放射碘治療Graves病輝縣第1頁/共41頁Grave’s病目前公認(rèn)它是一種自身免疫性疾病，活動(dòng)期TRAb都應(yīng)該是陽性有效的治療方法仍主要是抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成手術(shù)切除大部分組織131I破壞部分濾泡細(xì)胞均非病因治療，但認(rèn)為均有一定免疫調(diào)節(jié)作用，改變了本病的自然病史，治療后先有TRAb↑，以后逐漸下降第2頁/共41頁方法治愈率復(fù)發(fā)率并發(fā)癥

近期遠(yuǎn)期抗甲藥物＜40%＞60%皮疹、粒細(xì)胞↓肝腎功能↓—

手術(shù)

85%

15%喉返神經(jīng)麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲減131碘＞95%

1-2%暫時(shí)性甲減甲減表.三種治療方法比較第3頁/共41頁60多年歷史，現(xiàn)已成為美國(guó)治療成人甲亢的首選治療方法安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率不影響生育、遺傳可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者我國(guó)專家對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》131碘在甲亢治療學(xué)上的地位第4頁/共41頁在美國(guó)等北美國(guó)家對(duì)20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報(bào)道英國(guó)對(duì)10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì)ATD治療依從性差者，也用131I治療?！吨袊?guó)甲狀腺疾病診治指南》第5頁/共41頁甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時(shí)可濃聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射線的照射，甲亢組織被破壞、吸收，甲狀腺激素的產(chǎn)生減少，甲亢得以“根治”131I：β-射線，射程短，組織內(nèi)射程2～3mm，基本全部被甲組織所吸收，不會(huì)穿過甲包膜傷及甲旁腺及周圍組織131碘治療甲亢的簡(jiǎn)要原理第6頁/共41頁131I適應(yīng)證《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病甲亢合并白細(xì)胞和/或血小板減少或全血細(xì)胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢第7頁/共41頁相對(duì)適應(yīng)證《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤(rùn)性突眼對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用131I治療甲亢對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松第8頁/共41頁131I治療禁忌證《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》妊娠和哺乳期婦女第9頁/共41頁131碘治療甲亢有何優(yōu)點(diǎn)？安全、簡(jiǎn)便：131碘發(fā)射的β-射線僅對(duì)甲亢組織有效照射，全身的輻射劑量低性腺或卵巢接受的劑量低于或相當(dāng)于一次X線胃腸造影的劑量β-射程短（僅2-3mm）穿透力弱，不會(huì)穿過甲狀腺包膜損傷周圍組織經(jīng)濟(jì)：絕大多數(shù)病人一次治療費(fèi)用1000-2000元第10頁/共41頁療效好、治愈率高、復(fù)發(fā)率低：大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療?？偢温?5%以上，有效率接近100%。復(fù)發(fā)率僅1-4%副作用少且輕：服藥時(shí)無任何痛苦，服藥后幾天內(nèi)極少數(shù)病人可有一過性乏力、皮膚瘙癢、胃腸道不適及原有甲亢癥狀略有加重等表現(xiàn)，可自行消失第11頁/共41頁合并癥與131碘治療合并肌肉性病變甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進(jìn)行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多見血K+↓（K+細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)）重癥肌無力：也與免疫功能紊亂有關(guān)，甲亢治愈肌病大多緩解和消失第12頁/共41頁合并癥與131碘治療合并心臟病甲亢性心臟病：如甲亢引起的心律不齊、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復(fù)其他病因心臟?。河捎诩卓杭又亓诵呐K負(fù)擔(dān)，甲亢治愈后心臟癥狀可減輕有心衰時(shí)要控制心衰后再行131I治療第13頁/共41頁合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）是Grave’s病的特征之一，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)50～70%眼病可出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲減和橋本氏病的病人甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）甲亢診斷之后（41%）或二者同時(shí)出現(xiàn)（39%）甚至甲亢治愈多年后出現(xiàn)第14頁/共41頁甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroidassociatedophthalmopathy，TAO

）又稱：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年組眼眶疾病中發(fā)病率最高GO對(duì)患者視力、容貌及生活質(zhì)量造成了不同程度的影響

第15頁/共41頁病變?cè)谘鄄€、眼外肌及球后組織：

淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)、粘多糖沉積、球后結(jié)締組織及脂肪增多、肌肉水腫、靜脈回流受阻、眶內(nèi)容積增大壓迫眼眶內(nèi)物使眼球突出，確切地說是眼眶病第16頁/共41頁131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預(yù)防和治療眼病是一個(gè)值得探討和重視的課題總的認(rèn)為，131I治療甲亢合并突眼患者一般不會(huì)加重眼部癥狀，比手術(shù)治療更安全、有效第17頁/共41頁合并肝?。阂活愂羌卓阂鸬拇x障礙導(dǎo)致的肝功能受損，甲亢治愈，肝功恢復(fù)另一類是甲亢同時(shí)有肝病此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會(huì)加重肝臟損害，只有131I治療比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復(fù)。但因考慮到大劑量輻射對(duì)肝臟的損害的因素第18頁/共41頁131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達(dá)37.9%一是甲亢引起的代謝障礙導(dǎo)致的肝功能受損，約占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢復(fù)二是ATD治療時(shí)可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同時(shí)有肝病，此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會(huì)加重肝臟損害，只有131碘比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復(fù)第19頁/共41頁甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后臟器吸收劑量（rads，RAIU25%）臟器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）損傷劑量和效應(yīng)（rads）甲狀腺13000.0013320.0013000.00紅骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睪丸0.880.991.00500-1000，不育肝臟4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，無損傷腎臟------2.101.302000，放射性腎炎心臟壁------------2.14000分次，放射性心肌病閾值全身7.10----------100，WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:醫(yī)療性內(nèi)照射劑量評(píng)估;ICRP:國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì);OakRidge:美國(guó)橡樹嶺科學(xué)和教育研究所第20頁/共41頁白血球或血小板下降：甲亢所用的131I劑量對(duì)骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.3rad/mCi，不至于引起血像的變化某些白血球嚴(yán)重下降(＜2.0×109/L)或血小板減少性紫癜的病人、手術(shù)及抗甲狀腺藥物均為禁忌，131I治療相對(duì)較安全

第21頁/共41頁131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減甲減的不可避免性：自然病史、微劑量學(xué)和靶組織的敏感性難以預(yù)測(cè)甲減非131碘治療所特有：也出現(xiàn)于手術(shù)和ATD治療后大量統(tǒng)計(jì)資料表明甲亢治愈后永久性甲減的自然發(fā)生率可達(dá)10～30%不管用何種方法治療最終甲減將以每年1-3%的比例發(fā)生--與甲亢自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)第22頁/共41頁早發(fā)甲減：

131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減大多發(fā)生于2～6個(gè)月，約2/3的病人經(jīng)2～4個(gè)月可恢復(fù)正常晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減大多數(shù)為不可恢復(fù)的永久性甲減，永久性甲減的發(fā)生率約每年遞增0.5～4%。如服用甲狀腺激素藥量適當(dāng)，甲減糾正，與正常人一樣無不良反應(yīng)第23頁/共41頁生育的影響：國(guó)內(nèi)外40多年的資料都已證明甲亢131碘療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的131碘療病人卵巢所接受的劑量與進(jìn)行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當(dāng)，遠(yuǎn)不足以引起生育的改變第24頁/共41頁致癌問題：原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認(rèn)為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑131碘療全身劑量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小第25頁/共41頁局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：接受過頸部X線治療劑量100-800rad，甲癌的發(fā)生率↑：272例兒童甲癌、221例（80%）有X線治療史131碘治療甲組織接受的劑量高達(dá)5000-10000rad，對(duì)濾泡的殺傷，影響了甲組織對(duì)TSH的反應(yīng)能力，減低了致癌的危險(xiǎn)性第26頁/共41頁表.三種方法甲癌發(fā)生率方法例數(shù)甲癌發(fā)生率（／1000人）131碘160420.56手術(shù)84600.35抗甲藥物9983.00第27頁/共41頁131I治療格雷夫斯甲亢指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)2013年第28頁/共41頁主要內(nèi)容

1.格雷夫斯甲亢概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)2.131I治療適應(yīng)證和禁忌證3.131I治療前的準(zhǔn)備

4.131I治療后注意事項(xiàng)5.特殊情況處理6.兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治療第29頁/共41頁概念甲狀腺毒癥:是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲亢:由于甲狀腺腺體功能亢進(jìn),合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。

炎性反應(yīng)、化學(xué)或機(jī)械損傷致甲狀腺濾泡細(xì)胞受損,造成甲狀腺內(nèi)貯存的激素大量釋放入血,或攝入外源性的甲狀腺激素過多,也可出現(xiàn)甲狀腺毒癥,但此時(shí)甲狀腺本身功能并不亢進(jìn)。格雷夫斯病(GD)是一種自身免疫性疾病,是患者體內(nèi)的抗促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)刺激甲狀腺細(xì)胞上的TSH受體,引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。GD是甲亢的最常見原因。第30頁/共41頁GD診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征;

(2)甲狀腺?gòu)浡阅[大(體格檢查和影像學(xué)檢查證實(shí)),少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大;

(3)血清TSH濃度降低,血清甲狀腺激素濃度升高;

(4)眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征;

(5)脛前黏液性水腫;

(6)TRAb或甲狀腺刺激性抗體(TSAb)陽性;

(7)甲狀腺攝131I率(RAIU)增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強(qiáng)。

以上標(biāo)準(zhǔn)中,前3條為診斷必備條件,后4條可進(jìn)一步為病因確定提供依據(jù)第31頁/共41頁主要治療方法三種方法(推薦級(jí)別:A)

旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對(duì)病因(如TRAb的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此,3種方法均為對(duì)癥性治療而非根治性治療。方法利弊

131I確切控制甲狀腺腺毒癥的時(shí)間較短；避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；避免ATD治療的潛在不良反應(yīng)為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后出現(xiàn)甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；可能加重眼?。℅O）ATD非甲狀腺破壞性治療；藥源性的甲減為可逆性；避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和輻射暴露治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；部分患者因藥物的不良反應(yīng)需停藥；治療后復(fù)發(fā)比例較高

手術(shù)迅速確切控制甲狀腺腺毒癥；避免ATD治療的潛在不良反應(yīng)為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后出現(xiàn)甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療；手術(shù)本身可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)第32頁/共41頁影響攝碘率測(cè)定和I治療的因素影響因素建議檢查或治療前停用時(shí)間甲巰咪唑丙硫氧嘧啶含碘復(fù)合維生素甲狀腺激素（動(dòng)物甲狀腺組織提取或人工合成）海帶、瓊脂、卡拉膠、盧戈液、含碘中草藥外科消毒用碘靜脈用增強(qiáng)含碘造影劑胺碘酮核素顯像＞3d＞2周7-10天10-14天（T3制劑），3-4周（T4制劑）2-3周2-3周6-8周（水溶性造影劑），1-6個(gè)月（脂溶性造影劑）3-6個(gè)月99mTc標(biāo)記藥物顯像＞1周，正在食(服)用影響甲狀腺組織攝取131I的食物或藥物者,建議相應(yīng)時(shí)間內(nèi)推遲治療及檢查(推薦級(jí)別:B)。第33頁/共41頁131I治療適應(yīng)癥成人GD的首選治療方法之一(推薦級(jí)別:A)，。尤其適用于下述情形(推薦級(jí)別:C):1.對(duì)ATD過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng);

2.ATD療效差或多次復(fù)發(fā);3.有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高;4.病程較長(zhǎng);5.老年患者(特別是有心血管疾病高危因素者);6.合并肝功能損傷;7.合并白細(xì)胞或血小板減少;合并心臟病等。8.在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的患者中,RAIU增高者可以進(jìn)行131I治療。第34頁/共41頁131I治療禁忌癥

妊娠、哺乳(推薦級(jí)別:F）;

GD患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時(shí)首選手術(shù)治療);

不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)。

在未來6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性也不適用131I治療。

育齡期女性在131I治療前應(yīng)注意排除妊娠。第35頁/共41頁131I治療前的準(zhǔn)備必須簽署131I治療甲亢知情同意書(推薦級(jí)別:A)。建議低碘飲食至少1～2周(推薦級(jí)別:B)。對(duì)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者,應(yīng)在131I治療前,給予規(guī)范的治療,使其病情相對(duì)穩(wěn)定(推薦級(jí)別:B)。不建議也不反對(duì)使用鋰劑作為格雷夫斯甲亢131I治療前的輔助用藥(推薦級(jí)別:I)。第36頁/共41頁131I治療前的準(zhǔn)備——ATD預(yù)治療

﹡對(duì)有明顯甲亢癥狀、血清甲狀腺激素水平明顯升高（FT4水平為正常上限2～3倍）的患者、老年患者,以及伴有在甲狀腺毒癥加重時(shí)可能有更高風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病的格雷夫斯甲亢患者,可考慮在131I治療之前應(yīng)用ATD預(yù)治療(推薦級(jí)別:C)。

﹡治療藥物首選甲巰咪唑。131I治療前至少3d需停用甲巰咪唑。第37頁/共41頁131I治療前的準(zhǔn)備——

β腎上腺素能受體阻滯劑的應(yīng)用

如果無用藥禁忌,所有具有甲亢癥狀的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治療前使用β腎上腺素能受體阻滯劑(推薦級(jí)別:B)。第38頁/共41頁131I治療后注意事項(xiàng)131I治療后半年內(nèi)應(yīng)采