剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識()作者：中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會計劃生育學組剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于早孕期(≤12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，如并發(fā)有胎盤前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài)”，到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成所謂的兇險性前置胎盤(perniciousplacentaprevia)。由于CSP可以造成清宮手術中及術后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。P南以及較好的循證醫(yī)學證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機對照研究。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴重并發(fā)癥，以及近幾年對CSP診治經(jīng)驗的積累及大量結(jié)合2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定的“CSP診治共識”[3]，P1臨床表現(xiàn)CSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等[4]。2診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以(1)宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位)，部分妊娠囊內(nèi)(3)子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊和膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；(4)彩色多普勒血流顯像(colorDopplerflowimaging，CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。當超聲檢查無法明確妊娠囊和子宮及其周圍器官的關系時，可進行MRI檢查。MRITT清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊UL升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。β-hCG在治療后的隨診中評價治療效果時非常重要。3分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向以及子宮前壁妊娠囊和膀胱間子宮肌層的厚度進行分型[6]。此分型方法有利于臨床的實際操作。(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；(3)妊娠囊和膀胱間子宮肌層變薄，厚度>3mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。(1)妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔；(2)妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；(3)妊娠囊和膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。(1)妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；(2)宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；(3)妊娠囊和膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；(4)CDFI：瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點[7]：(1)位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實性)包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向(2)包塊和膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；(3)CDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血流信號。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后(如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術后)子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長方向進行分型，缺乏用于指導臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標，不利于實際操作。4鑒別診斷1.子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合。鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷。2.宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否3.妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁下段子宮瘢痕關系密切，且血β-hCG水平通常不會很高，很滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療[9]。5治療目的。治療方法有藥物治療、手術治療或兩者的聯(lián)合。子宮動脈栓塞術(uterinearteryeP(一)藥物治療1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.不愿意或不適合手術治療的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。高3.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宮手術或CSP妊娠物清除手術前的預處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術中出血的風險。4.手術治療后血β-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術的患者，可采用MTX后栓塞，總量50mg)、也有超聲引導下妊娠囊內(nèi)局部注射(25~50mg)、或全身單劑AECSP敗的可能[10-11]，成功率在71%~83%[12]。MTX治療期間隨時會發(fā)生嚴重的子宮出血，需在有條件進一步處理的醫(yī)院進行。在藥物治療中須采用經(jīng)陰道彩超監(jiān)測妊娠囊或包塊周圍血流信號的變化，定期檢測血β-hCG水平，以了解治療效果。如治療效果滿意(每周檢測1次，每次β-hCG下降幅度>15%，可視為有效[13])，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。如血β-hCG下降不滿意，或高速對MTX治療反應差，可1周后增加藥物治療次數(shù)，或改B超監(jiān)護下行清宮手術以縮短治療時間，減少大出血的風險[14]。單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案[15]。(二)UAE(1)用于CSP終止妊娠的手術時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；(2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包塊型血液供應豐富者，手術前預處理行UAE，以減少清宮手術2.注意事項：(1)剖宮產(chǎn)術后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAE較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，的風險增高。栓塞不完全的概率增加，術中止血的保障功效下降。(2)建議使用新鮮明膠海綿顆粒(直徑1~3mm)，栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。(3)建議在UAE后72h內(nèi)完成清除CSP妊娠物的手術清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果[16]。(三)手術治療腹腔鏡(或聯(lián)合宮腔鏡)，也有報道可經(jīng)陰道途徑手術。子宮切除術是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。如MTX治療或UAE?，F(xiàn)就各種手術方法的適應證及注意事1.超聲監(jiān)視下清宮手術：(1)適應證：生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的(2)注意事項：清宮時應先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力(200~300mmHg；1mmHg＝0.133kPa)清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，尤其是過度搔刮。對于孕周<8周的Ⅰ型CSP術前也應做好隨時止血及UAE的準備。如發(fā)生術中出血多時，可使用縮宮素靜脈或子宮頸CSP，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術風險較大，發(fā)生殘留、出血的風險均增加[18]，不建議行清宮手術，可選擇妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術。(3)優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復快。(4)缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。文獻報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術，取得了一定的效果[19-20]，但缺乏更風險。但宮腔鏡下妊娠物清除術無法修復薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層。3.CSP妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術：壁肌層，恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)。手術方式可以通過開腹、腹腔鏡，也有報道可經(jīng)陰道完成，手術者可根據(jù)患者的情況及自身的手術技術水平選擇合適的手術途徑[21-25]。(1)適應證：育要求并希望同時修補子宮缺損的患者。術前應充分評估術中出血的風險，可行預防性UAE。也可預備UAE[23,25]，術中如有難以控制的出血，迅速行宮腔填塞后及時行UAE，或結(jié)扎髂內(nèi)動脈。如無條件行UAE，術中發(fā)生無法控制的大出血危及生命時，可行子宮切除粘連，子宮下拉困難時，可輔助腹腔鏡下子宮前壁粘連松解術[22]。盡管經(jīng)陰道途徑可完成妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術，但要求術者有豐富的經(jīng)陰道手術的經(jīng)驗[15,24]。陰道操作空間小，