消化道腫瘤的腔鏡治療進展第1頁/共73頁腹腔鏡外科發(fā)展史1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年KarlStorz發(fā)明冷光源1963年Semm設計了氣腹機第2頁/共73頁腹腔鏡外科發(fā)展史1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡1986年Muhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術第3頁/共73頁腹腔鏡手術系統(tǒng)儀器設備視頻設備氣腹機沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等顯示器攝像機冷光源氣腹機高頻電刀第4頁/共73頁腹腔鏡手術器械抓鉗穿刺針彎形分離鉗剪刀施夾器電凝鉤、取石鉗無損傷鉗雙極電凝雙極電凝單極電凝第5頁/共73頁套管穿刺器第6頁/共73頁電凝系統(tǒng)單極電鉤雙極電凝第7頁/共73頁超聲刀第8頁/共73頁血管結扎束第9頁/共73頁組織夾生物可吸收夾He-mo-lok夾第10頁/共73頁

Endo-GIA

第11頁/共73頁什么是腹腔鏡手術

腹腔鏡手術即應用直徑3mm~10mm的腹腔鏡經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進入腹腔內(nèi)，再放置其他微創(chuàng)器械進入腹腔進行的手術。腹腔鏡用冷光源（不發(fā)熱的光，最常應用的是氙光源）提供照明，運用數(shù)字攝像技術（如同數(shù)碼相機中的CCD或CMOS）將圖像顯示到監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過觀察監(jiān)視器進行手術。由于腹腔鏡手術多采用2～4孔操作法，其中一個開在人體的肚臍附近，手術后基本看不到。所以，僅在上腹腔部位留有1～3個0.5～1厘米的手術切口。所以，有人稱之為“鑰匙孔手術”、“微創(chuàng)手術”或“微入路手術”。第12頁/共73頁腹腔鏡手術示意圖第13頁/共73頁腹腔鏡手術——優(yōu)點手術創(chuàng)傷小，切口小、出血少、臟器功能干擾輕病人痛苦少，傷口疼痛輕、下床活動早、進食早、恢復正?；顒涌靷谟峡?、并發(fā)癥少應激反應輕、免疫功能干擾少第14頁/共73頁胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術（MIE）第15頁/共73頁無論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠切除的腫瘤，基本上通過腔鏡都能夠切除估計不能耐受開胸手術的食管癌;腫瘤已侵犯食管全層,但影像學檢查提示腫瘤無明顯外侵及淋巴結轉移無嚴重胸膜或肺臟疾病無胃小彎大塊淋巴結轉移及腹部手術等導致的腹腔廣泛粘連等。手術適應證：第16頁/共73頁VATS食管癌切除術禁忌證,如肺功能嚴重損害,合并有嚴重心臟疾病,已有肝、肺、骨骼等身體其他器官轉移等。這些患者建議采用放療，化療，生物治療等。胸腹腔嚴重粘連，密閉胸;病變長，侵犯范圍廣，手術困難；不能耐受單肺通氣的患者。手術禁忌證：第17頁/共73頁賁門左、右；胃左動脈；脾動脈；肝總動脈；腹腔干淋巴結4-5個直線切割縫合器;切緣包埋大彎/小彎；胃短血管靈活處理；脾出血處理；適當擴大食管裂孔腹腔鏡部分游離胃淋巴清掃管狀胃制作手術方法第18頁/共73頁第19頁/共73頁食管旁淋巴結；隆突下淋巴結；左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結釘砧就位；圓形吻合器吻合；閉合胃壁切口腫瘤完整切除；奇靜脈弓離斷；保護氣管主動脈胸導管胸腔鏡部分食管游離淋巴清掃食管胃吻合第20頁/共73頁第21頁/共73頁MIEvsOEMIE的可行性和安全性已獲認可MIEvsOE在淋巴清掃的徹底性和短期預后無差異MIEvsOE在住院日、圍術期總并發(fā)癥、生活質量等占優(yōu)勢真正的微創(chuàng)MIE才具有明顯的圍術期優(yōu)勢第22頁/共73頁腹腔鏡胃癌手術第23頁/共73頁手術適應證1.已經(jīng)被認可的腹腔鏡胃惡性腫瘤手術適應癥（1）胃癌浸潤深度在T2以內(nèi)者（2）胃癌術前術中分期在IIIA期內(nèi)者（3）胃惡性腫瘤的探查和分期（4）胃惡性間質瘤或淋巴瘤第24頁/共73頁2.可作為臨床探索性研究的適應癥（1）腫瘤累及漿膜但受累面積在10平方厘米以下（2）胃癌伴有肝臟或腹腔轉移的姑息性胃切除手術第25頁/共73頁腹腔鏡胃癌根治術的手術方式

腹腔鏡輔助胃切除術（LAG）全腹腔鏡下胃切除術（TLG）手助腹腔鏡胃切除術（HALG）應用最廣泛為LAG第26頁/共73頁根據(jù)胃切除的范圍LAG有如下手術方式腹腔鏡輔助遠端胃切除術(LADG)腹腔鏡輔助近端胃切除術(LAPG）腹腔鏡輔助全胃切除術（LATG)第27頁/共73頁我國專家推薦病人取平臥位兩腿分開戳孔“弧形五孔法”布局術者固定在病人左側第28頁/共73頁Trocar布置第29頁/共73頁腹腔鏡遠端胃癌根治術（LADG）流程離斷大網(wǎng)膜、橫結腸系膜前葉清掃No.4組淋巴結；裸化胃大彎至預切平面清掃胰腺被膜清掃No.14v、6組淋巴結；裸化十二指腸清掃No.8a、8p組淋巴結清掃No.12a、5組淋巴結清掃No.1、3組淋巴結離斷十二指腸，完成吻合清掃No.9、7、11p組淋巴結清掃No.11d組淋巴結清掃No.16a2組淋巴結清掃No.16b1組淋巴結第30頁/共73頁

腹腔鏡手術在治療早期胃癌上已經(jīng)成熟，具有與開腹手術一樣的安全性，有效性和根治性。第31頁/共73頁腹腔鏡直腸癌根治術第32頁/共73頁手術適應證影像、病理等證實為直腸惡性腫瘤，且直腸經(jīng)充分游離并切除腫瘤遠端2cm正常腸段后，肛管和肛管括約肌包括肛提肌仍保持完整。對于直腸高或中分化腺癌，若腫瘤下切線距肛管直腸環(huán)近端小于1cm，且T1、T2及肛門外括約肌未受侵犯的T3病例，可考慮行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術（intersphlnctericresection,ISR）。第33頁/共73頁若癌腫距肛緣≥4cm，且局限于腸壁或直徑≤3cm，占≤1/2周腸壁，無膀胱、前列腺、陰道浸潤，可選擇行拖出式直腸癌切除術。第34頁/共73頁手術禁忌證相對禁忌證

1.出血傾向。

2.重度肥胖（身體質量指數(shù)，即BMI指數(shù)>40）。

3.巨大膈疝或腹外疝。

4.解剖變異。

5.心肺等功能欠佳。

6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

第35頁/共73頁7.急診入院患者，如惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔等。

8.腫瘤已侵及周圍臟器并與之粘連，如浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等。

第36頁/共73頁手術禁忌證絕對禁忌證

1.嚴重的心、肺、肝、腎等疾患不能耐受全麻或較長時間CO2氣腹。

2.嚴重膿毒血癥。

3.難以糾正的嚴重凝血機制障礙。

4.妊娠期患者。

5.全身情況不良，雖經(jīng)術前積極治療仍不能糾正或改善。

6.腫瘤直徑超過8cm。

第37頁/共73頁7.腹膜廣泛腫瘤種植、淋巴結廣泛轉移或腫瘤包繞重要血管，估計腹腔鏡下清掃困難。

8.腫瘤致腸梗阻，并伴有明顯腹脹。

9.腫瘤穿孔合并腹膜炎。

10.腹壁或腹部手術史估計腹腔內(nèi)廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難。

第38頁/共73頁腹腔鏡直腸癌根治術建立通路Trocar位置

第39頁/共73頁腹腔鏡直腸癌根治術手術體位

患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結石位。術者位于患者右側，第一助手位于患者左側，持鏡者位于術者同側。第40頁/共73頁手術步驟1、探查腹腔人工氣腹壓力維持在12～15mmHg。按照由遠及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜→肝臟→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結→腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶或行冰凍切片檢查。第41頁/共73頁手術步驟2、處理腸系膜下血管根據(jù)術者經(jīng)驗，選擇中間入路或側方入路。以前者為例，分別向上外側及下外側牽拉降乙結腸和直乙結腸交界處的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結構一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側上第42頁/共73頁

腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點1～2cm處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。進入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（Toldt筋膜）和腎前筋膜間向外側分離，直至暴露外下方輸尿管。第43頁/共73頁手術步驟3、游離乙狀結腸將乙狀結腸牽向中線，切開乙狀結腸系膜與左側壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進入Toldt間隙，并向內(nèi)側銳性分離，完整地將乙狀結腸系膜與腹膜后結構分開，直至與內(nèi)側剝離面“會師”，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。第44頁/共73頁手術步驟4、游離直腸后壁遵循后方為先，側方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標志，僅靠直腸上動脈背側解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其第45頁/共73頁

弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。第46頁/共73頁手術步驟5、游離直腸側方由右至左，分別將直腸牽向對側，用力適度，避免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側方切開直腸側面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側韌帶，因直腸中動脈直徑一般均≤2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達盆底。第47頁/共73頁手術步驟6、游離直腸前壁顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，我們發(fā)現(xiàn)在該間隙內(nèi)操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilliers筋膜的外側走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前間隙分離易第48頁/共73頁

損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導致陽痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會加重泌尿生殖神經(jīng)損傷；另一方面，Denonvilliers筋膜后間隙黏連較為緊密，故分離難度較大。第49頁/共73頁手術步驟7、處理直腸系膜以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管，若術中定位困難，可結合直腸指檢或術中腸鏡等。對于部分分化程度好、分期比較早（T1-2N0M0）的超低位直腸癌保肛手術，腫瘤下切緣距離最小不少于1cm被認為是安全的。第50頁/共73頁手術步驟8、切斷直腸腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸。為達到1次切斷直腸的目標，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。第51頁/共73頁若行拖出式直腸癌切除術，則直腸經(jīng)充分游離后，于近端切斷乙狀結腸，斷端選擇以能露出肛門外5cm為宜。經(jīng)肛門，以血管鉗將切斷的乙狀結腸、直腸包括腫瘤從腸腔套疊翻出肛門外，在齒線上方1～2cm處切斷直腸，并用可吸收縫線將向外翻出的直腸壁遠側斷端間斷縫合至乙狀結腸壁上。第52頁/共73頁手術步驟9、切除病變腸段中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度的切口，用塑料套保護切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結腸。第53頁/共73頁手術步驟10、重建腸段連續(xù)性遠端直腸擴肛至4～5指，并用生理鹽水灌洗。再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉、張力、出血等。吻合后，建議常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，確認吻合口情況——有無狹窄、出血、漏等。對于超低位直腸前切除術，以及部分年齡較大、全身情況差、肛門松弛、合并癥多的患者可行末端回腸保護性造瘺。

第54頁/共73頁腹腔鏡結直腸癌手術的療效美國和歐洲的大宗病例隨機對照研究表明，腹腔鏡結直腸癌手術的遠期效果并不遜于開腹手術，甚至對Ⅲ期腫瘤的效果還優(yōu)于開腹手術。對腫瘤轉歸的重視使人們以嚴肅的態(tài)度對待腹腔鏡結直腸癌手術。目前腹腔鏡手術對有經(jīng)驗、操作熟練的醫(yī)師來講是安全、可行的。第55頁/共73頁智能機器人腹腔鏡外科第56頁/共73頁美國IntuitiveSurgical生產(chǎn)的達芬奇手術機器人系統(tǒng)，于1999年取得歐洲CE認證，2000年取得美國FDA認證，也是全球唯一可以用于人體手術的人工智能輔助的腔鏡手術系統(tǒng)。該系統(tǒng)充分結合了美國航空航天局、五角大樓和眾多大學開發(fā)的大量先進技術，它使主刀醫(yī)生可直接看到三維立體影像，并操控搭配在機器手臂上的EndoWrist?

仿真手腕手術器械，完成復雜手術。Davinci手術機器人概述第57頁/共73頁控制臺：3D成像系統(tǒng)，影像控制腳踏，機械手操作桿；機械臂平臺：控制機械臂；成像系統(tǒng)：將攝像頭信號轉化為圖像信號顯示器Davinci手術機器人的組成第58頁/共73頁外科醫(yī)生控制臺:系統(tǒng)的大腦中區(qū)，通過主治醫(yī)生的控制，通過程序轉化為指令傳輸?shù)綑C械臂，使之相應動作。床旁機械臂系統(tǒng):使用固定機構；手臂機構為關節(jié)型手臂機構和機器人手腕機構；Davinci手術機器人結構分析第59頁/共73頁

傳動裝置為連桿傳動和流體傳動機構。是主要的機械工作部位，整個系統(tǒng)最重要部分。成像系統(tǒng):整個系統(tǒng)中的傳感部分是機器人視覺的表現(xiàn)。通過腔鏡臂將手術實時的圖像傳輸?shù)街髌聊唬⑹褂酶咔迦S顯示。第60頁/共73頁Davinci機器人的控制臺第61頁/共73頁Davinci機器人的控制桿第62頁/共73頁Davinci機器人的機械臂平臺第63頁/共73頁Davinci機器人的攝像機械臂第64頁/共73頁Davinci機器人的3D攝像頭第65頁/共73頁Davinci機器人的不同機械手第66頁/共73頁工作流程

達芬奇外科手術系統(tǒng)要求在病人身體開多達五個切口，用于插入兩個手術機械手臂和一個攝像頭。放置在病人床邊的配套推車將手術器械移動到病人身邊。醫(yī)生可以坐到房間的控制臺來操作系統(tǒng)，通過對主控裝置將外科醫(yī)生的動作翻譯并傳遞給機械手臂，機械臂根據(jù)指令進行手術，成像系統(tǒng)將手術場景進行反饋。

第67頁/共73頁

如此，外科醫(yī)生用手抓住顯示屏下方的主控裝置，手腕相對其眼睛自然地動作，而外科醫(yī)生的對主控裝置的動作被轉換成在患者體內(nèi)進行的精確的、實時的機器手臂動。由此通過外科醫(yī)生的手腕、手和手指的運動來控制主刀的機器手臂，這和典型的開放式手術是一樣的。工作流程第68頁/共73頁優(yōu)勢1.在腔鏡手術基礎上更加發(fā)揮腔鏡的優(yōu)勢，去除使用腔鏡的劣勢；2.加入計算機的技術可提