老年患者胃食管反流病的診斷與治療第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二El-SeragHB,etal.Gut2014;63(6):871-80.JungHK.JNeurogastroenterolMotil2011;17(1):14-27.亞洲地區(qū)GERD發(fā)病率較低，但呈上升趨勢第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二中國不同地區(qū)老年患者GERD發(fā)病率1.潘國宗,等.中華消化雜志1999;19:223-226.2.MaXQ,etal.DisEsophagus2009;22:317-322.3.熊理守等.中華消化雜志2006,26(4):239-242.4.朱鍵等.世界華人消化雜志2009;17(20):2087-2090.5.WangJH,etal.WorldJGastroenterol2004;10:1647-1651.北京1≥40歲12.99%上海2

60-69歲

8.7%≥70歲9.09%貴州4≥60歲12.9%

廣東3≥65歲3.5%

西安

60-69歲

16.95%≥70歲15.63%5第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二GERD發(fā)病率與年齡顯著相關(guān)年齡每增加1歲，GERD危險性增加1.014倍1國內(nèi)一項(xiàng)研究報告顯示，年齡越大，GERD發(fā)病率越高，癥狀越嚴(yán)重1.章宏等.中華消化雜志2007,27(7):443-446.2.熊理守等.中華消化雜志2006,26(4):239-242.患者(%)年齡段(歲)第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容老年GERD患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)老年GERD患者診斷要點(diǎn)老年GERD患者的治療第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年患者GERD典型癥狀更少一項(xiàng)研究納入840例GERD患者，觀察患者臨床表現(xiàn)與年齡的關(guān)聯(lián)11.AchemSR,etal.GastroenterolClinNorthAm2014;43(1):147-60.2.DevaultKR.GastroenterolHepatol(NY).2007Jul;3(7):527-9.P<0.001患者(%)通常典型癥狀的減少起于50-60歲時，食管感知酸的能力開始退化，并隨年齡增加而加重2第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年患者GERD非典型癥狀更常見AchemSR,etal.GastroenterolClinNorthAm2014;43(1):147-60.*P<0.001**P<0.007******患者(%)第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年GERD患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)更嚴(yán)重LeeSW,etal.WorldJGastroenterol2011;17(41):4614-8.一項(xiàng)研究納入111例GERD患者，分為青年組(n=78)與老年組(n=33)，旨在比較兩組患者臨床表現(xiàn)的差異患者(%)內(nèi)鏡表現(xiàn)分級P=0.001第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二年齡越大，嚴(yán)重癥狀越少，食管炎越嚴(yán)重(LAC/D)一項(xiàng)研究納入12,000例GERD患者，旨在研究患者年齡與臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)AchemSR,etal.GastroenterolClinNorthAm2014;43(1):147-60.患者(%)年齡段(歲)LA分級C/D嚴(yán)重反流癥狀第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年GERD患者并發(fā)癥常見

合并Barrett食管者更易發(fā)生異增生和癌變一項(xiàng)研究納入2067例GERD患者，分為老年組(1119例)和非老年組(948例)，并對其臨床和內(nèi)鏡資料進(jìn)行對比分析鄭松柏等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005,24(8):574-576.患者(%)P<0.01P<0.05P<0.05老年GERD患者并發(fā)癥常見P<0.05患者(%)合并Barrett’s食管的老年GERD更易發(fā)生增生和癌變第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容老年GERD患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)老年GERD患者診斷要點(diǎn)老年GERD患者的治療第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年GERD患者的診斷方法與年輕患者基本相同1.JonesR,etal.AlimentPharmacolTher2009;30(10):1030-1038.2.RosaidaMS,etal.EurJGastroenterolHepatol2004;16(5):495-501.3.祁俊杰等.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報2008;30(5):634-635.4.PapaA,etal.MinervaGastroenterolDietol2004;50(3):215-226.1243第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二典型燒心和反流癥狀使患者感到不適

即可擬診為GERDVakilN,etal.AmJGastroenterol.2006;101(8):1900-1920.第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二最新中國共識意見推薦PPITest作為

GERD的初步診斷方法1.2014中國胃食管反流病共識意見.第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二PPI

test是目前臨床診斷GERD較為實(shí)用的方法中國胃食管反流病共識意見(2006三亞)1對擬診患者或懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者，尤其是上胃腸道內(nèi)鏡檢查陰性時，可采用診斷性治療PPI治療后燒心等典型反流癥狀消失或明顯緩解，說明癥狀與酸反流相關(guān)，支持酸相關(guān)GERD的診斷1.中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)2007;12(4):233-239.2.2014中國胃食管反流病共識意見.推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，療程2周1,2耐信的使用請參照藥品說明書第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二GERD老年患者并發(fā)癥常見且嚴(yán)重，需額外診斷評估GERD老年患者并發(fā)癥常見且嚴(yán)重，可危及生命，需要額外的診斷評估ChaitMM.WorldJGastrointestEndosc2010;2(12):388-96.肺部慢性咳嗽、哮喘慢性支氣管炎、肺纖維化吸入性肺炎、睡眠呼吸暫停食管外非心源性胸痛食管糜爛性食管炎食管狹窄Barrett食管食管腺癌耳鼻喉癔球癥、咽炎、鼻竇炎中耳炎、牙齒腐蝕聲嘶、喉炎、聲帶小結(jié)、聲門下狹窄、喉癌第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容老年GERD患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)老年GERD患者診斷要點(diǎn)老年GERD患者的治療第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二但老年GERD患者需接受更為積極的治療ChaitMM.WorldJGastrointestEndosc2010;2(12):388-96.復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥常見并發(fā)癥常見且嚴(yán)重健康狀況差伴隨疾病多長期足量治療加強(qiáng)評估積極治療第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年GERD患者的管理，PPI療效優(yōu)于H2RA一項(xiàng)研究納入118例老年GERD患者，隨機(jī)分為兩組，給予奧美拉唑20mg或西咪替丁400mg/雷尼替丁150mg，旨在比較PPI與H2RA對老年GERD患者的療效PohCH,etal.AmJMed2010;123(6):496-501.患者(%)P<0.005P<0.001PPIH2RA第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑的藥動學(xué)特征與抑酸療效更優(yōu)HasselgrenG,etal.ClinPharmacokinet2001;40(2):145-50.藥動學(xué)指標(biāo)數(shù)值A(chǔ)UC∞16.0μmol·h/LCmax5.6μmol/LTmax1.5hT1/2z1.7h一項(xiàng)研究納入14名健康老年志愿者(平均年齡74歲)，服用埃索美拉唑40mg,qd*5天，第1、5天進(jìn)行24h血樣檢測，旨在研究埃索美拉唑在老年人的藥動學(xué)指標(biāo)及可耐受性。結(jié)果顯示：埃索美拉唑在老年人的藥動學(xué)指標(biāo)與年輕人無顯著差異，且可良好耐受，無需劑量調(diào)整經(jīng)過首過消除與系統(tǒng)清除后，埃索美拉唑AUC高于奧美拉唑埃索美拉唑治療GERD愈合率與愈合維持率高于奧美拉唑，蘭索拉唑和泮托拉唑在不伴食管炎的GERD癥狀控制中，埃索美拉唑療效優(yōu)于奧美拉唑第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑治療老年GERD患者

癥狀緩解率及胃鏡好轉(zhuǎn)率均明顯高于奧美拉唑劉軍等.中國老年學(xué)雜志2006,36(9):1193-1194.患者比例(%)P<0.05一項(xiàng)研究納入60例老年GERD患者，隨機(jī)分為兩組，給予奧美拉唑20mg或埃索美拉唑

40mg，療程均為4周，對兩組患者治療前后的臨床癥狀(反流性疾病問卷調(diào)查)、胃鏡檢查及健康相關(guān)生活質(zhì)量HRQL進(jìn)行了評估比較埃索美拉唑奧美拉唑第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑治療老年GERD患者

24h食管pH動態(tài)監(jiān)測結(jié)果明顯優(yōu)于奧美拉唑張穎等.老年醫(yī)學(xué)與保健2006,12(2):89-92.一項(xiàng)研究納入80例老年GERD患者，隨機(jī)分為兩組，給予奧美拉唑或埃索美拉唑20mgbid，治療4周和8周時分別觀察臨床癥狀、內(nèi)鏡下食管炎愈合程度、24h食管pH動態(tài)監(jiān)測以及不良反應(yīng)pH＜4的反流次數(shù)P<0.05P<0.01pH＜4時間百分比(%)P<0.05P<0.01耐信的使用請參照藥品說明書第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑顯著改善老年GERD患者食管外表現(xiàn)趙莉等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2010,19(4):296-298.一項(xiàng)研究納入69例GERD老年患者，入選者均有胃食管反流癥狀及咳嗽、喉炎、哮喘等食管外癥狀，對所有患者行24h食管pH值監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果將患者分為中重度組40例和輕度組29例，均給予口服埃索美拉唑20mg

tid，療程8周，觀察治療后癥狀改善情況*P<0.01癥狀評分***中重度組癥狀評分**輕度組*P<0.01耐信的使用請參照藥品說明書第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑治療GERD相關(guān)性哮喘

可明顯改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量嚴(yán)德鈞等.中華消化雜志2009,29(7):479-480.一項(xiàng)研究納入69例GERD相關(guān)性哮喘患者，在常規(guī)哮喘治療基礎(chǔ)上均給予埃索美拉唑40mgqd+莫沙必利5mgtid抗反流治療8周，之后埃索美拉唑

20mgqd+莫沙必利5mgqn維持治療。按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘組制定的支氣管哮喘防治指南哮喘控制水平分級標(biāo)準(zhǔn)來觀察療效癥狀控制有效率92.8%哮喘治療藥物使用情況第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑治療老年GERD伴食管外癥狀患者療效

較好，與青年患者類似趙莉等.中國醫(yī)刊2010,45(2):36-38.一項(xiàng)研究納入66例GERD患者，均具有胃灼熱、反酸等胃食管反流癥狀和食管外癥狀(咳嗽、喉炎、哮喘)，且24小時食管pH監(jiān)測陽性，分為老年組36例，對照組30例，所有患者均給予埃索美拉唑20mg，bid，療程8周，治療后復(fù)查胃鏡、24小時食管pH監(jiān)測及癥狀改善情況P>0.05患者(%)老年組青年組耐信的使用請參照藥品說明書第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑快速有效緩解反流燒心癥狀埃索美拉唑40mg治療第1至第5天快速降低燒心癥狀評分，較其他PPI具有顯著性差異(p<0.05)1，治療4周后，高達(dá)93%患者的胃食管反流病癥狀得到緩解，較雷貝拉唑具有顯著優(yōu)勢(p<0.05)21.ZhengRN,etal.WorldJGastroenterol2009;15(8):990-995.2.徐欣萍等.中國新藥雜志2008;17(1):73-74.一項(xiàng)研究納入274例糜爛性反流性食管炎患者，隨機(jī)給予奧美拉唑20mg/日、蘭索拉唑30mg/日、泮托拉唑40mg/日、埃索美拉唑40mg/日治療8周，評估首次給藥后第7天燒心、反酸癥狀變化1一項(xiàng)國內(nèi)研究入組124例胃鏡診斷為GERD患者，隨機(jī)給予埃索美拉唑40mg/日、奧美拉唑20mg/日、蘭索拉唑30mg/日、雷貝拉唑20mg/日，療程均為4周，比較4種PPI在胃酸分泌、癥狀控制、食管炎愈合等方面的療效2耐信的使用請參照藥品說明書燒心癥狀評分采用6分制量表：0無癥狀；1輕度癥狀；2輕中度癥狀；3中度癥狀；4中重度癥狀；5嚴(yán)重癥狀第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二埃索美拉唑40mg

8周標(biāo)準(zhǔn)治療，反流性食管炎愈合率

明顯高于奧美拉唑(RR=1.08)，較其他PPI更具優(yōu)勢EdwardsSJ,etal.AlimentPharmacolTher2001;15(11):1729-1736.一項(xiàng)薈萃分析納入18項(xiàng)研究，結(jié)果顯示只有埃索美拉唑治療反流性食管炎的8周愈合率優(yōu)于奧美拉唑，而雷貝拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑的愈合率與奧美拉唑相當(dāng)蘭索拉唑匯總雷貝拉唑匯總泮托拉唑匯總0.800.901.01.101.20埃索美拉唑匯總RR=1.0895%CI1.05-1.10支持奧美拉唑支持其他PPIRR=1.0195%CI0.97-1.06RR=0.9895%CI0.93-1.04RR=0.9895%CI0.91-1.05第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年GERD患者合并癥較多，合并用藥常見多伴有食管動力紊亂，而增加GERD患病率心血管疾病糖尿病脊柱疾病常服用一些刺激消化管粘膜及影響食管胃動力藥物（如NSAIDs、鈣劑等）糖尿病患者常伴有胃腸動力障礙，易引起排空延遲促進(jìn)老年人GERD的發(fā)生發(fā)展COPD易因顧忌藥物相互作用，給治療藥物的選擇增添困惑陳勝良.老年醫(yī)學(xué)與保健2013;19(2):75-76.第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二骨質(zhì)疏松引起的骨折、疼痛嚴(yán)重威脅老年人健康我國60歲以上老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率達(dá)56%75歲以上的婦女骨折發(fā)生率高達(dá)80％以上汪元浚等.中國老年學(xué)雜志2012,32(4):727-728.第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二2014美國消化疾病周(DDW)研究指出，

PPI治療并不改變患者骨密度PPI治療組骨密度與未處方PPI的對照組相似一項(xiàng)全面的基于人群的數(shù)據(jù)庫研究納入3657例行雙能X線吸收法骨密度測定(DXA)并處方PPI的患者，與10911例DXA檢測后未處方PPI的對照組進(jìn)行匹配，旨在評估PPI使用、伴隨疾病和骨折風(fēng)險之間的相關(guān)性TargownikL,LeslieWD.2014DDWAbstracts#1037.骨密度(T-評分)處方PPI的患者

(N=3657)未處方PPI的對照

(N=10911)股骨頸-1.5+/-1.0-1.5+/-0.9髖關(guān)節(jié)-1.0+/-1.2-1.0+/-1.2腰椎-1.4+/-1.5-1.4+/-1.5處方PPI的最強(qiáng)預(yù)測因子是ADG評分，即伴隨疾病的嚴(yán)重程度伴隨疾病較多的患者更易處方PPI，無法確定PPI是導(dǎo)致骨折的病因，或是伴隨疾病相關(guān)的另一種臨床結(jié)果，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二迄今最長時間隨訪：PPI治療與骨質(zhì)疏松或

加速骨密度流失無關(guān)多因素Logistic回歸分析髖部

(患者

N=2193；對照N=5527)腰椎

(患者

N=3956；對照N=10257)CrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)CrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)既往5年P(guān)PI治療

(以無PPI治療為對照)1-750標(biāo)準(zhǔn)劑量0.96(0.84-1.09)1.00(0.82-1.22)0.82(0.75-0.91)0.97(0.87-1.10)751-1500標(biāo)準(zhǔn)劑量0.89(0.68-1.16)1.02(0.69-1.50)0.63(0.51-0.79)0.81(0.63-1.05)≥1500標(biāo)準(zhǔn)劑量0.57(0.42-0.79)0.86(0.55-1.34)0.54(0.42-0.70)0.79(0.59-1.06)TargownikLE,etal.Gastroenterology2010;138:896-904.應(yīng)用加拿大馬尼托巴省骨密度數(shù)據(jù)庫(ManitobaBoneMineralDensityDatabase)，評估是否長期使用PPI與骨質(zhì)疏松或加速骨密度(BMD)流失相關(guān)。在橫斷面研究中，髖部或腰椎骨質(zhì)疏松的患者(T-score≤-2.5)與骨密度(BMD)正常的人群(T-score≥-1.0)按1:3配對，其中髖部骨質(zhì)疏松患者2193例，對照組5527例，腰椎骨質(zhì)疏松患者3596例，對照組10257例。在縱向研究中對2549例患者進(jìn)行連續(xù)BMD測量，評估PPI使用者與未使用者BMD變化。PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量：奧美拉唑/雷貝拉唑/埃索美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg

調(diào)整的混雜因素包括：其他疾病(如心血管病、高血壓等)、骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折、體重指數(shù)、經(jīng)濟(jì)水平等在縱向研究中，沒有發(fā)現(xiàn)與PPI治療相關(guān)的任何部位骨密度減少第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二最新前瞻性研究顯示，12周PPI治療對

成年健康男性鈣與骨代謝無顯著影響ShararaAI,etal.Metabolism2013;62(4):518-26.生物標(biāo)志物組別(n=29/組)測得數(shù)值(均數(shù)±SD)基線1個月時3個月時離子鈣對照組1.33±0.041.34±0.041.35±0.05PPI組1.33±0.041.32±0.041.33±0.05PTH對照組38.6±19.139.7±18.331.8±15.6PPI組36.2±13.340.9±19.237.7±17.525-OH-維生素D對照組13.9±5.116.8±6.819.4±8.0PPI組16.0±7.815.0±4.718.9±7.4骨鈣素對照組23.5±6.325.5±6.426.1±8.2PPI組25.7±7.326.8±8.526.4±7.8骨交聯(lián)對照組228±100243±128266±157PPI組300±140311±124366±151一項(xiàng)前瞻性配對研究，比較標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI與安慰劑用于成年健康男性，在治療的0、1、3個月收集血樣，測定鈣和骨代謝的生物標(biāo)志物，比較鈣和骨代謝的差異一系列生物標(biāo)志物在PPI組和對照組間均無差異第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二連續(xù)埃索美拉唑治療5年，

胃食管反流病患者各項(xiàng)骨代謝指標(biāo)維持平穩(wěn)

基線5年

LARSESOLARSESO維生素B12(pmol/L)329.4332.2313.0335.8血清胃泌素(pg/mL)70.265.654.0164.4堿性磷酸酶

(u/L)71.771.867.968.3鈣(mmol/L)2.32.32.22.3維生素D(nmol/L)49.550.150.250.6一項(xiàng)探索性隨機(jī)對照研究，從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者，首先均給予3個月埃索美拉唑治療，僅對有應(yīng)答者進(jìn)行隨機(jī)分組，給予埃索美拉唑20-40mg/d或腹腔鏡抗逆流手術(shù)(LARS)治療，旨在GERD患者中對LARS與埃索美拉唑治療進(jìn)行評估；主要研究終點(diǎn)為治療失敗時間GalmicheJP,etal.JAMA2011;305(19):1969-1977.耐信在中國許可用于GERD的治療和癥狀控制，具體使用方法請參考產(chǎn)品說明書。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二老年患者聯(lián)合用藥多，易出現(xiàn)肝腎功能損害一項(xiàng)回顧性研究，納入5047例住院患者，統(tǒng)計得出藥物性肝損害發(fā)生率為3.17%，并分析了引起肝損的各藥物構(gòu)成比構(gòu)成比(%)張贛生等.老年醫(yī)學(xué)與保健2010,16(3):163-165.第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二PPI的肝腎安全性對比

耐信是唯一在非嚴(yán)重肝腎功能損害患者中無需調(diào)整劑量的PPIPPI達(dá)峰時間肝臟腎臟特殊人群用藥埃素美拉唑1小時中重度無需調(diào)整肝功能嚴(yán)重患者20MG無需調(diào)整老年人無需調(diào)整對兒童用藥的安全性尚未確立奧美拉唑3.5小時肝腎功能不全者慎用肝腎功能不全者慎用尚不明確。雷貝拉唑鈉3.5小時肝功能損傷的患者慎用無需調(diào)整本藥主要通過肝臟代謝，一般高齡者肝功能低下，會產(chǎn)生副作用，如發(fā)生嚴(yán)重副作用時，要暫停用藥泮托拉唑2-3小時肝腎功能不全者慎用肝腎功能不全者慎用肝腎功能不全者禁用根除幽門螺桿菌感染的聯(lián)合療法蘭索拉唑2-4小時肝功能障礙者慎用腎功能不全低劑量高齡患者慎用對兒童用藥的安全性尚未確立來源于產(chǎn)品說明書第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二2013年美國胃腸病學(xué)院胃食管反流病診斷和處理指南明確

指出，在同時應(yīng)用氯吡格雷的患者中，不需要改變PPI治療PPI治療在同時使用氯吡格雷的患者中不需要進(jìn)行方案調(diào)整，臨床數(shù)據(jù)支持PPI不增加心血管不良事件的風(fēng)險(推薦等級：強(qiáng)；證據(jù)水平：高)根據(jù)設(shè)計合理的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時使用PPI和氯吡格雷治療不增加心血管事件風(fēng)險研究者認(rèn)為，明顯增加心血管風(fēng)險結(jié)論的數(shù)據(jù)主要來自于回顧性研究和試驗(yàn)數(shù)據(jù)可能缺乏對混雜因素的調(diào)整KatzPO,etal.AmJGastroente