壓瘡預防及護理現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的預防及護理壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因壓瘡分期及護理壓瘡的預防主要內(nèi)容現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾病）、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。[現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡發(fā)生的危險因素形成因素促成因素相關因素ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.壓瘡現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的形成因素摩擦力剪切力壓力現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三形成因素---壓力壓力為來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當外在壓力大于毛細血管壓時，毛細血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導致氧和營養(yǎng)供應不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時！——手術病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生

壓瘡的可能！

現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三形成因素---剪切力

剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。

剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三形成因素---摩擦力病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。

摩擦力的影響：

去除了皮膚外層的保護性角化層；

增加了皮膚對壓力的敏感性；將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離導致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及真皮壞死。現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的促成因素感覺受損活動受限營養(yǎng)不良潮濕溫度現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三促成因素感覺受損：可造成機體對傷害性刺激無反應。感覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因?；顒邮芟蓿褐富颊咦灾鞲淖凅w位的能力受損?；顒踊蛞苿邮芟奘够颊呔植渴軌簳r間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。營養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。潮濕：浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性?，F(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的相關因素年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Braden分值及應激程度，發(fā)現(xiàn)應激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。其他護理用具、體位、應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏

自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期深度潰瘍期壓瘡分期及護理Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期階段可疑深部組織損傷現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡各期的護理措施可疑深部組織損傷特征：局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡措施：及時去除病因（壓力或剪切力）；做好評估，制定有效防護規(guī)范現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡各期的護理措施Ⅰ期：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。

定時翻身，解除局部受壓

，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進展，可選用透明貼、減壓貼保護皮膚?，F(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三Ⅱ期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。

防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。壓瘡各期的護理措施現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三Ⅲ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

1、對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長。2、感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

3、對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：

1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋壓瘡各期的護理措施現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡各期的護理措施不可分期的階段

特征：失去全層皮膚組織

臨床表現(xiàn)：潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋措施：間斷換藥外科手術踝部的焦痂是穩(wěn)定的，可以作為身體自然地屏障，不應移除現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的預防分散壓力是首要的選擇現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三有效的控制住四大因素預防壓瘡的最基本條件

針對產(chǎn)生壓瘡的最大原因：分散壓力消除剪切力減小摩擦力壓瘡的預防防止潮濕現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的預防護理措施護理目標護理評估現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三評估易患人群的評估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營養(yǎng)不佳者現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三評估危險因素的評估壓瘡評估量表壓瘡評估時間入院時3—7天情況變化時，如手術現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡評估時間

手術對人體是一個很大的應激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響，術后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風險，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風險。因此我們要對術后病人的進行壓瘡的二次評估。

現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡的預防措施健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護理改善機體營養(yǎng)現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三健康教育

1、護士和家屬一起對壓瘡發(fā)生的可能性做出評估2、教給家屬有關皮膚護理的基本常識，了解皮膚護理的重要性3、讓病人和家屬變被動為主動，積積極參與自我護理現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三緩解和解除壓力解除壓力是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡單有用的預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時變換體位?，F(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三?

雅博Oasis4000三管交替減壓氣墊床組，等間距6條單管輪流泄氣，支撐皮膚表面，余12管支撐身體重量。?能根據(jù)患者的需求設定50-105mmHg壓力支持。

現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三壓力預防的誤區(qū)使用氣圈預防壓瘡氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三減少摩擦力和剪切力現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三Headofbedelevationlimitedto30°orless現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三摩擦力預防的誤區(qū)

頻繁、過度清潔皮膚；熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚；獨自搬動危重患者。對已壓紅的皮膚進行按摩

現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三皮膚的管理干爽做好皮膚潮濕的管理體位側(cè)臥及床頭抬高不超過30度翻身與支托減壓敷料的應用現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。

現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三改善機體營養(yǎng)1.良好的傷口愈合需要機體良好的營養(yǎng)狀況2.長期的營養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長傷口愈合時間現(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三壓瘡護理的注意事項1.交接病人時切勿忘記評估2.知情同