（優(yōu)選）抗栓治療合并消化道出血的治療策略現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期四16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MIBleeding1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIa2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988抗栓強(qiáng)度缺血事件出血風(fēng)險(xiǎn)出血血栓一個(gè)事物的兩個(gè)方面抗栓強(qiáng)度事件現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期四嚴(yán)重出血患者30天不良事件率高

ACUITYP

<0.0001forallManoukianSV,FeitF,MehranR,etal.JAmCollCardiol2007;49:1362-8.ACS

現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期四ACS：血栓與消化道出血臨床事件出血？抗栓？

現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期四Whichwayshouldwego？出血抗栓現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期四一、ACS患者消化道出血原因現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期四BMJ2006;333:726–732藥物阿司匹林單藥VKA單藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+雙嘧達(dá)莫OR（95%CI）調(diào)整OR（95%CI）以人口為基礎(chǔ)的安慰劑對照試驗(yàn)DAPT患者上消化道出血的相對風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期四二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評估ACS缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期四（一）消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估（1）現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期四CRUSADE評分（IB）

從71,277例患者納入的登記研究CRUSADE數(shù)據(jù)庫中衍生而來，并在同一數(shù)據(jù)庫17,857例患者中驗(yàn)證其有效性

CRUSADE出血危險(xiǎn)評分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高

CRUSADE評分>30的出血中高?；颊咚劳鲲L(fēng)險(xiǎn)較無出血患者升高2~3倍SubherwalSetal.Circulation.2009;119:1873-1882（一）GI出血風(fēng)險(xiǎn)評估（2）現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期四（一）消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評估（3）抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2012更新版)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):264-270.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2013.03.027.現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期四cogent現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期四二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評估缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期四溶栓/PCI/保守治療（二）高危GI出血患者再灌注治療策略缺血風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期四（1）靜脈溶栓治療（STEMI）相對禁忌癥：年齡≥75歲；活動性潰瘍高危出血患者推薦首選至有PCI條件醫(yī)院行PCI治療轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（FMC-PCI＞120min）（就診時(shí)間早，尤其3小時(shí)以內(nèi)；廣泛前壁，CLBBB；血流動力學(xué)不穩(wěn)定）[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期四（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.支持不支持現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期四（2）PCI（NSTE-ACS；STEMI）[1]2015ESCNSTE-ACS中現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期四危險(xiǎn)級別GRACE評分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險(xiǎn)級別GRACE評分出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期四（3）藥物保守高危出血低中危缺血現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期四二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評估缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）高危GI患者PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期四（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略抗凝負(fù)荷量抗血小板支架選擇GPIIb/IIIaDAPT時(shí)程DAPT種類高危出血圍手術(shù)期策略現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期四1.負(fù)荷量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIINSTE-ACS患者嚼服腸溶阿司匹林300mg[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB2013AHASTEMISTEMI患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷600mg/替格瑞洛180mgABSTEMI患者嚼服腸溶阿司匹林300mg2015ESCNSTE-ACSNSTE-ACS患者負(fù)荷量P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷300（A）-600mg/替格瑞洛180mg現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期四2013年抗血小板治療中國專家共識現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期四2.BivalirudinIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期四3.UFH[1]2015ESCNSTE-ACS老年女性低體重腎功能不全或合用VKAs/NOAC調(diào)整劑量70-100U/kgACT250-300s現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期四4.GPIIb/IIIa[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.[1]2015ESCNSTE-ACSSTEMI造影前不推薦常規(guī)使用高危缺血患者或造影提示血栓負(fù)荷重、P2Y12受體拮抗劑劑量不足術(shù)中并發(fā)無復(fù)流高出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用GPIIb/IIIa現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期四5.高危出血患者PCI技術(shù)策略選擇PTCA或血栓抽吸，血流TIMI3級ＢＭＳ或新一代ＤＥＳ避免長支架、分叉病變雙支架等高血栓風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)部分血運(yùn)重建策略復(fù)雜病變外科手術(shù)盡可能減少ＤＡＰＴ時(shí)間現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期四指南推薦[1]2016中國PCI指南[1]2015ESCNSTE-ACS現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期四JAmCollCardiol.2015Mar3;65(8):805-15.doi:10.1016/j.jacc.2014.11.053.現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期四6.DAPT策略[1]2015ESCNSTE-ACS現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期四7.PPI使用既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予PPIs

(最好除外奧美拉唑)

，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝（3聯(lián)）或皮質(zhì)激素治療）(IA)[1]2015ESCNSTE-ACS現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期四長期PPI使用注意要點(diǎn)選擇泮托拉唑/雷貝拉唑避免奧美拉唑/埃索美拉唑連續(xù)使用不要超過6個(gè)月，更換H2RA現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期四8.根除HP現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期四二、ACS患者消化道出血處理策略（一）評估消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（二）評估缺血風(fēng)險(xiǎn)，把握再灌注治療指征（三）PCI圍術(shù)期預(yù)防消化道出血策略（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略常在河邊走，沒有不濕鞋；既然濕了腳，不能洗個(gè)澡現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期四（四）PCI術(shù)后并發(fā)消化道出血應(yīng)對策略1.評估消化道出血嚴(yán)重程度（嚴(yán)重性）2.評估活動性出血程度（活動性）3.止血措施4.終止DAPT策略現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期四TIMIDefinitionMajorICHHb↓≥5g/dlHCT↓≥15%MinorHb↓≥3-4g/dlHCT↓≥10%-12%MinimalHbdrop<3g/dlHCTdrop<9%ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTODefinitionSevereorlifethreateningICHHemodynamiccompromiserequiringtreatmentModerateRequiringtransfusionMildNotmeetingcriteriaforSevereorModerateGUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22.1.評估消化道出血嚴(yán)重程度(1)現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期四1.評估消化道出血嚴(yán)重程度(2)Rockall評分積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分為低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期四1.評估消化道出血嚴(yán)重性總結(jié)灌注不足癥狀表現(xiàn)血流動力學(xué)失代償Hgb明顯下降內(nèi)鏡結(jié)果消化道基礎(chǔ)疾病心血管基礎(chǔ)疾病現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期四2.評估消化道出血活動性（1）癥狀體征：嘔血黑便次數(shù)增多，腸鳴音活躍（2）治療反應(yīng)：快速擴(kuò)容，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（3）檢查結(jié)果：血紅蛋白及Hct下降、尿素氮升高（4）胃管抽出物：有較多新鮮血（5）內(nèi)鏡下見活動性出血現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期四3.止血措施生長抑素大劑量PPI止血藥物？垂體后葉素？補(bǔ)充凝血因子輸血支持消化道出血處理措施內(nèi)鏡止血現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期四A.威脅生命的消化道大出血處理措施立即停所有抗血小板及抗凝藥物內(nèi)鏡止血+大劑量靜脈PPI（48-72h）輸血支持治療仍有活動出血：輸注血小板或補(bǔ)充凝血因子觀察3-5d出血穩(wěn)定，恢復(fù)單抗血小板治療需聯(lián)合PPI+胃粘膜保護(hù)劑監(jiān)測出血復(fù)發(fā)現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期四B.非威脅生命的消化道出血處理策略權(quán)衡終止DAPT血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（高危）Rock評分≤4，繼續(xù)DAPT（低中危）加強(qiáng)止血措施：靜脈PPI+生長抑素仍有活動出血：內(nèi)鏡止血（24-48h內(nèi)）Forrest分級Ⅰa～Ⅱb的出血病變，行內(nèi)鏡下止血治療保持單抗：盡量可能繼續(xù)使用阿司匹林，停氯吡格雷5d停DAPT支架植入類型：BMS/DES支架植入時(shí)間:1m/3m支架植入部位（LM，LADp）支架在冠脈內(nèi)負(fù)荷現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期四B.非威脅生命的消化道出血處理策略把握輸血指征：血流動力學(xué)不穩(wěn)定Hgb＜70g/L現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期四多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生