消化道出血診治思路軍總論壇北醫(yī)三院消化科丁士剛第1頁/共67頁北京大學(xué)第三醫(yī)院丁士剛201012北京消化道出血診治思路第2頁/共67頁消化道出血部位新分類根據(jù)內(nèi)鏡檢查所達到的部位將消化道出血分為上中、下消化道出血上消化道出血：從口腔至Vater壺腹部以上——胃鏡所能達到的部位中消化道出血：從Vater壺腹至回腸末端——最好的檢查手段是膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡下消化道出血：從盲腸至直腸——結(jié)腸鏡所能達到的部位

美國胃腸病學(xué)會最新建議GASTROENTEROLOGY,2007,133:1694-1696第3頁/共67頁消化道出血診治思路概述定義分類診治流程出血量判定：嘔出或排出的量生命體征血紅蛋白紅血球壓積處理原則：大量出血大便潛血陽性缺鐵性貧血上消化道出血非食管靜脈曲張性上消化道出血門脈高壓性上消化道出血中消化道出血下消化道出血不明原因消化道出血小結(jié)第4頁/共67頁出血量的估計

Hemodynamicsvitalsign%Bloodloss(fractionofintravascularvolumeBleedtypeShock(restinghypotension)20-25MassivePostural(orthostatictachycardiaorhypotension)10-20ModerateNormal＜10MinorRockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)第5頁/共67頁與消化道出血相關(guān)的病史AgePriorbleedingPreviousgastrointestinaldiseasePrevioussurgeryUnderlyingmedicaldisorder(especiallyliverdisease)Nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NASIDs),aspirin(ASA)AbdominalpainChangeinbowelhabitsWeightlossoranorexiaHistoryoforopharyngealdiseaseDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)第6頁/共67頁LesionAuthor(total#ofpatientsevaluable)Cook(100)Mclntyre(111)Rockey(100)Kepczyk(70)Total(381)Esophagus(%)47esophagitis1415610Stomach98Ulcer71383Gastritis147611Cancer5813Vascularectasia5034Duodenalulcer11011325smallintestine02237Celiacdis.0304Vascularectasia1100Largeintestine85Cancer145114Vascularectasia2156Adenoma6456Colitis1221Upperlesion40(47)42(51)3739(43)158(41%)Lowerlesion2315262185(22%)Smallintestine240410(3%)Upperandlower7011220(5%)Nogastrointestinallesion3550376128(34%)Majorgastrointestinallesionsidentifiedinstudiesofpatientswithirondeficiencyanemia

第7頁/共67頁缺鐵性貧血患者的評估流程DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)如果缺鐵，試驗性補鐵治療缺鐵性貧血胃腸道癥狀特定部位的檢查胃鏡或結(jié)腸鏡（如果第一項檢查結(jié)果為陰性，繼續(xù)另一項檢查）行結(jié)腸鏡檢查，如果陰性，行胃鏡檢查（包括小腸活檢，及疑似Hp）考慮小腸檢查（小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及鋇灌腸檢查）癥狀持續(xù)存在無反應(yīng)持續(xù)無癥狀重新評估貧血的診斷，考慮重新評估胃腸道考慮其他診斷性試驗CT和/或meckel掃描和/或血管造影+-----第8頁/共67頁糞便潛血陽性患者的評估流程DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)糞便潛血陽性病史、物理檢查內(nèi)窺鏡結(jié)腸鏡上消化道癥狀下消化道癥狀胃鏡結(jié)腸鏡治療隨診如果癥狀持續(xù)存在，考慮重復(fù)胃腸道檢查治療考慮胃鏡治療隨診，明確的缺鐵性貧血已排除++++----第9頁/共67頁急性非食管靜脈曲張性上消化道出血指南及新研究

（ANVUGIH

）20032010AnninternMed2005Gastroenterol

NEnglJMed20052009中華內(nèi)科雜志等2008SIGN2009UEGW2010DDW第10頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第11頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第12頁/共67頁流行病學(xué)發(fā)病率48~160/10萬人/年死亡率5-10%發(fā)病率由160/10萬人下降到95/10萬人潰瘍病發(fā)病率由48.6%下降到44.8%年發(fā)病率50-150/10萬人/年死亡率6%-10%死亡率：1.5%（7/223）AnnInternMed.2010;152:101-113.張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010

KonstantinasK，DDW，2010（希臘）第13頁/共67頁ANVUGIH的病因病因UCLA（,%）北醫(yī)三院（909，%）

消化性潰瘍3847食管或胃底靜脈曲張1635食管炎131不明原因8×上消化道腫瘤71Angioma6×賁門黏膜撕裂47Erosions42Dieulafoy病變21術(shù)后胃吻合口×3其它23UCLACUREDatabase汪煬周麗雅等北醫(yī)三院2010第14頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例典型病例第15頁/共67頁急性上消化道出血患者的Rockall評分系統(tǒng)變量評分0123年齡（歲）＜6060-79≥80休克無休克＊心動過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌播散內(nèi)鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝塊、血管顯露或噴血＊收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；△收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；▲收縮壓<100mmHg，心率>100次/分第16頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH第17頁/共67頁建議對大多數(shù)急性上消化道出血的患者行早期內(nèi)鏡檢查（在來診24小時內(nèi)）Earlyendoscopy(within24hoursofpresentation)isrecommendedformostpatientswithacuteuppergastrointestinalbleeding.AnnInternMed.2010;152:101-113.第18頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第19頁/共67頁第20頁/共67頁內(nèi)鏡治療指征Ia、Ib、IIa需內(nèi)鏡治療IIc及III無需內(nèi)鏡治療如何處理IIb病變？第21頁/共67頁如何處理IIb病變？Gastroenterology2005;129:855-62第22頁/共67頁AnnInternMed.2003;139:237-43.第23頁/共67頁當潰瘍底部附著血凝塊時，應(yīng)嘗試通過沖洗清除血凝塊，然后根據(jù)其下方的病變給予相應(yīng)的處理Afindingofaclotinanulcerbedwarrantstargetedirrigationinanattemptatdislodgement,withappropriatetreatmentoftheunderlyinglesion.AnnInternMed.2010;152:101-113.第24頁/共67頁當血凝塊粘附在潰瘍底部不能被清除時，內(nèi)鏡治療的價值存在爭議。可以考慮內(nèi)鏡治療但僅給予強化的PPI治療可能也就足夠了。Theroleofendoscopictherapyforulcerswithadherentclotsiscontroversial.Endoscopictherapymaybeconsidered,althoughintensivePPItherapyalonemaybesufficient.AnnInternMed.2010;152:101-113.第25頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第26頁/共67頁內(nèi)鏡治療方法注射治療:

腎上腺素熱凝治療：

APC、電凝、熱探頭等血管夾聯(lián)合治療第27頁/共67頁單獨使用腎上腺素注射治療并不是最有效的止血方法，應(yīng)該和其他方法聯(lián)合使用。Epinephrineinjectionaloneprovidessuboptimalefficacyandshouldbeusedincombinationwithanothermethod.AnnInternMed.2010;152:101-113.第28頁/共67頁對于高危病變患者，應(yīng)該使用血管夾、熱凝或硬化劑注射治療，它們可以單獨應(yīng)用或聯(lián)合腎上腺素注射治療Clips,thermocoagulation,orsclerosantinjectionshouldbeusedinpatientswithhigh-risklesions,aloneorincombinationwithepinephrineinjection.AnnInternMed.2010;152:101-113.第29頁/共67頁我院內(nèi)鏡治療10年前后的比較

內(nèi)鏡治療有效（例）手術(shù)或死亡（例）內(nèi)鏡治療總有效率（%）P值2005.1-2009.122051792.30.9411994.1-1996.6112992.6丁士剛等現(xiàn)代診斷與治療1998;9(6):361張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010第30頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第31頁/共67頁內(nèi)鏡治療成功率張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010N=223第32頁/共67頁內(nèi)鏡治療失敗患者的Forrest分級張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010N=43第33頁/共67頁內(nèi)鏡治療失敗患者的轉(zhuǎn)歸張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010N=43

內(nèi)鏡治療失敗率：7.7%(17/223)

1.5%(3/223）第34頁/共67頁首次內(nèi)鏡治療失敗的臨床指標

（多因素Logistic回歸分析）臨床情況pOROR的95%C.I.下限上限既往消化道出血史0.0172.811.216.54PLT≥100×109/L0.0080.070.010.5病變大小≥2.0cm0.0097.111.6331.1Ia0.00010.42.8438.1休克0.0113.061.37.22張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010第35頁/共67頁內(nèi)鏡治療失敗需手術(shù)治療或死亡者臨床指標

（多因素Logistic回歸分析）臨床情況pOROR的95%C.I.下限上限Ia0.0089.971.8254.6伴隨疾病數(shù)量＞10.0229.581.3866.4張佳瑩丁士剛等北醫(yī)三院2010第36頁/共67頁一般建議對再出血的病例可以再次內(nèi)鏡治療如果內(nèi)鏡治療失敗應(yīng)請外科會診如果有條件，對內(nèi)鏡治療失敗的患者可以用經(jīng)皮血管栓塞術(shù)替代外科治療AsecondattemptatendoscopictherapyisgenerallyrecommendedincasesofrebleedingSeeksurgicalconsultationforpatientsforwhomendoscopictherapyhasfailed.Whereavailable,percutaneousembolizationcanbeconsideredasanalternativetosurgeryforpatientsforwhomendoscopictherapyhasfailedAnnInternMed.2010;152:101-113.第37頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第38頁/共67頁ANVUGIH與NSAIDs及抗血小板藥物門急診就診患者使用NSAIDs藥物的比例高達12.84%，NSAIDs使用相當廣泛，且總費用高；服用NSAIDs藥物消化道癥狀發(fā)生率高達30.9%。高危因素:年齡>65歲；既往消化潰瘍及并發(fā)癥史；服用高劑量或多種NSAIDs；合并服用糖質(zhì)皮激素或抗凝藥張月霞藍宇北京消化年會2010JGastroenterol2009;44(SupplXIX):44-52第39頁/共67頁ANVUGIH與NSAIDs及抗血小板藥物服用小劑量阿司匹林的患者在上消化道出血時是否應(yīng)停用，何時恢復(fù)？有上消化道出血病史的患者，如需服用NSAIDs/阿司匹林如何預(yù)防再次出血？第40頁/共67頁對于服用小劑量阿司匹林并發(fā)生急性潰瘍出血的患者，一旦心血管并發(fā)癥的風(fēng)險超過再出血的風(fēng)險，就應(yīng)盡早恢復(fù)阿司匹林治療。Inpatientswhoreceivelow-doseASAanddevelopacuteulcerbleeding,ASAtherapyshouldberestartedassoonastheriskforcardiovascularcomplicationisthoughttooutweightheriskforbleeding.AnnInternMed.2010;152:101-113.第41頁/共67頁在急性潰瘍出血的時候，是否停用阿司匹林要依據(jù)每個人的具體情況，通過評估心臟和胃腸道危險因素，權(quán)衡發(fā)生血栓和出血并發(fā)癥的風(fēng)險DecisionfordiscontinuationofASAinthesettingofacuteulcerbleedingmustbemadeonanindividualbasis,baseduponcardiacriskandGIriskassessmentstodiscernpotentialthromboticandhemorrhagiccomplications.Circulation.2008;118:1894-909.第42頁/共67頁PPI是治療和預(yù)防NSAID和阿司匹林相關(guān)的胃腸道損傷的首選藥物建議對有潰瘍病史的患者，在開始長期抗血小板治療之前，首先檢測和根除幽門螺旋桿菌感染PPIsarethepreferredagentsforthetherapyandprophylaxisofNSAID-andASA-associatedGIinjuryTestingforanderadicatingH.pyloriinpatientswithahistoryofulcerdiseaseisrecommendedbeforestartingchronicantiplatelettherapyCirculation.2008;118:1894-909.第43頁/共67頁Circulation.2008;118:1894-909.第44頁/共67頁對于先前有潰瘍出血病史的患者，如需接受NSAID治療，應(yīng)認識到使用傳統(tǒng)NSAID加PPI治療或單獨使用COX-2抑制劑仍有很大的風(fēng)險發(fā)生潰瘍再出血InpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequireanNSAID,itshouldberecognizedthattreatmentwithatraditionalNSAIDplusPPIoracyclooxygenase-2(COX-2)inhibitoraloneisstillassociatedwithaclinicallyimportantriskforrecurrentulcerbleedingAnnInternMed.2010;152:101-113.第45頁/共67頁對于先前有潰瘍出血病史的患者，如需接受NSAID治療，建議聯(lián)合使用PPI加COX-2抑制劑來降低單獨使用COX-2抑制劑所帶來的再出血風(fēng)險InpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequireanNSAID,thecombinationofaPPIandaCOX-2inhibitorisrecommendedtoreducetheriskforrecurrentbleedingfromthatofCOX-2inhibitorsaloneAnnInternMed.2010;152:101-113.第46頁/共67頁對于先前有潰瘍出血病史的患者，如需心血管預(yù)防治療，應(yīng)認識到單用氯吡格雷發(fā)生再出血的風(fēng)險高于阿司匹林聯(lián)合PPI治療Inpatientswithpreviousulcerbleedingwhorequirecardiovascularprophylaxis,itshouldberecognizedthatclopidogrelalonehasahigherriskforrebleedingthanASAcombinedwithaPPIAnnInternMed.2010;152:101-113.第47頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血流程（2009杭州）第48頁/共67頁AlgorithmformanagementofnonvaricealUGIBDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)第49頁/共67頁NVaricealbleeding?VaricealbleedingalgorithmYResuscitate+/-IVPPIifEndoscopydelayedNendoscopyHighriskendoscopySRH？AdmittogeneralwardOralPPIAssessforearlydischargeAdherentclot?YVigorousirrigation+clotrenovalYEndoscpictherapy(injection+thermal)NSuccessfulhemostasis?ITU/HDUadmission+IVPPI(80mgbolus+8mg/hrfor72hours)YStable?DischargeHPeradicationifappropriateOralPPIEarlyoutpatientreviewRegularreassessmentRebleeding?Endoscpictherapy(injection+thermal)YSuccessfulhemostasis?SurgeryorembolizationNYStepdowntomonitoredgeneralward第50頁/共67頁急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIH)流行病學(xué)危險分層內(nèi)鏡檢查時機內(nèi)鏡治療指征內(nèi)鏡治療方法的選擇再出血的處理NSAIDs、抗血小板藥物與ANVUGIH典型病例第51頁/共67頁賁門粘膜撕裂綜合征1929年mallory和weiss描述了飲酒嘔吐后大量嘔血，其原因是賁門部粘膜縱行撕裂的一綜合癥,稱之mallory–weiss綜合癥。發(fā)生率占上消化道出血的5%-15%。縱行撕裂總是長3-20mm，寬2-3mm，與食管的長軸平行。發(fā)病機制：各種原因所致腹內(nèi)壓突然急劇上升。典型癥狀：劇烈嘔吐、打嗝等后嘔血。但40%的病人沒有前驅(qū)的癥狀。可以發(fā)生在任何年齡，平均50歲。男女比值為4：1。27%的患者有多發(fā)撕裂，77%合并其他病變?nèi)缡彻芰芽尊薜取?0%的病人出血可以自發(fā)停止，但是死亡率可高達10%。如果合并門脈高壓、凝血機制障礙，更易出血。

YamadatextbookofGI2009:873第52頁/共67頁Dieulofoy病1884年Gallard首先描述1896年法國外科醫(yī)師Dieulafoy報道3例特點：突發(fā)性、無痛性、間歇性大出血此病占：0.2%-6.7%出血是由于缺損的胃粘膜病變處大的（直徑1mm-2mm）、扭曲的動脈自發(fā)性血栓形成及破裂所致平均年齡：50歲（23個月-93歲）；男女比值為2：1內(nèi)鏡下表現(xiàn)：在小到針尖樣的胃粘膜缺損處發(fā)現(xiàn)噴射狀或滲血，也可以并無出血，僅有血凝塊，周圍并不伴有相應(yīng)的潰瘍。病變部位：75%-95%起源于胃食管連接處的5-6cm內(nèi)，特別是胃小彎側(cè)胃底的血液可能掩蓋住真正的病變，胃鏡檢查已被漏診第53頁/共67頁門脈高壓性上消化道出血食道胃底靜脈曲脹破裂其他原因：異位靜脈曲張潰瘍病門脈高壓性胃病第54頁/共67頁中消化道出血-小腸出血診斷方法：

氣鋇小腸雙重造影膠囊內(nèi)鏡檢查小腸鏡檢查仿真內(nèi)鏡檢查核素檢查血管造影檢查術(shù)中內(nèi)鏡檢查第55頁/共67頁小腸出血的常見原因第56頁/共67頁CausesofsmallbowelbleedingAngiodysplasiaDieulafoy’slesionsErosions/ulcersCrohn’sdiseaseSmallbowelvaricesTumorsNASIDenteropathyRadiationenteritisSmallboweldiverticulosisSmallbowelpolypsAortoentericfistulaMeckel’sdiverticulumDonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)第57頁/共67頁中消化道出血各種檢查方法檢查技術(shù)治療作用優(yōu)點缺點全小腸鋇劑造影/小腸鋇劑灌腸核素掃描血管造影CT、MRI小腸鏡膠囊內(nèi)鏡剖腹探查和術(shù)中內(nèi)鏡無無有無有無有有助于對累及腸壁疾病的診斷、安全安全有助于對顯性出血診斷治療安全直視，能活檢，對小腸病變診斷幫助較大相對安全，主要檢查小腸病變治療效果顯著對于粘膜損害檢出率低不能定位侵入性檢查經(jīng)驗較少費時、研究數(shù)據(jù)尚待證實昂貴、研究數(shù)據(jù)尚待證實侵入性，有一定風(fēng)險第58頁/共67頁診斷(3)---影像學(xué)檢查(2)螺旋CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)(CTvirtualendoscopy,CTVE)：隨著螺旋CT的出現(xiàn)和使用，CTVE仿真內(nèi)鏡問世了。CTVE可以通過重建消化道模似內(nèi)鏡的檢查效果，達到觀察消化道疾病形態(tài)學(xué)改變的目的。第59頁/共67頁下消化道出血第60頁/共67頁Sourcesoflowergastrointestinalbleeding

SourceSchmulewitz(1993-2000)%Ohymana(1976-1995)%Strate(1996-1999)%Longstreth(1990-1993)%Tada(1975-1991)%Diverticulosis35530428Ischemia61810917Anorectal12916616Neoplasia736911Angiodysplasia31330postpolypectomy313740IBD3243-Colitis,other3248629Radiationcolitis2-31-Smallbowel/UGIB55-313Other19522Unknown23119126Total565345252219206DonC.Rockey,GastroenterologyClinicsofNorthAmerica,2005,34(4)