肺結(jié)核患者健康管理常熟第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二一概況（一）疫情2015年10月，WHO估算我國2014年的新發(fā)肺結(jié)核人數(shù)為93萬，次于印度（220萬）和印度尼西亞（100萬）而位居全球第三位。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二2015市常熟市肺結(jié)核報告發(fā)病率37.76/10萬，居各類傳染病第二位。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二（二）結(jié)核病控制的主要措施發(fā)現(xiàn)并治愈病人，消除傳染源。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的任務(wù)1、發(fā)現(xiàn)疑似患者，將其轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院確診。2、對肺結(jié)核患者實行隨訪管理。第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二二主要依據(jù)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范，2015中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南，2008第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二三服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二四服務(wù)內(nèi)容第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者(慢性咳嗽、咳痰≥2周、咯血、血痰或發(fā)熱、盜汗、胸痛、或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀）及時轉(zhuǎn)診病人發(fā)現(xiàn)途徑：醫(yī)療服務(wù)密切接觸者篩查日常生活追蹤轉(zhuǎn)診：常熟市第二人民醫(yī)院傳染病分院、常熟市結(jié)防所tel:52892946開具轉(zhuǎn)診單1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二（二）第一次入戶隨訪72小時內(nèi)訪視患者第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容1肺結(jié)核治療療程：只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑、嚴(yán)格堅持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是可以治愈的。服用抗結(jié)核治物1個月后，傳染性一般就會消失。療程：初治6個月，復(fù)治9個月，耐藥24個月2不規(guī)律服藥危害：治療失敗、耐多藥；再治療療程長、治愈率低、費用大、傳染給他人。3服藥方法及藥品存放：空腹頓服、同一時間一次服用；陰涼干燥、孩子接觸不到、夏天冰箱。4服藥不良反應(yīng)及處理：常見不良反應(yīng)：胃腸道不適、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等；嚴(yán)重者可能會嘔吐、視物不清、皮診、聽力下降等；及時聯(lián)系醫(yī)生，不自行停藥或更改方案，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)。服用利福平后出現(xiàn)尿液及眼淚紅色為正常現(xiàn)象。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容5治療期間復(fù)查痰檢：初治2、5、6月時；復(fù)治2、5、8月時；耐藥注射期每月，后每2月查痰檢及培養(yǎng)。6外出期間如何堅持服藥；短期處出，告知醫(yī)生，帶足夠量的藥品按時服；長期外出則聯(lián)系結(jié)防所，辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。7生活習(xí)慣及注意事項：單獨居室、開窗通風(fēng)、不隨地吐痰、不下咽、不對他人大聲說話、咳嗽或打噴嚏、傳染期外出戴口罩、少去公共場所。戒煙禁酒、注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、避免刺激性食物。8密切接觸者檢查：家人、同學(xué)、舍友、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等9確定下次隨訪日期，告知患者。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二督導(dǎo)服藥、隨訪評估醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：≥90%督導(dǎo)服藥：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥評估：醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果。家庭成員督導(dǎo)：≤10%督導(dǎo)服藥：患者每次服藥要在家屬面視下進(jìn)行。評估：強(qiáng)化期內(nèi)每10天1次，繼續(xù)期內(nèi)每月1次。評估：是否存在危急情況如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。如無則了解服藥情〔是否規(guī)律、有無不良反應(yīng)〕、上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、其他疾病狀況、用藥史及生活方式。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二分類干預(yù)按時服藥，無不良反應(yīng)者，繼續(xù)督導(dǎo)服藥，預(yù)約下次隨訪時間。不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪未按醫(yī)囑服藥，要查明原因：不良反應(yīng)引起者則轉(zhuǎn)診其他原因，則強(qiáng)化健康教育漏服超過1周及時結(jié)防所報告提配并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二隨訪填表說明1、隨訪服務(wù)時醫(yī)生填寫2、編號：同入戶隨訪3、生活方式指導(dǎo)，吸煙、飲酒情況4、漏服藥次數(shù)，上次到本次5、藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀6、合并癥/并發(fā)癥，具體記錄7、轉(zhuǎn)診，寫明轉(zhuǎn)診原因8、2周內(nèi)隨訪，記錄隨訪結(jié)果9、處理：根據(jù)患者服藥情況，進(jìn)行分類干預(yù)10、下次隨訪日期11、隨訪醫(yī)生簽名12全程服藥管理情況：結(jié)案時填寫第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二（四）結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，進(jìn)行結(jié)案評估轉(zhuǎn)診患者至定點醫(yī)院進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估2周內(nèi)電話隨訪第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核患者管理率指標(biāo)說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進(jìn)行管理的情況。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核患者管理率數(shù)據(jù)來源肺結(jié)核病人管理登記本社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng)第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核患者管理率考核方法通過“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”獲得轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者通過肺結(jié)核病人管理登記本/社區(qū)醫(yī)生工作日志/患者治療記錄卡/耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡，得到在管理患者的信息。患者管理率=第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率指標(biāo)說明在