早期胃癌的內(nèi)鏡診斷與治療終稿第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容綱要背景概念早期胃癌的內(nèi)鏡診斷早期胃癌的內(nèi)鏡治療第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

3背景我國(guó)每年胃癌新發(fā)病例約40萬(wàn)例，死亡約35萬(wàn)例，新發(fā)和死亡均占世界胃癌病例的40%。進(jìn)展期胃癌5年生存率低于30%。大部分早期胃癌內(nèi)鏡治療后5年生存率超過(guò)90%。我國(guó)早期胃癌診治率低于10%，低于韓國(guó)和日本。

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<韓國(guó)（50%）日本（70%）中國(guó)10%第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五所以應(yīng)加強(qiáng)胃癌早期的診斷及治療第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概念早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑≤5mm的早期胃癌。小胃癌：病灶最大徑>5~10mm的早期胃癌。5第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概念癌前疾?。号c胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性，如：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝?、惡性貧血等，為臨床概念。癌前病變：已證實(shí)與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生（上皮內(nèi)瘤變），為病理學(xué)概念。6第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概念上皮內(nèi)瘤變：是一種形態(tài)學(xué)上以細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)異常，遺傳學(xué)上以基因克隆性改變，生物學(xué)行為上以易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)性癌為特征的癌前病變。級(jí)別：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN）：輕度和中度異型增生。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN）：重度異型增生和原位癌。7第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概念整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。完全切除：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。治愈性切除：達(dá)到完全切除且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌的高危人群年齡>40歲不良的飲食習(xí)慣（吸煙、飲酒）和飲食質(zhì)量（高鹽、霉變食物、煙熏食物）腫瘤家族史精神創(chuàng)傷史、性格HP感染有轉(zhuǎn)化成胃癌可能的癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥、惡性貧血、隆起糜爛胃炎?？赡苻D(zhuǎn)變成胃癌的病理學(xué)改變的癌前病變：腸上皮化生、不典型增生等加強(qiáng)隨訪檢查9第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃癌報(bào)警癥狀消化道出血、嘔吐、消瘦、下腹部不適、上腹部腫塊等。報(bào)警癥狀并不能作為是否行胃鏡檢查的指證，容易漏診。建議有消化道癥狀的患者行胃鏡檢查排除胃癌等上消化道腫瘤。第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早期胃癌的篩查方法血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：萎縮性胃炎：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0胃癌：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0促胃液素-17（gastrin-17）：反應(yīng)胃竇部黏膜萎縮情況胃竇萎縮，促胃液素↓胃體萎縮，促胃液素↑上消化道鋇餐-----已逐步被內(nèi)鏡取代內(nèi)鏡檢查（最常用）11第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡診斷普通胃鏡染色內(nèi)鏡（包括化學(xué)染色和電子染色）放大內(nèi)鏡激光共聚焦顯微內(nèi)鏡熒光內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五普通胃鏡早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜特征發(fā)紅蒼白糜爛、出血、顆粒、結(jié)節(jié)血管走形紊亂、消失異常腫瘤血管形成腺管開(kāi)口紊亂13第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五普通胃鏡早期胃癌進(jìn)展期胃癌（普通白光胃鏡不易發(fā)現(xiàn)早期胃癌，必須結(jié)合染色和放大技術(shù)）早癌胃癌鏡下表現(xiàn)：發(fā)紅、蒼白、糜爛、出血、顆粒、結(jié)節(jié)、血管走形紊亂、消失、異常腫瘤血管形成、腺管開(kāi)口紊亂第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五良性惡性潰瘍底均一白苔，底平且低于粘膜面

多覆污苔，不平出血，凝血塊附著高于粘膜面潰瘍邊緣平滑不整、易出血潰瘍邊界炎性水腫，軟周堤低侵潤(rùn)性隆起，硬凹凸不平內(nèi)鏡下良惡性潰瘍鑒別要點(diǎn)15第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五色素內(nèi)鏡也稱化學(xué)染色內(nèi)鏡；指通過(guò)各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導(dǎo)入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯；有助于病變的辨認(rèn)及目的性活檢。第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原細(xì)胞呈深棕色（即過(guò)染）。糖原被消耗的異型細(xì)胞呈不同程度的黃色、甚至不染色。第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五靛胭脂染色正常胃黏膜小區(qū)清晰可見(jiàn)，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化(即陽(yáng)性所見(jiàn))，病變區(qū)域與周圍正常組織境界明顯。第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五21第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五電子染色內(nèi)鏡內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NarrowBandImaging，NBI）：利用濾光器過(guò)濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，使血管及細(xì)微結(jié)構(gòu)更加突出。智能電子分光技術(shù)（Fujiintelligentchromoendoscopy，F(xiàn)ICE）：利用3種不同波長(zhǎng)的光譜組合成多達(dá)50種設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五FICE第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五放大內(nèi)鏡結(jié)合電子染色，不僅能夠精確觀察消化道黏膜上皮腺凹等顯微結(jié)構(gòu)，還可以觀察上皮微血管網(wǎng)的形態(tài)。能夠更好地幫助內(nèi)鏡醫(yī)生區(qū)分黏膜病變的良惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍。可在普通內(nèi)鏡檢查同時(shí)，顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)模擬組織學(xué)檢查，清晰顯示目標(biāo)部位胃小凹、細(xì)胞及亞細(xì)胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，達(dá)到“光學(xué)活檢”的目的。第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（EUS）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。27第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第1層：粘膜層（高回聲）第2層：粘膜肌層（低回聲）第3層：粘膜下層

（高回聲）第4層：固有肌層

（低回聲）第5層：外膜/漿膜層（高回聲）第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胃息肉

第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早期胃癌第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）重點(diǎn)講述內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）重點(diǎn)講述內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡射頻消融治療內(nèi)鏡冷凍治療內(nèi)鏡藥物治療等等第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五EMR

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EndoscopicMucosalResection，EMR）是對(duì)扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無(wú)蒂息肉經(jīng)內(nèi)鏡下措施（注射和吸引）使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切的技術(shù)。最常用的是透明帽法和套扎器法。內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指將病灶分幾部分多次切除，適用于病變最大徑>2cm的巨大平坦病變且傳統(tǒng)EMR法無(wú)法一次性完整切除。第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ESD內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層。整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除：無(wú)或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的完整切除。第35頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ESD流程第36頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早期胃癌ESD第37頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ESD療效評(píng)估

ESD治療胃早癌可實(shí)現(xiàn)較高的整塊切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。第38頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期五ESD適應(yīng)癥（胃）1.

不論病灶大小，無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。2.

腫瘤直徑≤30

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