檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制與標(biāo)本質(zhì)量管理長(zhǎng)治縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科王長(zhǎng)清內(nèi)

容一、

全面質(zhì)量管理的概念二、

分析前質(zhì)量管理內(nèi)涵三、分析前質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)一、

全面質(zhì)量管理的概念F所謂全面質(zhì)量管理就是按系統(tǒng)論的原理建立一個(gè)體系，使在實(shí)驗(yàn)的全過(guò)程中所有影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的要素和環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)，保證每個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)和統(tǒng)一，確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果始終可靠。全面質(zhì)量管理的過(guò)程：F分析前質(zhì)量管理F分析中質(zhì)量管理F分析后質(zhì)量管理二、

分析前質(zhì)量管理內(nèi)涵二、

分析前質(zhì)量管理內(nèi)涵何謂分析前程序？F

定義:按時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑開(kāi)始，到分析檢驗(yàn)程序時(shí)終止的步驟，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者的準(zhǔn)備、原始樣品的采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行傳輸。從上面的定義中不難看出這個(gè)過(guò)程的大部分工作都是醫(yī)生、護(hù)士在實(shí)驗(yàn)室以外完成的，對(duì)樣品的質(zhì)量實(shí)驗(yàn)室工作人員很難控制。二、

分析前質(zhì)量管理內(nèi)涵為什么分析前質(zhì)量難于控制標(biāo)本質(zhì)量缺陷的隱蔽性實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本的非可控性錯(cuò)誤報(bào)告責(zé)任的難確定性分析后導(dǎo)致的誤差占總誤差的二、

分析前質(zhì)量管理內(nèi)涵18.5-47%.分析中期產(chǎn)生的誤差占總誤差的<15%從以上可以得出結(jié)論：我們一天出100個(gè)錯(cuò)誤報(bào)告，有近70個(gè)都是在標(biāo)本質(zhì)量上出現(xiàn)錯(cuò)誤的，現(xiàn)在二、

分析前質(zhì)量管理內(nèi)涵F

由于工作性質(zhì)的不同，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)工作影響因素不甚了解，在主觀上沒(méi)有引起重視，這是檢驗(yàn)質(zhì)量中最薄弱的環(huán)節(jié)。F

為了加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量控制，按照“等級(jí)醫(yī)院”要求，“檢驗(yàn)科應(yīng)制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送的‘檢驗(yàn)手冊(cè)’給各相關(guān)臨床科室，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行‘檢驗(yàn)手冊(cè)’培訓(xùn)”。F

通過(guò)培訓(xùn)或交流使醫(yī)護(hù)人員對(duì)檢驗(yàn)技術(shù)有一定的了解，理解各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的誤差范圍、誤差來(lái)源，掌握標(biāo)本的正確采集知識(shí)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化質(zhì)量管理，重視檢驗(yàn)質(zhì)控實(shí)驗(yàn)室外各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，從而達(dá)到預(yù)防和控制檢驗(yàn)誤差的目的。三、分析前質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)三、分析前質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)一、檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)環(huán)節(jié)(對(duì)臨床醫(yī)師的要求)二、患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)(對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求)三、標(biāo)本菜集環(huán)節(jié)(對(duì)護(hù)士的要求)四、標(biāo)本傳送環(huán)節(jié)（

對(duì)護(hù)士的要求

）五、標(biāo)本驗(yàn)收環(huán)節(jié)（對(duì)檢驗(yàn)人員的要求）六、標(biāo)本的處理、貯存環(huán)節(jié)（對(duì)檢驗(yàn)人員的要求）七、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)分析前的準(zhǔn)備環(huán)節(jié)（對(duì)檢驗(yàn)人員的要求）三、分析前質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)1檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)環(huán)節(jié)——對(duì)臨床醫(yī)師的要求FF申請(qǐng)單三、分析前質(zhì)量控制的環(huán)節(jié)2患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)——對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求FF真實(shí)應(yīng)注意的影響因素F

體力活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)）心情對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響F

飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響F

標(biāo)本收集時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響F

藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響F

生活習(xí)慣對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響2患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)F

2.1體力活動(dòng)（運(yùn)動(dòng)）心情對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響抽血時(shí)，原則上要求病人處于F平靜、休息狀態(tài)。

因?yàn)榧?dòng)、興奮、恐懼可使白細(xì)胞、血紅蛋白升高。運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于能量消耗、體液丟失、呼吸劇烈，可使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

、肌酸激酶一時(shí)性升高，血清鉀、鈣、鎂、白蛋白、血糖均有不同程度的升高。有文獻(xiàn)報(bào)道：比較馬拉松運(yùn)動(dòng)F員跑完一個(gè)馬拉松全程45min后，與比賽前一天的血樣，發(fā)現(xiàn)鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、血糖、無(wú)機(jī)磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高一倍以上，三磷2患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)F2.2飲食對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響多數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其F是血液生化檢驗(yàn)受飲食影響較大，一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后，TG增加50%，膽固醇、糖增加15%，無(wú)機(jī)磷、鈣、鈉和總蛋白均增加5%左右。飲食結(jié)構(gòu)不同對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響也是不同的，如高蛋白飲食使尿酸、尿素氮升高，高糖飲食后1h～2h2患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)F2.3標(biāo)本收集時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響血液中很多物質(zhì)存在F日、月、季節(jié)的周期變化。因此，標(biāo)本采集應(yīng)該相對(duì)固定時(shí)間，以減少時(shí)間變化所造成的結(jié)果波動(dòng)，便于結(jié)果的動(dòng)態(tài)觀察和比較。采血時(shí)間

最具代表性的時(shí)間，原則上應(yīng)晨起空腹采集標(biāo)本，這樣做的目的是：盡量減少晝夜節(jié)律對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果2.3表：檢驗(yàn)指標(biāo)的晝夜變化1530～402患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)F

2.4藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響F藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響是多方面的

包括：生物學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、藥理學(xué)和酶學(xué)等方面，往往導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果與臨床癥狀不符。F主要表現(xiàn)為：①一些藥物使體內(nèi)某些物質(zhì)濃度發(fā)生變化。②藥物可干擾分析過(guò)程中的化學(xué)反應(yīng)。2.4FFFC均現(xiàn)假陰性測(cè)定等。2.4FF2.4F2患者準(zhǔn)備環(huán)節(jié)F2.5生活習(xí)慣對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響F

吸煙，醺酒，飲食均可引起血液中某些物質(zhì)濃度的改變，因而要求患者在受檢前禁止吸煙飲酒。血脂測(cè)定前要求患者連續(xù)３天素食后才能采集標(biāo)本。特別是近年來(lái)生活水平提高，心血管疾病發(fā)生率上升，要求檢查血脂的人增加，不把握好這一點(diǎn)，往2.5表：刺激物和成癮性藥物對(duì)一些血漿檢驗(yàn)指標(biāo)的影響咖啡因升高：煙草成分

升高酒精升高：降低嗎啡升高:堿性磷酸酶,降低：,

肽3標(biāo)本采集環(huán)節(jié)－對(duì)護(hù)理人員的要求F

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度F

注意采血體位對(duì)結(jié)果的影響F

注意標(biāo)本采用部位的選擇F

注意壓脈帶的使用F

采血量要準(zhǔn)確F

避免標(biāo)本溶血或微小凝集F3.1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度F

避免張冠李戴，同時(shí)應(yīng)警惕病人冒名頂替的。F

對(duì)姓名、性別、項(xiàng)目、化驗(yàn)單和標(biāo)本容器要一一查對(duì)。3標(biāo)本采集環(huán)節(jié)FF能通過(guò)含量升：H

、3標(biāo)本采集環(huán)節(jié)F3.3標(biāo)本采用部位的選擇F

血液標(biāo)本不可在輸液時(shí)同側(cè)采集，更不允許利用原有輸液針頭采血。護(hù)理人員應(yīng)高度重視。3標(biāo)本采集環(huán)節(jié)F

3.4壓脈帶（止血帶）的使用F壓脈帶壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，過(guò)緊，壓脈帶使用后一分鐘內(nèi)采血回血后立即松開(kāi)。使用止血帶1

min內(nèi)，血樣中的各檢測(cè)指標(biāo)（包括凝血因子V）都沒(méi)有明顯改變。當(dāng)患者淺表靜脈不明顯時(shí)，護(hù)士往往鼓勵(lì)患者反復(fù)握拳，以使靜脈暴露更明顯，比起靜態(tài)采血，這種運(yùn)動(dòng)會(huì)使某些物質(zhì)的閾值上升。止血帶壓力過(guò)大或加壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑（tpA）致使溶纖性增加或加速血小板的激活并使血小3.4資料記載：3標(biāo)本采集環(huán)節(jié)F3.5采血量要準(zhǔn)確(A)F某些實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)采血量要求很嚴(yán)

，特別是進(jìn)行凝血因子檢查時(shí)，如果血液比例過(guò)高，由于抗凝劑的相對(duì)不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加，微血凝塊可能阻塞檢測(cè)儀器而影響檢測(cè)結(jié)果；如果血液比例過(guò)低，則由于抗凝劑的相對(duì)增加，而引起PT、APTT的延長(zhǎng)或顯著延長(zhǎng)。F3.5采血量要準(zhǔn)確(B)正常情況下的血凝系列檢測(cè)是指紅細(xì)胞比積正常的血液9份對(duì)1份抗凝劑的檢測(cè)，因此,當(dāng)紅細(xì)胞比積過(guò)高(大于70%)或過(guò)低(小于20%)時(shí),要調(diào)整抗凝劑的濃度,否則就會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤的結(jié)果。有研究結(jié)果證實(shí),一個(gè)紅細(xì)胞比積為47%的正常人血漿凝血酶原時(shí)間(PT)為11s,APTT為33s。如果此人紅細(xì)胞比積變?yōu)?0%,仍按9∶1比例,則PT為10s,APTT為28s;如果比積為

323標(biāo)本采集環(huán)節(jié)F3.6避免標(biāo)本溶血或微小凝集F

標(biāo)本溶血或微小凝集對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響較大，抗凝血標(biāo)本要充分混勻，避免微小凝集，但動(dòng)作必須輕柔，以免溶血。避免標(biāo)本溶血是保證標(biāo)本質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。采血時(shí)的一些不良習(xí)慣容易造成溶血,如將血從注射器中推到試管中,血細(xì)胞會(huì)因受外力而溶血;采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn),針尖在3.6F脫氫酶、應(yīng)警惕是3標(biāo)本采集環(huán)節(jié)F3.7采用真空采血系統(tǒng)是保證質(zhì)量的重要措施之一F

目前使用的真空采血管的刻度和抗凝劑的標(biāo)記都很清楚，在使用含抗凝劑的真空管采集血樣時(shí)注意采集血量至刻度，即可避免采集血量與抗凝劑比例不準(zhǔn)現(xiàn)象的發(fā)生。4

標(biāo)本的傳送環(huán)節(jié)---對(duì)護(hù)士的要求F、封的標(biāo)本，全血葡萄糖總膽紅素結(jié)合膽紅素離子鈣5

標(biāo)本的驗(yàn)收環(huán)節(jié)---對(duì)檢驗(yàn)人員的要求F

檢驗(yàn)人員在接受標(biāo)本時(shí)，要嚴(yán)格檢查標(biāo)本是否合格，對(duì)不