泌尿系結(jié)石病人出院指導(dǎo)及飲食生活調(diào)控第1頁/共55頁泌尿外科結(jié)石病人護(hù)理

第2頁/共55頁一、泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)

二、泌尿系結(jié)石概述

三、泌尿系病因及病理生理

四、泌尿系結(jié)石病人臨床表現(xiàn)及檢查診斷

五、泌尿系結(jié)石病人治療

六、泌尿系結(jié)石病人護(hù)理

七、泌尿系結(jié)石病人健康教育

八、泌尿系結(jié)石病人出院指導(dǎo)及飲食生活調(diào)控第3頁/共55頁4/16/2023一、泌尿系解剖結(jié)構(gòu)

泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱、尿道組成。

其主要功能為排泄。

第4頁/共55頁4/16/2023泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解第5頁/共55頁4/16/2023二、泌尿系結(jié)石概述

泌尿系結(jié)石是泌尿系常見病。其中腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。第6頁/共55頁4/16/2023尿路結(jié)石成分及特性

類型草酸鈣結(jié)石磷酸鈣結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石黃嘌呤質(zhì)地硬易碎硬堅(jiān)堅(jiān)實(shí)表面粗糙粗糙光滑光滑臘樣光滑形狀桑葚樣鹿角形顆粒樣不規(guī)則圓形顏色棕褐色灰白、黃色黃色淡黃色棕黃平片易顯影多層現(xiàn)象不顯影不顯影不顯影特點(diǎn)第7頁/共55頁4/16/2023鹿角形結(jié)石第8頁/共55頁4/16/2023草酸鈣結(jié)石

此類結(jié)石由大量的小沙石粘聚而成，在結(jié)石病人中占有較大的比例。

第9頁/共55頁4/16/2023草酸鈣結(jié)石胱氨酸結(jié)石第10頁/共55頁4/16/2023三、泌尿系結(jié)石病因及病理生理1、泌尿系結(jié)石病因（1）流行病學(xué)因素

①性別和年齡:男女為3:1，女性易患感染性結(jié)石。男性老年人患尿石癥與前列腺增生引起尿路梗阻有關(guān)，可繼發(fā)產(chǎn)生膀胱結(jié)石。②種族:有色人種比白人患尿石癥的少。③職業(yè):高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、外科醫(yī)師、辦公室工作人員等發(fā)病率較高。④地理環(huán)境和氣候:在我國南方，泌尿外科診治病人以尿石癥為最常見的疾病，而在北方只占10%~15%。

第11頁/共55頁4/16/2023第12頁/共55頁4/16/2023⑤飲食和營養(yǎng):飲食的成分和結(jié)構(gòu)對(duì)尿結(jié)石的形成有重要影響。營養(yǎng)狀況差，動(dòng)物蛋白攝人過少時(shí)容易形成膀胱結(jié)石。⑥水分?jǐn)z入:大量飲水使尿液稀棒，能減少尿中晶體形成。⑦疾病:脫氨酸尿癥、家族性黃嘌呤尿等。先天性畸形如多囊腎、蹄鐵形腎、腎盂輸尿管連接處梗阻(UPJO)、髓質(zhì)海綿腎和下尿路畸形等。代謝紊亂如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高尿酸尿癥和高草酸尿癥等，以及尿路梗阻和感染等亦為尿結(jié)石形成的因素。第13頁/共55頁4/16/2023（2）尿液改變

①形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加:尿液中鈣、草酸或尿酸排出量增加。長期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者尿鈣增加;痛風(fēng)病人尿酸排出增多等。②尿pH改變:在堿性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀;在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。③尿量減少：使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高。④尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少：如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、鎂等。⑤尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。

第14頁/共55頁4/16/2023（3）泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常尿路任何部位的狹窄、梗阻、憩室都可使尿液滯留，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位形成沉積，而尿液滯留繼發(fā)尿路感染有利于結(jié)石形成。（4）長期臥床？：骨骼的廢用性脫鈣；長期臥床的病人常常合并尿路感染，易形成感染性尿路結(jié)石。（5）用藥：長期過量服用維生素C可能導(dǎo)致尿路結(jié)石？第15頁/共55頁4/16/20232、泌尿系結(jié)石病理生理

泌尿系結(jié)石形成生理因素（1）三個(gè)生理系狹窄

①腎盂輸尿管移行處

②輸尿管越過髂血管處

③輸尿管膀胱壁段

第16頁/共55頁4/16/2023泌尿系結(jié)石病理（1）梗阻

尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水（腎盂梗阻

輸尿管梗阻

下尿路梗阻）（2）感染:最常見的細(xì)菌是大腸桿菌。（3）損傷:結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍。（4）惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細(xì)胞癌。結(jié)石、梗阻、感染三者之間互為因果。第17頁/共55頁4/16/2023四、泌尿系結(jié)石病人的臨床表現(xiàn)

及檢查診斷1、臨床表現(xiàn)

上尿路結(jié)石：腎和輸尿管結(jié)石(renalanduretalcalculi)的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛。

第18頁/共55頁4/16/2023疼痛

可分為鈍痛和絞痛兩類腎絞痛特點(diǎn)：性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗第19頁/共55頁4/16/2023血尿可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。感染可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí)，可致無尿第20頁/共55頁4/16/2023下尿路結(jié)石膀胱結(jié)石（原發(fā)性膀胱結(jié)石、繼發(fā)性膀胱結(jié)石）臨床表現(xiàn)典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，常無上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染。尿道結(jié)石

臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。第21頁/共55頁4/16/2023泌尿系結(jié)石主要癥狀第22頁/共55頁4/16/20232、檢查及診斷上尿路結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查等）影像學(xué)檢查泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。排泄性尿路造影

CT

對(duì)X-ray不顯影的尿酸結(jié)石可以確診。B超：評(píng)價(jià)腎積水引起的腎萎縮的情況。輸尿管鏡、膀胱鏡檢查依據(jù)患者的病史和體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查或膀胱鏡及輸尿管鏡檢查可行診斷及鑒別。第23頁/共55頁4/16/2023下尿路檢查及診斷檢查：膀胱結(jié)石

可行X線檢查、B超檢查或膀胱鏡檢。尿路結(jié)石

前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)。后尿道結(jié)石通過直腸觸診可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診。診斷：膀胱結(jié)石

病史影像學(xué)檢查：X線、B超等膀胱鏡檢。尿路結(jié)石直腸指診能捫及較大結(jié)石。第24頁/共55頁4/16/2023五、泌尿系結(jié)石病人治療上尿道結(jié)石治療：病因治療

保守治療

結(jié)石小于0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無尿路感染。

方法大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法。第25頁/共55頁4/16/2023適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食：草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽結(jié)石患者宜用低磷、低鈣飲食。尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃動(dòng)物內(nèi)臟、肉類及豆類。對(duì)于體內(nèi)初有結(jié)石者：堅(jiān)持每天吃上1--2次黑木耳，能促進(jìn)消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。最常見的草酸鈣結(jié)石，維生素B6是最經(jīng)濟(jì)的一種藥物，它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，減少草酸鈣結(jié)晶的機(jī)會(huì)，可以用來預(yù)防草酸鈣結(jié)石。第26頁/共55頁4/16/2023當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石大于0.6cm時(shí)需行ESWL或手術(shù)治療。體外沖擊波碎石（ESWL）

適應(yīng)癥腎和輸尿管結(jié)石的首選方法(適用腎結(jié)石小于2cm，輸尿管上段結(jié)石小于1.5cm)。禁忌癥結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖。局限性：對(duì)胱氨酸和草酸鈣結(jié)石，體積較大的結(jié)石效果差。注意事項(xiàng)

1.限制次數(shù)；2.碎石后血尿；

3.排石疼痛；4.石街現(xiàn)象：碎石過多積聚。第27頁/共55頁4/16/2023手術(shù)治療：應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能；有感染時(shí)先治療感染；輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片；有原發(fā)梗阻存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)糾正。手術(shù)方式

非開放手術(shù)（1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)；2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)；3.膀胱鏡取石或碎石術(shù)）及開放手術(shù)（輸尿管切開取石術(shù)；腎盂切開取石術(shù)；腎竇腎盂切開取石術(shù)；腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)；腎部分切除術(shù)；腎切除術(shù)）。第28頁/共55頁4/16/2023非開放手術(shù)輸尿管鏡取石或碎石術(shù)適應(yīng)于中下段輸尿管結(jié)石（大于0.7cm），也可用于ESWL后的石街形成。（輸尿管結(jié)石長徑＜1.5cm為最佳適應(yīng)癥）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）適用于大于2.5cm的腎盂、腎盞結(jié)石，多發(fā)腎結(jié)石，腎鹿角型腎結(jié)石，腎盞憩室的結(jié)石，開放手術(shù)殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石，ESWL無法粉碎或治療失敗的結(jié)石，輸尿管上段第4腰椎以上梗阻較重或較大結(jié)石（大于1.5cm），輸尿管上段息肉包裹嵌頓性結(jié)石等。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)輸尿管上段結(jié)石或結(jié)石較大（大于1.5cm）。第29頁/共55頁4/16/2023三種腔鏡手術(shù)形式第30頁/共55頁4/16/2023輸尿管鏡碎石術(shù)第31頁/共55頁4/16/2023經(jīng)皮腎鏡手術(shù)第32頁/共55頁4/16/2023腹腔鏡切開取石第33頁/共55頁4/16/2023開放手術(shù)：適用腎盂、腎盞結(jié)石（大于3cm），多發(fā)結(jié)石或＞2cm表面粗糙粘連結(jié)石。第34頁/共55頁4/16/2023雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石先處理輸尿管結(jié)石。雙側(cè)腎結(jié)石根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎。第35頁/共55頁4/16/2023下尿路結(jié)石治療膀胱結(jié)石：經(jīng)膀胱鏡機(jī)械碎石、液電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石；恥骨上膀胱切開取石術(shù)。尿道結(jié)石治療：結(jié)石位于尿道舟狀窩，可通過注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出；后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。第36頁/共55頁4/16/2023六、泌尿系結(jié)石病人護(hù)理措施1、非手術(shù)病人護(hù)理

①促進(jìn)排石（多喝水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可配合中藥治療，改變體位，增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出）②腎絞痛的護(hù)理（臥床，腎絞痛時(shí)可皮下注射阿托品，劇痛時(shí)可加用肌注哌替啶）③飲食調(diào)節(jié)（含鈣結(jié)石，非鈣結(jié)石）④用藥護(hù)理（止痛，抗生素，堿化酸化尿液）⑤病情觀察（觀察尿液有無結(jié)石排出，每次排尿時(shí)應(yīng)盡量用金屬盆或玻璃盆，可看到或聽到結(jié)石排出）⑥心理護(hù)理第37頁/共55頁4/16/20232、體外沖擊波碎石護(hù)理碎石前:

（1）健康教育及心理護(hù)理:向患者講明該手術(shù)方式簡單、安全、有效，可重復(fù)治療，解除病人恐懼心理，爭取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位，術(shù)后暫時(shí)性肉眼血

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，前一天口服緩瀉劑，術(shù)晨禁飲水第38頁/共55頁4/16/2023ESWL術(shù)后護(hù)理(1)飲食：多飲水。(2)止痛(3)體位：若病人無全身反應(yīng)及明顯疼痛者，可適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)常變換體位，腎下腎盞可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后可發(fā)生“石街”現(xiàn)象，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位有利于結(jié)石的排出。(4)觀察：排尿、排石情況。用紗布過濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析。(5)健康教育：定時(shí)X線檢查，若需再次治療，兩次間隔時(shí)間大于7天。第39頁/共55頁4/16/20233、手術(shù)治療病人護(hù)理術(shù)前：（1）心理護(hù)理（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位，繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況及原發(fā)病治療第40頁/共55頁4/16/2023術(shù)后：（1）體位:上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利用引流。腎實(shí)質(zhì)切開者，應(yīng)臥床兩周（2）輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日3000—4000ml，血壓平穩(wěn)者可使用利尿劑增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的（3）病情觀察（4）引流管的護(hù)理：腎盂造瘺管的護(hù)理第41頁/共55頁4/16/2023腎盂造口管護(hù)理要點(diǎn)（1）引流不暢需要沖洗時(shí)，每次液量不得超過5ml，注入時(shí)壓力要低，病人有腰部脹感時(shí)，即應(yīng)停止沖洗。（2）導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察2～3天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時(shí)，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。第42頁/共55頁4/16/2023七、泌尿系結(jié)石病人健康教育第43頁/共55頁4/16/2023泌尿外科結(jié)石病人健康教育1、大量飲水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜飲水，效果更好；2、解除局部因素：盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成；3、預(yù)防骨脫鈣：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鼓勵(lì)長期臥床者進(jìn)行功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出；第44頁/共55頁4/16/20234、飲食禁忌：a、患有本病的患者飲食中應(yīng)禁食含膽固醇高的動(dòng)物肝臟、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。

b、草酸鈣結(jié)石患者少食含草酸、鈣高的食品，如菠菜、油菜、海帶、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻醬、腌帶魚等。

c、草酸鹽結(jié)石宜低草酸飲食最好不要喝酒、濃茶、濃咖啡。

d、磷酸鹽結(jié)石宜低磷低鈣食物，少食蛋黃、牛奶、骨頭湯等，口服氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。第45頁/共55頁4/16/20235、飲食適宜：a、患有本病的患者飲食中宜清淡、低蛋白、低脂肪為主。

b、飲食應(yīng)多樣化，富含營養(yǎng)和維生素的食物，如新鮮的蔬菜,黃瓜、豆角、綠豆芽；新鮮水果，如蘋果雪梨、西瓜、葡萄等。第46頁/共55頁4/16/20236、藥物預(yù)防：口服溶石藥物、減少維生素C的攝入、服藥藥物堿化尿液等；7、復(fù)診：治療后，定期行尿液化驗(yàn)，Ｘ線或Ｂ超檢查。觀察有無復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛，血尿等癥狀及時(shí)就醫(yī)。定期復(fù)診第47頁/共55頁4/16/2023八、泌尿系結(jié)石病人出院指導(dǎo)

及飲食生活調(diào)控出院指導(dǎo)：1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食（1）草酸鈣結(jié)石

宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，避免大量服用維生素Ｃ，增加維生素Ｂ6的攝取量。

少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動(dòng)物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等)，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。第48頁/共55頁4/16/2023（2）磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類、魚類及骨頭湯。（3）磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）