Cushing綜合癥

(Hypercortisolism,

Cushing’sSyndrome)這是一個(gè)十多歲的男孩，因進(jìn)行性肥胖、血壓升高2年入院，經(jīng)過一系列檢查，最終診斷為“Cushing綜合征，腎上腺皮質(zhì)腺瘤”，那么Cushing綜合征究竟是一種什么疾?。克牟∫蚴鞘裁?？如何診斷和治療？下面讓我們來共同學(xué)習(xí)。Cushing綜合癥定義：各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱。其中最多見者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌亢進(jìn)引起的臨床類型，稱為Cushing病(Cushing'sdisease)發(fā)病特點(diǎn)：成人、女性多發(fā)病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤

ACTHF垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇病因和病理垂體分泌ACTH過多(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇下丘腦功能紊亂病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)

ACTHFACTHF腎上腺腫瘤引起的Cushing綜合征病因和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)自主分泌大量皮質(zhì)激素不受垂體ACTH控制瘤外和對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮病因和病理異位ACTH綜合征ACTHF異位ACTH病因和病理異位ACTH綜合征垂體以外的腫瘤產(chǎn)生ACTH

刺激腎上腺皮質(zhì)增生分泌大量皮質(zhì)激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見病因和病理異位CRH綜合征其他部位的腫瘤產(chǎn)生CRH

刺激垂體分泌大量ACTH

腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背病理生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋(striae)病理生理和臨床表現(xiàn)糖代謝異常促進(jìn)糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病病理生理和臨床表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降病理生理和臨床表現(xiàn)造血系統(tǒng)改變刺激骨髓多血質(zhì)外貌(plethora)性功能障礙雄激素過多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)向心性肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質(zhì) 80.4％多毛 77.9％月經(jīng)紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料生化檢查尿游離皮質(zhì)醇(UFC)最有用的最初檢查方法結(jié)果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl生化檢查尿游離皮質(zhì)醇(UFC)多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有臨床情況下都是最好的方法UFC升高還可見于憂郁(40%)和PCOS(50％)生化檢查晝夜節(jié)律消失是Cushing綜合征的特征午夜(sleeping)血F更有意義血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時(shí)，診斷敏感性100％正常人240008001600庫欣病患者240008001600正常人和庫欣患者的血F晝夜節(jié)律生化檢查午夜1mgDX抑制試驗(yàn)(DST)最常用的排除性篩查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)

正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing

代價(jià)：假陽性率升高生化檢查小劑量DX(2mg)抑制試驗(yàn)先留24小時(shí)尿和血F作為對照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天測24hUFC和血F正常：抑制率>50%庫欣：抑制率<50%05010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)庫欣病腎上腺瘤異位ACTH正常范圍各種原因的庫欣綜合征的的血漿ACTH診斷和鑒別診斷診斷臨床表現(xiàn)生化檢測血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學(xué)依據(jù)病因診斷垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生病因診斷腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結(jié)果病因診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制影像學(xué)檢查鑒別診斷單純性肥胖類似點(diǎn)：體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點(diǎn)：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以抑制鑒別診斷2型糖尿病類似點(diǎn)：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高鑒別點(diǎn)：無Cushing綜合征表現(xiàn)皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn)正常異常確診庫欣假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進(jìn)一步檢查庫欣綜合征的診斷步驟治療垂體性Cushing病垂體手術(shù)垂