癥狀診斷學(xué)血尿尿頻尿急尿痛第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/132疼痛的生物學(xué)意義疼痛對肌體的正常生命活動具有保護作用疼痛是臨床常見的癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因強烈或持久的疼痛又會造成生理功能的紊亂，甚至休克第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/133疼痛的分類皮膚痛內(nèi)臟痛深部痛牽涉痛第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/134臨床上常見的疼痛胸痛腹痛頭痛腰背痛關(guān)節(jié)痛第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/135腰背痛

Iumbodorsalgia第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/136基本概念

腰背部對全身負(fù)重起重要作用而且活動度大，局部炎癥，創(chuàng)傷或某些器官及全身性疾病均可引起腰背痛第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/137腰背痛病因外傷性：急性—因各種直接或間接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脫位或腰肌軟組織損傷慢性—工作時的不良體位，勞動姿勢搬運重物等引起的慢性累積性損傷炎癥性：感染性—結(jié)核菌、化膿菌、傷寒菌無菌性—寒冷、潮濕、變態(tài)反應(yīng)和重手法推拿第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/138腰背痛病因外傷性：炎癥性：退行性：隨年齡而增加包括纖維環(huán)和髓核組織退變先天性：常見腰骶部畸形骨性結(jié)構(gòu)所形成的薄弱環(huán)節(jié)，為累積性損傷時出現(xiàn)腰背痛提供了基礎(chǔ)腫瘤性：原發(fā)及轉(zhuǎn)移第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/139按解剖位置分類

腰背部組織自外向內(nèi)包括皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊椎、椎骨和脊髓

脊柱病變：脊椎骨折、椎間盤突出、增生性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎、化膿性脊柱炎、脊椎腫瘤脊柱旁軟組織病變：腰肌勞損、腰肌纖維織炎脊神經(jīng)根病變：脊髓壓迫癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰骶神經(jīng)根炎內(nèi)臟疾病：泌尿系統(tǒng)、盆腔臟器、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)病變第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1310腰背痛特點深部痛牽涉痛放射痛第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一

臨床表現(xiàn)及特點

1.脊椎病變脊椎骨折:外傷史，且多因由高空墜下，足或臀部先著地，骨折部有壓痛和叩痛，脊椎可能有后突或側(cè)突畸形，并有活動障礙。椎間盤突出:青壯年多見，以腰4～骶1易發(fā)。常有搬重物或扭傷史，可突發(fā)和緩慢發(fā)病。主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛，二者可同時或單獨存在。有時候疼痛劇烈，咳嗽，噴嚏時疼痛加重，臥床休息時緩解。可有下肢麻木，冷感或間歇跛行。第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一增生性脊柱炎：多見于50歲以上患者，晨起時感腰痛、酸脹、僵直而活動不便，活動腰部后疼痛好轉(zhuǎn)，但過多活動后腰痛加重。疼痛以傍晚時明顯。平臥可緩解，疼痛不劇烈，敲打腰部有舒適感，腰椎無明顯壓痛。結(jié)核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常見的疾病，腰椎最易受累，其次為胸椎，背部疼痛常為結(jié)核性脊椎炎的首發(fā)癥狀。疼痛局限于病變部位。呈隱痛、鈍痛、或酸痛，夜間明顯，活動后加劇，伴有低熱、盜汗、乏力、納差。晚期可有脊柱畸形，冷膿腫及脊髓壓迫癥狀。

第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一化膿性脊柱炎：本病不多見，常因敗血癥、外傷、腰椎手術(shù)、腰穿和髓核造影感染所致?；颊吒袆×已惩?、有明顯壓痛叩痛、伴畏寒高熱等全身中毒癥狀。

脊椎腫瘤：以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤多見，如前列腺癌、甲狀腺癌和乳腺癌等轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤累及脊椎。其表現(xiàn)為頑固性腰背痛，劇烈而持續(xù)，休息和藥物均難緩解，并有放射性神經(jīng)根痛。第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2．脊柱旁組織病變腰肌勞損：常因腰扭傷治療不徹底或累積性損傷，患者自覺腰骶酸痛、鈍痛，休息時緩解，勞累后加重。特別是彎腰工作時疼痛明顯，而伸腰或叩擊腰部時可緩解疼痛。腰肌纖維織炎：常因寒冷、潮濕、慢性勞損所致腰背部筋膜及肌肉組織水腫，纖維變性?；颊叽蠖喔醒巢繌浡蕴弁?，以腰椎兩旁肌肉及髂嵴上方為主，早起時加重，活動數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，但活動過多疼痛又加重，輕叩腰部感疼痛緩解。第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一3．脊神經(jīng)根病變脊髓壓迫癥：見于椎管內(nèi)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，硬膜外膿腫或椎間盤突出等。主要表現(xiàn)為神經(jīng)根激惹征，患者常感覺頸背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神經(jīng)后根分布區(qū)放射，疼痛劇烈，呈燒灼樣或絞榨樣痛，脊柱活動，咳嗽、噴嚏時加重。有一定定位性疼痛，并可有感覺障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔所出的血刺激脊膜和脊神經(jīng)后根時可引起劇烈的腰背痛。

腰骶神經(jīng)根炎：主要為下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明顯壓痛，嚴(yán)重時有節(jié)段性感覺障礙，下肢無力，肌萎縮，鍵反射減退。第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一4．內(nèi)臟疾病引起的腰背痛泌尿系統(tǒng)疾?。耗I炎、腎盂腎炎、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎下垂和腎積水等多種疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特點，腎炎呈深部脹痛，位于腰肋三角區(qū)，并有輕微叩痛；腎盂腎炎腰痛較鮮明，叩痛較明顯；腎膿腫多為單側(cè)腰痛，常伴有局部肌緊張和壓痛；腎結(jié)石多為絞痛，叩痛劇烈；腎腫瘤引起的腰痛多為鈍痛或脹痛，有時呈絞痛。

盆腔器官疾?。耗行郧傲邢傺缀颓傲邢侔┏Ｒ鹣卵静刻弁矗橛心蝾l、尿急、排尿困難；女性慢性附件炎、宮頸炎、子宮脫垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹墜脹感和盆腔壓痛。第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一5．消化系統(tǒng)疾病消化道及臟器的傳入纖維與一定皮膚區(qū)的傳入纖維進入相同的脊髓段，故內(nèi)臟傳入疼痛感覺刺激興奮了皮膚區(qū)的傳入纖維，引起感應(yīng)性疼痛。胃、十二指腸潰瘍，后壁慢性穿孔時直接累及脊柱周圍組織，引起腰背肌肉痙攣出現(xiàn)疼痛。有上腹部疼痛的同時，可出現(xiàn)下胸上腰椎區(qū)域疼痛。急性胰腺炎，常有左側(cè)腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出現(xiàn)腰背痛，取前傾坐位時疼痛緩解，仰臥位時加重。潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病有消化道功能混亂的同時，常伴有下腰痛。

第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一6．呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、肺結(jié)核、肺癌等可引起后胸部和側(cè)胸肩胛部疼痛。背痛的同時伴有呼吸系統(tǒng)癥狀及體征，胸膜病變時常在深呼吸時加重，而脊柱本身無病變、無壓痛，運動不受限。

第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一2023/4/1319伴隨癥狀：脊柱畸形→脊柱骨折、先天性脊椎疾病、脊柱結(jié)核強直性脊柱炎活動受限→脊椎外傷、強直性脊柱炎、腰部軟組織急性扭挫傷發(fā)熱：長期低熱→脊椎結(jié)核、類風(fēng)關(guān)

高熱→化膿性脊椎炎、椎旁膿腫尿頻、尿急→尿路感染、前列腺炎月經(jīng)異?！鷮m頸炎、盆腔炎噯氣泛酸、腹瀉便秘→胃十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎

第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一腰背痛問診要點起病時間、緩急部位性質(zhì)、程度誘因及緩解因素演變過程伴隨癥狀職業(yè)特點第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一血尿

第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一血尿基本定義正常人尿液中無紅細(xì)胞或偶見個別紅細(xì)胞血尿：尿液離心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）計數(shù)12小時尿RBC>50萬或1小時>10萬鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一泌尿道基本構(gòu)成 腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因腎實質(zhì)病變1.腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病

第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因2.腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎

腎臟囊性病變

3.血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成4.其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因泌尿生殖道疾病

1.結(jié)石、腫瘤、感染等

2.其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜異位、膀胱輸尿管返流第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因其它

1.尿路鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎等2.全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、血友病

3.藥物與化學(xué)因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿（一過性）第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一 臨床表現(xiàn)肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿堿性，呈紅色。假性血尿：陰道或直腸血污染、某些藥物或食物所致紅色尿血紅蛋白尿：尿呈均勻紅色或醬油色、無沉淀、鏡檢無紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一定位診斷尿三杯試驗：第一杯含血：前尿道第三杯(終末)含血：膀胱頸和三角區(qū)或后尿道全程血尿：膀胱或膀胱以上尿紅細(xì)胞相差顯微鏡或尿紅細(xì)胞容積分布曲線：鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一伴隨癥狀伴蛋白尿、高血壓、水腫，提示腎小球疾病，進一步詢問有無關(guān)節(jié)痛、皮疹、紫癜及有無糖尿病、肝炎以排除繼發(fā)性腎小球疾病伴膀胱刺激癥狀，提示尿路感染伴腎絞痛或尿流中斷，提示尿路結(jié)石伴腫塊者提示腫瘤、多囊腎等伴有皮膚黏膜及其他部位出血提示血液系統(tǒng)疾病第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一問診要點確定是否為真性血尿：有無進食引起紅色尿的藥物、食物，月經(jīng)來潮是否全程血尿，有無血塊，有無器械檢查及外傷有無腎絞痛、膀胱刺激癥有無高血壓、浮腫、蛋白尿、腎功能減退第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一問診要點有無皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血有關(guān)藥物服用情況，其他全身相關(guān)疾病家族史：耳聾、失明、腎病史第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一內(nèi)科性血尿(腎小球源性血尿)

診斷思路內(nèi)科性血尿特點全程、無痛、不凝、紅細(xì)胞管型、變形、具有腎病的其它表現(xiàn)。（尿紅細(xì)胞容積分布曲線）診斷思路紅色尿→非血尿血尿→假性血尿真性血尿→腎小球性血尿非腎小球性血尿第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一實驗室及輔助檢查尿檢：尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞相關(guān)顯微鏡、尿抗酸桿菌檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)特殊檢查：X線腹部平片、超聲、靜脈或逆行腎盂造影、膀胱鏡、腎動脈造影、腎穿刺活檢第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一尿頻、尿急、尿痛

第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一 基本概念正常成人排尿白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量200～400ml尿頻：排尿次數(shù)經(jīng)常明顯增多尿急：指病人突然有強烈的尿意，不能控制需立即排尿。常伴有尿頻和尿痛。尿痛：排尿時或剛結(jié)束，尿道、會陰、下腹部疼痛或灼不適三者合稱膀胱刺激征或尿路刺激征第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因及臨床表現(xiàn)尿頻1.生理性尿頻：飲水過多、精神緊張、氣溫過低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿頻

a)每次尿量正常、全日總尿量增多：尿崩癥、糖尿病、腎功能障礙

第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因及臨床表現(xiàn)b)每次尿量減少、全日總尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、結(jié)石等②膀胱容量減少：膀胱內(nèi)占位、結(jié)核性攣縮膀胱、妊娠子宮、膀胱外腫瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狹窄④神經(jīng)源性膀胱第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因及臨床表現(xiàn)尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、結(jié)石、膀胱腫瘤常伴尿頻，膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一 伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿尿見于尿路化膿性感染伴血尿見于結(jié)核感染、膀胱腫瘤、結(jié)石中年男性以上尿頻伴進行性排尿困難，見于前列腺增生尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見于神經(jīng)源性膀胱第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一 問診要點每天排尿次數(shù)、尿量、尿色部位時間有無慢性病史：結(jié)核病、盆腔疾病、留置導(dǎo)尿管、妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多損有無明顯原因是否伴有全身癥狀：是否伴有發(fā)熱、畏寒、乏力、盜汗等第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一 實驗室及輔助檢查尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿找抗酸桿菌、尿結(jié)核菌培養(yǎng)腹部X線平片靜脈腎盂或逆行腎盂造影膀胱鏡檢查第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一少尿、無尿與多尿

第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一少尿、無尿定義少尿：24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml。無尿：24小時尿量小于100ml，12小時完全無尿。第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期一病因及發(fā)病機制

——少尿、無尿腎前性：腎血流量減少、腎小球濾過率降低