兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療臨床實(shí)踐指南中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童耳鼻咽喉專家委員會(huì)急性感染性鼻-鼻竇炎是兒童的常見病和多發(fā)病。近年來研究表明兒童鼻 -鼻竇炎與下呼吸道疾病關(guān)系密切，所以該病越來越得到兒科醫(yī)師的重視。本指南參考國(guó)內(nèi)和國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)[1-3]，以及國(guó)內(nèi)資深專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并遵循“宜簡(jiǎn)不宜繁，宜粗不宜細(xì)”的原則，針對(duì)從事兒童耳鼻咽喉科及兒科醫(yī)師而制定。本指南適用于18歲以下的兒童。一．兒童急性感染性鼻-鼻竇炎定義指鼻腔和鼻竇黏膜的感染包括病毒和/或細(xì)菌感染，其鼻部感染癥狀持續(xù)，但不超過12周；或膿涕伴發(fā)熱（體溫≥39℃）持續(xù)至少3天，排外其它因素（特別是下呼吸道感染）所導(dǎo)致的發(fā)熱。兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診斷（一）癥狀主要癥狀：鼻塞、黏（膿）性鼻涕、、顏面部疼痛或頭痛，嚴(yán)重時(shí)甚至伴發(fā)熱。癥狀特點(diǎn)：年齡越小則全身癥狀越明顯，病毒性鼻部感染癥狀擬在第 10天之內(nèi)緩解，細(xì)菌性癥狀通常持續(xù)10天以上仍無改善。疾病初期可能出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀包括膿涕伴高熱（體溫≥39℃）和頭痛。二）體征主要體征：鼻甲黏膜充血腫脹、鼻腔及鼻道有黏（膿）性分泌物、咽后壁淋巴組織增生并可見黏（膿）性分泌物附著、顏面部鼻竇部位壓痛。（三）輔助檢查鼻內(nèi)鏡檢查：鼻內(nèi)鏡檢查是診斷的重要手段，適用于任何年齡段的兒童。鏡下可見下鼻腔黏膜充血與腫大，總鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表面有黏/膿性分泌物，多來源于中鼻道或嗅裂，部分患者可見腺樣體增大。鼻竇CT掃描：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇黏膜病變，可見密度增高，有以下情況者可考慮檢查[5-6]：有顱內(nèi)、眶內(nèi)或軟組織膿腫等并發(fā)癥征象者；足量抗生素按療程治療效果不佳者；反復(fù)發(fā)作者；懷疑有良性和惡性新生物。病原菌檢測(cè)：診斷急性細(xì)菌性鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)是鼻竇中菌群濃度≥10000單位/ml，然而此微生物樣本提取需竇腔穿刺在兒童臨床缺乏可操作性，不易作為兒童鼻-鼻竇炎的常規(guī)檢查手段，但有下列情況需行細(xì)菌學(xué)檢查[7]：病情嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)中毒癥狀；抗生素治療48-72小時(shí)仍無改善者；有免疫缺陷者；出現(xiàn)眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥者。三．兒童急性感染性鼻-鼻竇炎治療（一）抗菌藥物抗菌藥物在兒童中應(yīng)用主要針對(duì)細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染引起的急性鼻-鼻竇炎，其最常見的致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此疾病選用最敏感的抗生素為阿莫西林-克拉維酸[8]，其用法為45mg/kg/dayBID、療程為10-14天如癥狀改善后再用7天，或著[8]選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素[8]（10mg/kg/dayQD、療程為3-5天，一療程總劑量不能超過1500mg），其優(yōu)勢(shì)組織濃度高、療程短、作用時(shí)間較長(zhǎng)，依從性好。對(duì)于青霉素族藥物過敏以及反復(fù)使用上述一線藥物產(chǎn)生耐藥的患兒，可選用第二、三代頭孢類抗生素[9]。（二）鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用，特別是對(duì)于癥狀較嚴(yán)重的急性鼻-鼻竇炎可緩解急性癥狀，其鼻用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用晨起噴藥為好、療程為[10]2～4周。（三）鼻腔沖洗使用生理鹽水或高滲鹽水以及生理性海水沖洗鼻腔，可有效緩解鼻黏膜水腫，刺激鼻黏膜纖毛活性，增加鼻腔分泌物清除速率，緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[11-12]。根據(jù)患者的依從性，可以選擇沖洗、滴注或霧化的方式。（四）抗過敏藥相當(dāng)一部分急性感染性鼻-鼻竇炎患兒中存在明確變態(tài)反應(yīng)因素，特別是伴有變應(yīng)性鼻炎可全身或鼻腔局部使用第二代抗組胺藥物，以鼻用抗組胺藥物為好，也可口服白三烯受體拮抗劑，療程一般不少于2周。對(duì)于伴有哮喘的患者，首選口服白三烯受體拮抗劑。（五）黏液促排劑黏液促排劑可稀化黏液并改善纖毛活性,推薦使用，使用療程4周以上[13]。（六）鼻用減充血?jiǎng)?duì)嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷、短時(shí)間（7天以內(nèi)）使用低濃度鼻黏膜減充血?jiǎng)欣诮獬歉]引流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流[14]。推薦使用低濃度麻黃素（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉，應(yīng)禁止使用鹽酸萘甲唑啉（滴鼻凈）。（七）中藥中醫(yī)診療在臨床實(shí)踐中積累了很多有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，但仍缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中藥制劑可作為治療鼻-鼻竇炎的輔助方法。四．兒童急性感染性鼻-鼻竇炎療效評(píng)估藥物保守治療是否有效，需要進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，但兒童具有年齡的特點(diǎn)，自我主觀講述存在不確定性，因此要根據(jù)患兒和或監(jiān)護(hù)人的主訴，結(jié)合鼻鏡檢查所見進(jìn)行綜合評(píng)估包括主觀評(píng)估與客觀評(píng)估，其療效評(píng)估參照國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)資深專家臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行制定和選擇。療效評(píng)估時(shí)間不少于3個(gè)月。一）主觀評(píng)估：表1是兒童癥狀量化評(píng)估推薦使用視覺模擬量表（visualanaloguescale，[14]VAS）[14]。將病情分為:輕度0-3,中度＞3-7,重度＞7-10，其評(píng)判為患兒對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)。表2是生活質(zhì)量評(píng)估量表（適合4～18歲兒童），在進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)考慮到兒童的理解和表達(dá)能力需結(jié)合家長(zhǎng)的意見。若VAS＞5,則表明患者的生活質(zhì)量受到影響。表1.兒童VAS癥狀評(píng)分量表評(píng)分（0～10分）：輕度，0～3；中度，＞3～7；重度，＞7～10。表2.生活質(zhì)量生活質(zhì)量?jī)和毙员?鼻竇炎患者生活質(zhì)量量表a影響非常b.有影響c.偶爾有d.影響小e.無影響對(duì)睡眠、休息的影響對(duì)學(xué)習(xí)情況的影對(duì)日常生活及活動(dòng)的影響與同齡人交往的影響對(duì)情緒、心態(tài)的影響經(jīng)濟(jì)承受能力對(duì)家長(zhǎng)造成精神上的負(fù)擔(dān)請(qǐng)?jiān)诮?個(gè)月中由于鼻竇炎所造成的生活狀況對(duì)應(yīng)的字母上打“√”（二）客觀評(píng)估：[15]表3鼻內(nèi)鏡檢查客觀量化評(píng)估表是采用LundKennedy評(píng)分法和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。表3.兒童鼻內(nèi)鏡檢查客觀量化評(píng)估表特征側(cè)別基線1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月鼻腔充血左右鼻甲水腫左右鼻漏咽部左右中道積涕左右鼻腔涕痂左右總分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):鼻腔充血:0=無,1=輕度,2=嚴(yán)重；鼻甲水腫:0=無,1=輕度,2=嚴(yán)重；鼻漏咽部:0=無,1=清亮、稀薄鼻漏,2=黏稠、膿性鼻漏；中道積涕:0=無,1=輕,2=重；涕痂:0=無,1=輕,2=重。（每側(cè)0-10,總分0-20）參考文獻(xiàn)FokkensWJ,LundVJ,MullolJ,BachertC,AlobidI,BaroodyF,CohenN,CervinA,DouglasR,GevaertP,GeorgalasC,GoossensH,HarveyR,HellingsP,HopkinsC,JonesN,JoosG,KalogjeraL,KernB,KowalskiM,PriceD,RiechelmannH,SchlosserR,SeniorB,ThomasM,ToskalaE,VoegelsR,WangdeY,WormaldPJ.EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps2012.RhinolSuppl.2012Mar;(23):3pprecedingtableofcontents,1-298.AmericanAcademyofPediatrics.SubcommitteeonManagementofSinusitisandCommitteeonQualityImprovement.Clinicalpracticeguideline:managementofsinusitis.Pediatrics.2001Sep;108(3):798-808.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(2)：92-94.MeltzerEO,HamilosDL,HadleyJA,LanzaDC,MarpleBF,NicklasRA,AdinoffAD,BachertC,BorishL,ChinchilliVM,DanzigMR,FergusonBJ,FokkensWJ,JenkinsSG,LundVJ,MafeeMF,NaclerioRM,PawankarR,PonikauJU,SchubertMS,SlavinRG,StewartMG,TogiasA,WaldER,WintherB;RhinosinusitisInitiative.Rhinosinusitis:Developingguidanceforclinicaltrials.OtolaryngolHeadNeckSurg.2006Nov;135(5Suppl):S31-80.AmericanAcademyofPediatrics.Clinicalpracticeguideline：managementofsinusitis.Pediatrics，2001，108：798－808PearlmanAN,ConleyDB.Reviewofcurrentguidelinesrelatedtothediagnosisandtreatmentofrhinosinussitis.CurrOpinOtolaryngolHeadNeckSurg.2008Jun;16(3):226-30EspositoS,PrincipiN.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandsubacuterhinosinusitisinchildren.JChemother.2008Apr;20(2):147-57.ChowAW,BenningerMS,BrookI,BrozekJL,GoldsteinEJ,HicksLA,PankeyGA,SeleznickM,VolturoG,WaldER,FileTMJr,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.IDSAclinicalpracticeguidelineforacutebacterialrhinosinusitisinchildrenandadults.ClinInfectDis.2012Apr;54(8):e72-e112.NovembreE,MoriF,PucciN,BernardiniR,VierucciA,deMartinoM.Systemictreatmentofrhinosinusitisinchildren.PediatrAllergyImmunol.2007Nov;18Suppl18:56-61.BarlanIB,ErkanE,BakirM,BerrakS,Ba?aranMM.Intranasalbudesonidesprayasanadjuncttooralantibiotictherapyforacutesinusitisinchildren.AnnAllergyAsthmaImmunol.1997Jun;78(6):598-601.WangYH,YangCP,KuMS,etal.E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