術(shù)后疼痛的危害第1頁(yè)/共43頁(yè)參加人員第2頁(yè)/共43頁(yè)引言

術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的病理生理性反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上的一系列反應(yīng)以及情感上一種不愉快的經(jīng)歷。以往對(duì)術(shù)后疼痛的處理未能引起外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的足夠重視，患者也往往將術(shù)后切口疼痛視為一種不可避免的經(jīng)歷。隨著對(duì)術(shù)后疼痛病理生理認(rèn)識(shí)的提高，人們認(rèn)識(shí)到術(shù)后急性疼痛對(duì)病人的影響是多方面的，對(duì)術(shù)后病人的恢復(fù)是十分不利的。第3頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛的危害鎮(zhèn)痛的必要性術(shù)后疼痛的影響因素第4頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛的危害術(shù)后病人大約有四分之三訴有疼痛第5頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)的影響促進(jìn)內(nèi)源性物質(zhì)的釋放：如兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇；下丘腦釋放的抗利尿素等。它們直接作用于心肌和血管平滑肌，通過(guò)水鈉潴留間接地增加了心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。自律神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)：手術(shù)時(shí)，腎上腺素和去甲腎上腺素濃度是正常時(shí)的26倍，引起手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。心肌氧耗增加第6頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)的影響小結(jié)通常這些并無(wú)明顯后果，但圍術(shù)期血漿兒茶酚胺增高往往會(huì)導(dǎo)致高血壓和心動(dòng)過(guò)速。導(dǎo)致心肌缺血，竇性心動(dòng)過(guò)速，對(duì)于冠心病病人不利。第7頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響術(shù)后病人常發(fā)生不同程度的呼吸功能障礙，影響因素有手術(shù)創(chuàng)傷、胸腹壁順應(yīng)性下降、膈肌功能障礙、腹內(nèi)壓增高、局部肺不張等。一般認(rèn)為傷口劇痛是引起呼吸功能障礙的主要原因，同時(shí)也可延緩術(shù)后病人呼吸功能的恢復(fù)。研究表明，上腹部手術(shù)后第一天VC、FVC、FEV1僅為術(shù)前的57%、64%、66%，第7天恢復(fù)為術(shù)前的70%、79%和68%。第8頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)內(nèi)分泌功能的影響疼痛可引起體內(nèi)多種激素的釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變。一些促進(jìn)分解代謝的激素增加，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等，兒茶酚胺使外周傷害感受器末梢敏感性增加，患者處于疼痛---兒茶酚胺釋放---疼痛的不良循環(huán)狀態(tài)之中；另一方面，應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致了促進(jìn)合成代謝的激素如雄性激素、胰島素等水平的降低，最終導(dǎo)致高血糖和負(fù)氮平衡，不利于機(jī)體的恢復(fù)。此外，醛固酮使機(jī)體潴鈉排鉀，影響體液和電解質(zhì)的重吸收。第9頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響研究表明，疼痛引起的交感神經(jīng)興奮可反射性的抑制胃腸道功能，使平滑肌張力降低，而括約肌張力增高。導(dǎo)致術(shù)后胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，膀胱平滑肌張力下降導(dǎo)致術(shù)后病人尿潴留，增加相應(yīng)的并發(fā)癥。第10頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體免疫功能的影響導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，使病人體內(nèi)的中性粒細(xì)胞的趨向活性減弱，抑制單核細(xì)胞的吞噬活性，使得病人術(shù)后對(duì)病原體的抵抗力減弱，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。特別對(duì)于腫瘤的病人，機(jī)體免疫機(jī)制的改變，易導(dǎo)致殘余腫瘤細(xì)胞的術(shù)后擴(kuò)散。第11頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛對(duì)凝血機(jī)制的影響疼痛等應(yīng)激反應(yīng)使VII因子、凝血酶原和纖維蛋白原增高，血小板黏附功能增強(qiáng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)。導(dǎo)致血栓形成、心腦血管意外等致命的并發(fā)癥。第12頁(yè)/共43頁(yè)其他影響體液平衡失調(diào)：如低血鉀和低血鎂。術(shù)后晚期轉(zhuǎn)為慢性疼痛疼痛可使手術(shù)部位肌張力增加，不利于術(shù)后早期活動(dòng)；疼痛刺激患者，可出現(xiàn)失眠焦慮、抑郁等心理障礙。第13頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性第14頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后鎮(zhèn)痛的益處減輕心肌缺血的發(fā)生率降低血漿兒茶酚胺：麻醉性的鎮(zhèn)痛藥物可減輕手術(shù)導(dǎo)致的血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇的增加，削弱其“應(yīng)激反應(yīng)”。Mangan的研究表明：24h連續(xù)靜脈輸注阿片類藥物能降低冠脈搭橋病人心肌缺血的發(fā)生率。第15頁(yè)/共43頁(yè)改善術(shù)后的高凝狀態(tài)硬膜外麻醉可防止纖溶酶原活化抑制物的增加，促進(jìn)纖溶活性，減少術(shù)后血小板聚集。另外，硬膜外局麻藥經(jīng)全身吸收達(dá)到有效濃度直接減少血小板凝集。

全髖置換術(shù)病人由于活動(dòng)受限，深靜脈血流受限，CO下降和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因，易發(fā)生血栓栓塞的并發(fā)癥。Modig報(bào)道：全髖置換術(shù)病人用布比卡因+腎上腺素實(shí)施硬膜外24h鎮(zhèn)痛，股深靜脈血栓發(fā)生率比用全麻或肌注阿片類藥物鎮(zhèn)痛的減少60%--80%，小腿靜脈血栓減少33.3%，肺栓塞減少66.7%。

第16頁(yè)/共43頁(yè)促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)胃腸功能是病人術(shù)后恢復(fù)的限速環(huán)節(jié)，TEA時(shí)交感神經(jīng)阻滯，副交感神經(jīng)張力增加，從而刺激胃腸收縮，增強(qiáng)了腸蠕動(dòng)；另外，TEA效能的潛在好處是增加胃腸血流量。硬膜外注入丁哌卡因在子宮切除和結(jié)腸外科病人分別使胃腸功能恢復(fù)加快1--2天。第17頁(yè)/共43頁(yè)預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)是麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可增加全身耗氧量，重度寒戰(zhàn)耗氧量的增加甚至可高達(dá)100---600%。在阿片類藥的抗傷害性研究中發(fā)現(xiàn)阿片類藥可減弱機(jī)體對(duì)冷、熱的反應(yīng)強(qiáng)度，腦脊液中一定濃度的嗎啡可能在脊髓水平抑制冷感覺(jué)向中樞傳入，從而降低術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率。第18頁(yè)/共43頁(yè)

小結(jié)近年來(lái)疼痛治療的趨勢(shì)是由醫(yī)師和護(hù)士提供一個(gè)安全有效的治療方法，由病人自己按需給藥鎮(zhèn)痛，即PCA圍術(shù)期的焦慮是疼痛的重要影響因素之一，而醫(yī)護(hù)人員往往忙于臨床工作，忽略了與病人的交流，從而使病人產(chǎn)生恐懼心理。第19頁(yè)/共43頁(yè)術(shù)后疼痛的影響因素第20頁(yè)/共43頁(yè)心理因素對(duì)術(shù)后疼痛的影響人格因素：EPQ測(cè)試中外向性格的人焦慮程度低，大多贊同局麻下手術(shù)；性格內(nèi)向，社會(huì)活動(dòng)范圍窄、顧慮較多的人多選擇全麻。處事方式評(píng)價(jià)因素有：逃避、獨(dú)立性、情緒喚醒能力和情緒控制能力、情緒替代和攻擊性。研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)立性高和情緒控制能力強(qiáng)的病人比那些情緒控制能力低依賴性臺(tái)的人的用藥量少。焦慮抑郁如視網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小得多，但前者需要更多的術(shù)后鎮(zhèn)痛。第21頁(yè)/共43頁(yè)心理因素對(duì)術(shù)后疼痛的影響患者對(duì)疼痛的認(rèn)知

重要的影響因素

常見(jiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)知：術(shù)后疼痛是不可避免的；患者忍受疼痛是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?；?zhèn)痛藥并不能真正的控制疼痛；忍受疼痛比忍受鎮(zhèn)痛藥物所帶來(lái)的副作用要容易些。錯(cuò)誤的認(rèn)知導(dǎo)致患者不能充分利用鎮(zhèn)痛藥物甚至逃避藥物鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗。第22頁(yè)/共43頁(yè)年齡對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響年齡與所需鎮(zhèn)痛藥量之間有負(fù)相關(guān)的關(guān)系，年齡超過(guò)20歲，術(shù)后第一個(gè)24h靜脈自控嗎啡用量（mg)=100-年齡。病人年齡超過(guò)70歲時(shí)，藥量減半。第23頁(yè)/共43頁(yè)影響術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的其他因素

疼痛評(píng)分第2位重要因素，影響病人的用藥量。個(gè)休差異如術(shù)后肌注哌替啶的病人之間血藥峰值可相差2-5倍，達(dá)到峰值濃度的時(shí)間可相差3-7倍。性別有研究表明男性較女性嗎啡使用量高。體重影響小于年齡給藥方法精神因素如極度的焦慮增加需要，反之害怕成癮則降低需求。第24頁(yè)/共43頁(yè)慢性疼痛患者體內(nèi)內(nèi)啡肽的水平較低，需要更大劑量的外源性阿片類藥物。且中度疼痛的時(shí)間較長(zhǎng)，評(píng)分較高。PCA用藥較保守。外科情況腹部手術(shù)需要藥量明顯高于整形手術(shù)，緩解程度但較差。惡性疼痛病人比良性疾病用量多，上腹部手術(shù)和胸科手術(shù)后病人比其他部位手術(shù)病人需要更多的鎮(zhèn)痛藥。影響術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的其他因素

第25頁(yè)/共43頁(yè)疼痛受很多因素的影響軀體性、精神性、社會(huì)性、宗教性、以及自然環(huán)境氣候等軀體性因素來(lái)自機(jī)體本身某一環(huán)節(jié)的缺陷和失常，導(dǎo)致軀體性疼痛，多半是慢性且持續(xù)性；社會(huì)性因素，如職業(yè)問(wèn)題、家庭問(wèn)題以及醫(yī)療費(fèi)和住院費(fèi)等一系列經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。一些人群涉及宗教性因素的影響。第26頁(yè)/共43頁(yè)思考圍術(shù)期開(kāi)展以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛服務(wù)，提供快速有效的鎮(zhèn)痛辦法使病人從術(shù)后的痛苦中解脫出來(lái)，這已成為人們的普遍共識(shí)。但仍存在爭(zhēng)議：鎮(zhèn)痛治療能否改善預(yù)后？如何在不同情況下選擇最合適的鎮(zhèn)痛辦法？使用鎮(zhèn)痛藥物所帶來(lái)的好處是否足以補(bǔ)償其所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)？第27頁(yè)/共43頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛在保證安全的前提下，最?。ㄉ伲┑牟涣挤磻?yīng)達(dá)到最舒適的鎮(zhèn)痛效果-----------探索與追求第28頁(yè)/共43頁(yè)

MultinmodalAnalgesia1993年由Kehlett和Dahl提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛”。聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更多的鎮(zhèn)痛效果---------提高有效性。不良反應(yīng)降至最低-------保證安全性第29頁(yè)/共43頁(yè)

多模式鎮(zhèn)痛的基石是“局部麻醉技術(shù)”多種藥物聯(lián)合使用：原則和藥物的作用機(jī)制不同產(chǎn)生協(xié)同或相加作用減少各個(gè)藥物的劑量和副作用，獲得最大效應(yīng)比第30頁(yè)/共43頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施（輕度疼痛）如：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查方案：對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛類解熱鎮(zhèn)痛藥）和局麻藥傷口浸潤(rùn)非甾體類抗炎藥區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多，或必要時(shí)使用小劑量的強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射。第31頁(yè)/共43頁(yè)多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施（重度疼痛）如：開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管手術(shù)骨科大手術(shù)方案：對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)非甾體類抗炎藥硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類，或外周神經(jīng)叢阻滯，或曲馬多或阿片類藥物注射。（PCIA)第32頁(yè)/共43頁(yè)病例1

——32歲，女性，復(fù)合性手骨折發(fā)現(xiàn)疼痛患者極其痛苦，疼痛原因明確——極易發(fā)現(xiàn)評(píng)估疼痛程度——

中到重度疼痛傷害性、神經(jīng)病理性或混合性——

傷害性疼痛，尖銳的疼痛是否有神經(jīng)病理性疼痛——

如有神經(jīng)損傷可能會(huì)合并癌性或非癌性疼痛——

非癌性疼痛其它因素

——

焦慮，感染，合并陳舊性損傷第33頁(yè)/共43頁(yè)病例1

——32歲，女性，復(fù)合性手骨折治療非藥物療法限制炎癥（如制動(dòng)，繃帶固定）；如有指征，可手術(shù)治療；預(yù)防或治療感染藥物治療對(duì)乙酰氨基酚治療有一定效果，但通常需要增加其它藥物；常規(guī)對(duì)乙酰氨酚1g，4次/天，po；可考慮增加可待因（30-60mg，q4h，po）NSAIDs可緩解炎癥，但可能影響骨折的愈合；如有重度疼痛，使用嗎啡可緩解疼痛；小結(jié)診斷由損傷引起的中到重度急性傷害性疼痛治療

治療損傷；常規(guī)使用對(duì)乙酰氨基酚；嗎啡可有效緩解重度痛；第34頁(yè)/共43頁(yè)病例2

——8歲，男孩，闌尾炎可疑，擬行手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)疼痛患者疼痛可能被醫(yī)護(hù)人員忽視；應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛。評(píng)估疼痛程度——

中到重度疼痛傷害性、神經(jīng)病理性或混合性——

傷害性疼痛，早期疼痛定位模糊是否有神經(jīng)病理性疼痛——

通常不會(huì)有神經(jīng)損傷癌性或非癌性疼痛——

非癌性疼痛其它因素

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焦慮，恐懼第35頁(yè)/共43頁(yè)病例2

——8歲，男孩，闌尾炎可疑，擬行手術(shù)治療治療非藥物療法如有指征，盡早手術(shù)治療；安慰；家庭支持；藥物治療口服藥物止痛，可能吸收不好；對(duì)乙酰氨酚15mg/kg，q4h，po，可緩解部分疼痛；可考慮增加可待因（0.5mg/kg，q4h，po）NSAIDs和緩解炎癥，但可能影響骨折的愈合；重度疼痛，嗎啡0.02mg/kg,iv,10分鐘間隔；（25kg，嗎啡1mg，10分鐘間隔，iv，滴定）小結(jié)診斷中到重度急性傷害性疼痛治療手術(shù)治療；常規(guī)使用對(duì)乙酰氨基酚；重度痛時(shí)小劑量分次靜注嗎啡；第36頁(yè)/共43頁(yè)病例3

——24歲，女性，重度頭痛2年，無(wú)頭顱器質(zhì)病變發(fā)現(xiàn)疼痛疼痛沒(méi)有外在表現(xiàn)；他人可能不認(rèn)為患者有痛；詢問(wèn)患者，相信患者評(píng)估疼痛程度

——

盡管沒(méi)有外在表現(xiàn)，但患者仍可能有重度疼痛傷害性、神經(jīng)病理性或混合性——

通常無(wú)法找到潛在的病因；首先要排除顱壓增高所致的頭痛（晨起頭痛，惡心、嘔吐，意識(shí)水平降低，視乳頭水腫）是否有神經(jīng)病理性疼痛

——

定位模糊，針刺樣疼痛，合并神經(jīng)病理性疼痛癌性或非癌性疼痛

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非癌性慢性痛其它因素

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社會(huì)心理因素非常重要，評(píng)估時(shí)要重視第37頁(yè)/共43頁(yè)病例3

——24歲，女性，重度頭痛2年，無(wú)頭顱器質(zhì)病變治療非藥物療法向患者解釋，頭痛不會(huì)危及生命；針灸或按摩；社會(huì)心理支持治療；藥物治療常規(guī)服用對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs通?？删徑忸^痛；通常來(lái)說(shuō)，嗎啡對(duì)于這種頭痛是無(wú)效的；如果合并神經(jīng)病理性疼痛可考慮使用阿米替林（尤其是合并睡眠障礙時(shí)）小結(jié)診斷中到重度慢性神經(jīng)病理性疼痛（非癌性疼痛）治療非藥物療法非常重要；常規(guī)使用對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs可緩解頭

痛；嗎啡對(duì)該種頭痛無(wú)效；阿米替林對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效。第38頁(yè)/共43頁(yè)病例4

——12歲，女孩，胸腹部燒傷，每2-3天需換藥1次發(fā)現(xiàn)疼痛換敷料間期可無(wú)痛；懼怕?lián)Q