消化道出血急癥診治流程第1頁(yè)/共32頁(yè)上消化道出血概述急診常見(jiàn)病之一潛在危險(xiǎn)大定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見(jiàn)急癥分類(lèi)：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血常見(jiàn)病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1第2頁(yè)/共32頁(yè)概述大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診急診醫(yī)師的職責(zé)：正確、迅速、合理地判斷和診治中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)，推薦使用“急性上消化道出血急診診治流程”對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、治療和管理第3頁(yè)/共32頁(yè)哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估

以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周?chē)h(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4第4頁(yè)/共32頁(yè)緊急評(píng)估（即刻完成）患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇5意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第5頁(yè)/共32頁(yè)緊急評(píng)估對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ)疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無(wú)語(yǔ)言無(wú)運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow評(píng)分）第6頁(yè)/共32頁(yè)緊急評(píng)估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無(wú)呼吸窘迫及氧合不良測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第7頁(yè)/共32頁(yè)吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）常規(guī)“OMI”6

緊急處置（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開(kāi)放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7常規(guī)處理第8頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行輸血門(mén)脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過(guò)度輸血或輸液11，12；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過(guò)多2，3限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)積極補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見(jiàn)相關(guān)指南15血管活性藥物的使用液體復(fù)蘇第9頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)血管加壓素＋抗生素14，18，19以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案初始藥物治療第10頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置常用藥物生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物抑酸藥物血管加壓素及其類(lèi)似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血第11頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置生長(zhǎng)抑素——14肽減少內(nèi)臟血流、降低門(mén)靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類(lèi)激素分泌作用機(jī)制肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21急性非靜脈曲張出血的治療9臨床應(yīng)用第12頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置A.可迅速有效控制急性上消化道出血21B.

預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23C.有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24D.可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率E.對(duì)于高危患者，選用高劑量生長(zhǎng)抑素在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23特點(diǎn)生長(zhǎng)抑素第13頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置生長(zhǎng)抑素用法12用法首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高危

患者高劑量輸注（500μg/h）生長(zhǎng)抑素在改善患者內(nèi)臟血流

動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量20，23可根據(jù)患者病情多次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，

最多可達(dá)3次第14頁(yè)/共32頁(yè)大出血的緊急處置生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物奧曲肽對(duì)非靜脈曲張出血的治療作用尚待進(jìn)一步研究證實(shí)生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物第15頁(yè)/共32頁(yè)血管加壓素及其類(lèi)似物包括垂體后葉素血管加壓素特利加壓素第16頁(yè)/共32頁(yè)抑酸藥物PPI針劑埃索美拉唑：80mgbolus80mg/h奧美拉唑:80mgbolus80mg/h泮妥拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑H2RA雷尼替丁法莫替丁等提高胃腸道內(nèi)pH值促進(jìn)血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進(jìn)病變部位愈合第17頁(yè)/共32頁(yè)緊急處理中的其他藥物抗菌藥物喹諾酮類(lèi)抗菌素對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥者也可使用頭孢類(lèi)抗菌素止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用第18頁(yè)/共32頁(yè)急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估第19頁(yè)/共32頁(yè)二次評(píng)估——病因評(píng)估

在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開(kāi)始進(jìn)行二次評(píng)估——全面評(píng)估病史詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷全面查體重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門(mén)脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲第20頁(yè)/共32頁(yè)二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第21頁(yè)/共32頁(yè)二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345第22頁(yè)/共32頁(yè)二次評(píng)估出血預(yù)后的評(píng)估Rockall評(píng)分臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來(lái)進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估39Blatchford評(píng)分該評(píng)分基于簡(jiǎn)單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無(wú)需內(nèi)鏡檢查且敏感性高40，41，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)Child-Pugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值42，43第23頁(yè)/共32頁(yè)急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222第24頁(yè)/共32頁(yè)Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分年齡（歲）0＜60160-792≥803----休克狀態(tài)無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓------伴發(fā)疾病無(wú)---心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)變化Mallory--Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血第25頁(yè)/共32頁(yè)肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級(jí)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦病（級(jí)）無(wú)1—2級(jí)3—4級(jí)腹水無(wú)輕—中度，對(duì)利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對(duì)利尿藥反應(yīng)差膽紅素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(s)＜44--6＞6國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3第26頁(yè)/共32頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療第27頁(yè)/共32頁(yè)藥物治療病情危重患者生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）對(duì)于上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)用血管加壓素＋抗生素病情穩(wěn)定患者明確病因前，以聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素＋質(zhì)子泵抑制劑為主，用藥劑量可相應(yīng)降低明確病因后可參照相關(guān)消化專(zhuān)業(yè)指南進(jìn)行治療8，13，14，19第28頁(yè)/共32頁(yè)內(nèi)鏡

內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式第29頁(yè)/共32頁(yè)治療后再次評(píng)估

經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，轉(zhuǎn)診專(zhuān)科病房治療原發(fā)病或隨訪，對(duì)于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無(wú)論出血量多少均應(yīng)住院治療。第30頁(yè)/共32頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)