教學診斷癥狀惡心嘔吐與嘔血黑便duan九第1頁/共43頁為上腹不適、欲吐的感覺，惡心常為嘔吐前奏，多伴流涎、皮膚蒼白、出汗、心動過緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮癥狀。惡心常伴嘔吐，但二者均可單獨出現(xiàn)?！獝盒牡?頁/共43頁——嘔吐是指胃或部分小腸的內(nèi)容物逆流，經(jīng)食管從口腔排出體外的一種復雜的反射動作。嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因此具有一定的保護作用。但反復、持續(xù)劇烈的嘔吐→水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)障礙，有時還會引起食道賁門粘膜撕裂。神智不清者，嘔吐還會導致吸入性肺炎或窒息.第3頁/共43頁——反食無惡心與嘔吐協(xié)調(diào)運動，胃內(nèi)容經(jīng)食道、口腔溢出體外稱反食?！雌c反食者再咀嚼下咽稱反芻。第4頁/共43頁一、發(fā)生機制

（一）嘔吐中樞——神經(jīng)反射中樞，它接受內(nèi)臟、軀體、大腦皮質(zhì)、前庭器官以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動→嘔吐反射。（二）化學感受器觸發(fā)帶——本身不能產(chǎn)生嘔吐反射動作，它接受多種藥物、化學物、內(nèi)生代謝物的刺激，引起興奮→神經(jīng)沖動，并將沖動傳入嘔吐中樞→嘔吐動作。

第5頁/共43頁二、病因

（一）反射性嘔吐（二）中樞性嘔吐（三）前庭障礙性嘔吐（四）神經(jīng)性嘔吐

第6頁/共43頁（一）反射性嘔吐

1、消化系統(tǒng)疾病——最常見的一類病因咽部受刺激：急、慢性咽炎、吸煙、劇咳。

胃腸病變：

-胃源性嘔吐——急慢性胃炎、急性食物中毒、消化性潰瘍、胃癌、幽門梗阻。特點——常與進食有關，伴有惡心先兆，吐后感輕松。

-腸源性嘔吐——急性腸炎、急性闌尾炎、腸梗阻。肝、膽、胰與腹膜疾病——肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性胰腺炎、急性腹膜炎。特點-有惡心先兆，嘔吐后不覺輕松。第7頁/共43頁2、呼吸系統(tǒng)疾病——咽峽炎、百日咳、支氣管炎癥或擴張、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死。

3、心臟血管疾病——急性心梗、充血性心衰、急性心包炎、主動脈夾層分離等。

4、泌尿生殖系統(tǒng)疾病——泌尿系統(tǒng)結(jié)石、急性腎炎、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、急性輸卵管炎等

5、其它——青光眼、屈光不正、急性鼻竇炎、急性中毒、令人嫌惡的景象與氣味。第8頁/共43頁（二）中樞性嘔吐

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

①腦血管疾病——高血壓腦病、腦梗死、腦出血等。

②感染——腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦寄生蟲病等。

③顱內(nèi)高壓癥——腦水腫、腦腫瘤——嘔吐呈噴射狀，常無惡心先兆，吐后不感輕松。④其他：偏頭痛、癲癇（特別持續(xù)狀態(tài)致腦缺氧水腫）顱腦外傷。

2、全身疾病：感染、內(nèi)分泌與代謝紊亂、休克、缺氧、中暑。

3、藥物反應與中毒第9頁/共43頁（三）前庭障礙性嘔吐

——迷路炎、梅尼埃病、暈動病等。第10頁/共43頁（四）神經(jīng)性嘔吐

——胃神經(jīng)官能癥、癔病等。

第11頁/共43頁三、問診要點

嘔吐與進食的關系嘔吐發(fā)生時間嘔吐特點嘔吐物性質(zhì)伴隨癥狀第12頁/共43頁（一）嘔吐與進食的關系

1、餐后驟起而集體發(fā)病——食物中毒。2、餐后較久、數(shù)餐后嘔吐——幽門梗阻。3、餐后即吐——神經(jīng)癥嘔吐第13頁/共43頁（二）嘔吐發(fā)生時間

1、晨間嘔吐——早孕反應、尿毒癥、慢性乙醇中毒；鼻竇炎、慢性咽炎——晨起惡心、干嘔。2、服藥后嘔吐——藥物反應。3、乘飛機、車、船嘔吐——暈動病。4、餐后6小時以上嘔吐——幽門梗阻。5、精神受刺激或看到厭惡的食物、氣味后嘔吐——

神經(jīng)性第14頁/共43頁（三）嘔吐特點

1、胃源性嘔吐——嘔吐與進食有關，有惡心先兆，嘔吐后感輕松。2、肝膽胰疾病——有惡心先兆，嘔吐后不感覺舒服。3、神經(jīng)性嘔吐——無惡心先兆，食入即吐，全身狀態(tài)好。4、顱內(nèi)高壓——噴射狀嘔吐。第15頁/共43頁（四）嘔吐物性質(zhì)

1、嘔吐物為咖啡色——上消化道出血。2、嘔吐隔餐或隔日食物，并含腐酵氣味——幽門梗阻；3、嘔吐物含膽汁——十二指腸乳頭以下的腸梗阻，不含膽汁提示在此平面以上。4、嘔吐物有糞臭味——低位小腸梗阻。5、嘔吐物中有蛔蟲——膽道蛔蟲。第16頁/共43頁（五）伴隨癥狀

1、伴發(fā)熱——全身或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性細菌性食物中毒。

2、伴劇烈頭痛——顱內(nèi)高壓、偏頭痛、青光眼。

3、伴眩暈、眼球震顫——前庭器官疾病。

4、伴腹瀉——急性胃腸炎、中毒、霍亂。

5、伴腹痛——急性胰腺炎、急性闌尾炎及空腔臟器梗阻等。

6、伴黃疸——急性肝炎、膽道梗阻、急性溶血。

7、伴貧血、水腫、蛋白尿——腎衰第17頁/共43頁（四）檢查要點

1、體格檢查腹部：注意肝脾腫大、胃型、腸型、蠕動波、壓痛與反跳痛、肌緊張、腹塊、腸蠕動音、震水音等有無發(fā)熱，呼出氣味，有無黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)應注意意識狀態(tài)、瞳孔大小、腦膜刺激征及病理反射等有指征時進行五官科檢查2、實驗室及器械檢查

根據(jù)病情采取相應檢查。第18頁/共43頁第十節(jié)嘔血與黑便第19頁/共43頁概述（一）嘔血----胃內(nèi)或返流入胃內(nèi)的血液經(jīng)嘔吐從口腔排出。黑便----血液經(jīng)過腸道時，血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成硫化鐵——黑便，由于附有粘液而發(fā)亮，故又稱柏油樣便。第20頁/共43頁概述（二）嘔血和黑便——上消化道出血的主要癥狀。暗紅或鮮紅的便血——下消化道出血。上消化道出血，出血量大、速度快——紅色大便。下消化道出血，若位置高如高位小腸出血，停留時間長——黑便。第21頁/共43頁概述（三）上消化道——屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。上消化道出血——包括食管、胃、十二指腸疾病、胃空腸吻合術后的空腸、肝膽胰病變及全身性疾病所致的出血。第22頁/共43頁一、病因

（一）食管疾?。ǘ┪讣笆改c疾?。ㄈ└巍⒛?、胰的疾?。ㄋ模┤硇约膊⊙翰〖毙詡魅静∑渌?3頁/共43頁（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管炎、癌、異物，食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝。大出血——食管與胃底靜脈曲張破裂及食管異物刺穿主動脈。第24頁/共43頁（二）胃十二指腸疾病最常見的原因——消化性潰瘍。非甾體類抗炎藥及應激→胃粘膜病變出血也較常見。胃癌、急慢性胃炎、胃粘膜脫垂、十二指腸炎等。第25頁/共43頁（三）肝膽胰疾病肝硬化、門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂——常見病因。肝癌、肝膿腫、肝動脈瘤破裂等膽道感染、膽石癥、膽道腫瘤。胰腺癌、急性重癥胰腺炎——較少見。第26頁/共43頁第27頁/共43頁（四）全身性疾病血液病

——白血病、再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等。

急性傳染病

——流行性出血熱、鉤端螺旋體病、急性重癥肝炎等。其他——

尿毒癥、肺心病等。第28頁/共43頁過敏性紫癜——一種常見的血管變態(tài)反應性疾病，機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應，→毛細血管脆性及通透性增加，血液外滲→皮膚紫癜、粘膜及某些器官出血。分單純型、腹型、關節(jié)型、腎型、混合型腹型——因消化道粘膜及腹膜臟層毛細血管受累→惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉、粘液便、便血。第29頁/共43頁三大主要病因消化性潰瘍食管與胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變第30頁/共43頁二、臨床表現(xiàn)

嘔血和黑便——上消化道出血的主要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)的差異取決于出血的部位、量及速度。一般嘔血者均伴有黑便，黑便不一定伴有嘔血。幽門以下的出血——常無嘔血，以黑便為主，但量大、速度快時也可返流入胃引起嘔血。幽門以上的出血——兼有嘔血，如出血量少時，也可無嘔血，只表現(xiàn)為黑便。第31頁/共43頁臨床表現(xiàn)嘔血的顏色出血量大時——暗紅色，甚至鮮紅色或混有血凝塊。胃內(nèi)出血量少——血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白→咖啡色或棕褐色。便血的顏色柏油樣便——十二指腸或以上部位出血。（硫化鐵）量大、推進快——暗紅或鮮紅，似下消化道出血?？?、回腸出血量少、慢——黑便，似上消化道出血。第32頁/共43頁臨床表現(xiàn)

出血量估計：

>5ml/d——大便潛血（+）

>60ml/d——黑便胃內(nèi)儲血量達300ml——嘔血

<400ml——不引起癥狀

>400ml——全身癥狀(頭昏、心悸、口渴、汗出、乏力）

>800-1000ml——急性周圍循環(huán)衰竭（血壓下降、脈搏增快等）第33頁/共43頁三、問診要點

是否為上消化道出血估計出血量年齡、季節(jié)誘因嘔血方式既往病史伴隨癥狀第34頁/共43頁（一）是否為上消化道出血

——注意鑒別（二）估計出血量

第35頁/共43頁(三)年齡、季節(jié)青壯年——消化性潰瘍中老年人——胃癌、胃動脈硬化癥消化性潰瘍——秋末春初第36頁/共43頁（四）誘因

飲食不節(jié)飲酒服用某些藥物嚴重創(chuàng)傷第37頁/共43頁

重點詢問有無消化性潰瘍、肝炎、肝硬化以及長期服藥史。（五）既往史第38頁/共43頁1、伴上腹痛、上腹部壓痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛——消化性潰瘍。中老年人，慢性無規(guī)律性上腹痛、厭食、消瘦——胃癌上腹部壓痛-----胃、12腸、胰腺病變。2、伴肝脾腫大伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大——肝硬化門靜脈高壓。肝區(qū)疼痛、肝腫大，質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)——肝癌（六）伴隨癥狀第39頁/共43頁3、伴皮膚粘膜出血——血液病、急性傳染病。4、伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性梗阻性化膿性膽管炎。5、應激情況——應激性潰瘍6、伴左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大——胃