--抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平， 保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，我院藥事管理委員會(huì)根據(jù)衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》 的要求，討論制定了《平?jīng)鲋嗅t(yī)骨傷醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》 。以期達(dá)到提高我院感染性疾病的抗菌治療水平， 減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)院費(fèi)用的目的。（一）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)方案臨床應(yīng)用抗菌藥物是否正確、合理，應(yīng)從以下兩方面考慮：1、有無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。（二）、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有應(yīng)用抗菌藥物的指征。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、住院病人在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)先采集血標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。未獲結(jié)果或病情不允許耽誤的情況下， 可根臨床診斷， 針對(duì)最可能的病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療， 一旦獲得病原學(xué)結(jié)果后， 對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。3、感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到患者的治療效果與預(yù)后，需認(rèn)真對(duì)待。治療前應(yīng)判斷感染性質(zhì)，對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，可使用一般口服抗菌藥物； 重癥感染、全身感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保療效，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為口服。4、抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)， 可加用局部給藥作輔助治療。 如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，包裹性厚壁膿腫以及眼科感染的局部用藥等。 局部用藥宜采用刺激性小、 不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用，氨基糖苷類等耳毒性藥不可滴耳。5、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)所感染的病原菌種類、部位、程度和患者的綜合病情制訂抗菌藥物治療方案。 包括抗菌藥物的品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及是否聯(lián)合用藥等，在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：-----1）根據(jù)本地區(qū)、本院、本病區(qū)細(xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物。2）給藥途徑：根據(jù)感染的嚴(yán)重程度，藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)等特點(diǎn)決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。3）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則，根據(jù)藥物消除半衰期，確定給藥次數(shù)和間隔時(shí)間。4）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，按特定療程執(zhí)行。（5）在多種藥物可供選擇時(shí)，應(yīng)以窄譜、價(jià)廉、不良反應(yīng)少的優(yōu)先。（6）門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過(guò) 3天量，最多不超過(guò)7 日（抗結(jié)核藥物除外），應(yīng)控制多藥聯(lián)用。（7）抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥 72 小時(shí)；重癥感染用藥48小時(shí)后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物。更換抗菌藥物必須在病程記錄上注明理由。6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征。單一藥物治療有效的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)可以聯(lián)合用藥：（1）病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染，特別是免疫功能低下或免疫缺陷疾病的嚴(yán)重感染。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥及重癥感染。4）需長(zhǎng)療程治療，并且病原菌易對(duì)某些抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌感染等。5）由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少， 從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合， 如青霉素類、 頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合； 兩性霉素 B與氟胞嘧啶聯(lián)合。 聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合，3 種及3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將會(huì)增多。7、以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性-----應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定， 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理， 改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。 也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要， 合理使用其他抗菌藥物。各臨床科室要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。 給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前 0.5-2 小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（ <2 小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔 - 污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間為 24 小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)到48 小時(shí)。8、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理， 嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染， 其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下， 逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。 應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 對(duì)己有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度各科室必須嚴(yán)格按照《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理辦法》 ，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限， 預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。我院的抗菌藥物按 “非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”三個(gè)管理等級(jí)，醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方； 緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超出1 日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。2、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平，定期（每季度）分析報(bào)告本院細(xì)菌耐藥情況， 要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果， 結(jié)合本院實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)-----警信息及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)人員；（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò) 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥；4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會(huì)決定，是否暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 3、各臨床科室抗菌藥物使用率監(jiān)測(cè)制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 》規(guī)定要求，我院現(xiàn)明確將抗菌藥物使用率作為醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。 藥劑科期組織對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每月一次，點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。在院內(nèi)公布相關(guān)處理結(jié)果。4、抗菌藥物合理用藥考核與處罰制度根據(jù)本規(guī)定內(nèi)容， 我院將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控范疇，對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行監(jiān)控， 并按下列條例進(jìn)行處罰。（1）．醫(yī)生未按權(quán)限使用抗菌藥物， 發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣300元；（2）．氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療非用于腸道感染、 社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染， 發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣300元；3）．規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未開具皮試醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰300元；（4）．處方用藥與臨床診斷不相符，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰300元；（5）．劑量、用法不正確，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰300元；（6）．選用劑型與給藥途徑不合理，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰300元；（7）．有重復(fù)給藥現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰300元；（8）．有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌，發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰300元；（9）．擇期手術(shù)未在術(shù)前0.5-2小時(shí)，或未在麻醉開始時(shí)首次給藥（剖宮產(chǎn)為結(jié)扎臍帶后給藥），發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰300元；（10）．未按照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇術(shù)前預(yù)防用-----藥，發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰 300元；（11）．Ⅰ類切口手術(shù)、 清潔- 污染手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰 300 元；（12）．未根據(jù)病種選擇藥物的療程， 發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰 300 元；13）．未依據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物且未說(shuō)明理由，發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰300元；14）．病程記錄中未對(duì)抗菌藥物使用目的、更換藥物、停用藥物進(jìn)行分析說(shuō)明，發(fā)現(xiàn)一份病歷扣罰 300 元；（15）．發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未上報(bào)，發(fā)現(xiàn)一例扣罰 300 元；（16）．其它用藥不適宜情況， 發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏交蛞环莶v扣罰 300元；（17）．超出年度抗菌