條件各方面內(nèi)容進行綜合和概括，進而分析組織的優(yōu)劣勢、面臨的機會和威脅的一種方法。第三十七頁，共47頁。SWOT分析內(nèi)部條件優(yōu)勢劣勢機遇威脅外部環(huán)境第三十八頁，共47頁。SWOT分析表第三十九頁，共47頁。舉例：消化內(nèi)鏡中心SWOT分析科室愿景：3年內(nèi)建成縣域內(nèi)知名的第一專業(yè)品牌，躋身臨汾市前列。第四十頁，共47頁。內(nèi)部條件分析1、醫(yī)院歷史較長，有一定的社會影響力，門急診人次較多2、本院消化內(nèi)鏡開展10余年，有一定基礎3、建立了獨立的消化專業(yè)，相關學科支撐較好優(yōu)勢1、原有設備陳舊（10年前購置），不支持現(xiàn)在的胃腸鏡，沒有治療功能。2、技術落后3、專業(yè)人員少劣勢第四十一頁，共47頁。外部環(huán)境分析1、消化科的常見病發(fā)病率較高，就醫(yī)需求較大2、周邊醫(yī)院整體水平不高，沒有標志性技術3、對口支援醫(yī)院有相關的重點學科、專家、技術機遇1、周邊醫(yī)院設備更新及時，配備有專業(yè)技術人員2、周邊醫(yī)院服務不斷改善，吸引患者就診3、信息和交通日益方便，外轉(zhuǎn)病人增多威脅第四十二頁，共47頁。1、整合資源，消化內(nèi)鏡中心歸入消化科統(tǒng)一管理

2、將消化內(nèi)鏡中心建設納入對口支援工作計劃，明確目標要求SO戰(zhàn)略第四十三頁，共47頁。1、借助山西省人民醫(yī)院知名品牌影響力，提高自身吸引力2、