#公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證

申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：申請(qǐng)日期:年月日東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填寫說明一、申請(qǐng)書需保持整潔，不得折疊；申請(qǐng)書用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。二、本申請(qǐng)書適用于公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證的申請(qǐng)，下列公共場(chǎng)所需辦理公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證：（一）賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等住宿場(chǎng)所；（二）桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫泉浴、SPA休閑中心等沐浴場(chǎng)所；（三）理發(fā)店、美容店（不含醫(yī)療美容）、美甲店等美容美發(fā)場(chǎng)所；（四）影劇院、歌舞廳、音樂廳、錄像廳、卡拉OK、游藝廳（室）、咖啡館、酒吧、茶座等文化娛樂場(chǎng)所；（五、體育場(chǎng)（館、、游泳場(chǎng)（館、、健身室等體育場(chǎng)所；（六、展覽館、博物館、美術(shù)館、圖書館等文化交流場(chǎng)所；（七、營業(yè)面積在1萬平方米以上或使用集中空調(diào)的商場(chǎng)、超市、書店等購物場(chǎng)所；（八、候車（含地鐵、室、候船室等公共交通等候場(chǎng)所。三、單位名稱欄：應(yīng)與工商行政管理等部門核準(zhǔn)的一致。四、單位地址欄：按經(jīng)營場(chǎng)所的詳細(xì)地址填寫。五、法定代表人（或負(fù)責(zé)人、欄，根據(jù)公共場(chǎng)所經(jīng)營者的性質(zhì)，在“法定代表人（或負(fù)責(zé)人、”欄后填寫法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名，其中屬法人的，填寫法定代表人姓名；屬法人分支機(jī)構(gòu)或者其他組織的，填寫負(fù)責(zé)人姓名。六、從業(yè)人員數(shù)：指參與正常經(jīng)營服務(wù)活動(dòng)的工作人員總數(shù)。七、所附文字資料必須采用A4規(guī)格紙張打印，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法人代表（或負(fù)責(zé)人、必須逐頁簽字，并在申請(qǐng)表中“備注”一欄注明。

項(xiàng)目類別□新建□許可證復(fù)核□改建□更正地址□擴(kuò)建□許可證延續(xù)□變更□遺失補(bǔ)證單位名稱單位地址法定代表人（或負(fù)責(zé)人）單位電話從業(yè)人員數(shù)人已體檢人數(shù)人單位性質(zhì)□國有□個(gè)人獨(dú)資□有限責(zé)任公司□集體□外商獨(dú)資□股份有限公司□連鎖經(jīng)營□合伙□中外合資□中外合作□其它注冊(cè)資金萬元所屬鎮(zhèn)（區(qū)）總建筑面積平方米使用面積平方米聯(lián)系人聯(lián)系電話是否星級(jí)（或預(yù)備星級(jí)）酒店：□是□否□一星級(jí)（或預(yù)備一星級(jí)）口二星級(jí)（或預(yù)備二星級(jí)）□三星級(jí)（或預(yù)備三星級(jí)）口四星級(jí)（或預(yù)備四星級(jí)）□五星級(jí)（或預(yù)備五星級(jí)）

申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目□A.住宿場(chǎng)所□賓館□酒店□旅店□招待所□度假村□其他（）□B.沐浴場(chǎng)所□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴□溫泉浴DSPA休閑中心□其他（）□C.美容美發(fā)場(chǎng)所□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□美甲店□其他（）□D.文化娛樂場(chǎng)所□影劇院□歌舞廳□音樂廳□錄像廳□卡拉OK□游藝廳□游藝室□咖啡館□酒吧□茶座□其他（）□E?體育場(chǎng)所□體育場(chǎng)□體育館□游泳場(chǎng)□游泳館□健身室□其他（）□F.文化交流場(chǎng)所□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書館□其他（）□G?購物場(chǎng)所□商場(chǎng)□超市□書店□其他（）□H.公共交通等候場(chǎng)所□候車（含地鐵）室□候船室□其他（）

申報(bào)材料（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“d”編號(hào)材料名稱頁數(shù)□1企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（）頁□2法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明復(fù)印件（）頁□3公共場(chǎng)所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（）頁□4公共場(chǎng)所、集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或者評(píng)價(jià)報(bào)告復(fù)印件（）頁□5從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明，以及衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明（）頁□6公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理制度（）頁□7建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書（）頁□8衛(wèi)生行政部門依法要求提供的其它資料（）頁□9衛(wèi)生許可證原件（）頁□10衛(wèi)生許可證復(fù)印件（）頁□11變更申請(qǐng)（）頁□12更正地址申請(qǐng)（）頁□13當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)證明（）頁□14遺失補(bǔ)證申請(qǐng)（）頁□15登報(bào)原件（）頁申請(qǐng)單位保證書本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所提交的文件、證件及有關(guān)證明是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致可信的。如有不實(shí)之處，本單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（或負(fù)責(zé)人）簽名：（申請(qǐng)單位蓋章）

年月日備注：各場(chǎng)所名稱樓名、樓層空調(diào)設(shè)備衛(wèi)生設(shè)施：（有下列設(shè)施的請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打““”1專用清洗消毒間：□消毒柜□給排水設(shè)施□清洗消毒過水“三聯(lián)池”2專用消毒設(shè)施：□非一次性拖鞋消毒設(shè)施□修腳專用工具消毒設(shè)施□理發(fā)、美容專用工具消毒設(shè)施□技師手部清洗消毒設(shè)施□桑拿浴室配備浴池水凈化消毒設(shè)施和通風(fēng)排氣裝置□游泳場(chǎng)所配備池水凈化消毒設(shè)施，有消毒藥品存放間3機(jī)械通風(fēng)、排氣設(shè)施：□空調(diào)系統(tǒng)□新風(fēng)系統(tǒng)□抽風(fēng)系統(tǒng)□排氣扇4集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：□空氣凈化消毒裝置□有應(yīng)急關(guān)閉回風(fēng)和新風(fēng)的裝置□供風(fēng)管系統(tǒng)清洗消毒用的可開閉窗5專用布草間：□布草柜□日用品柜□布草車6自洗布草：□給排水設(shè)施□消毒池□洗衣機(jī)□干衣機(jī)7果盤、果汁制作間：□預(yù)進(jìn)間□洗手設(shè)施□消毒設(shè)施□更衣設(shè)施□非手動(dòng)式的水龍頭□食品冷藏設(shè)施□紫外線消毒燈8水沖式公共衛(wèi)生間：□洗手設(shè)施□機(jī)械排風(fēng)裝置9衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施：□防蚊□防蠅□防蟑螂□防鼠10廢棄物存放設(shè)施密閉或帶蓋11室內(nèi)公共場(chǎng)所禁煙標(biāo)志

受理審核發(fā)證受理人受理日期年月日