特殊人群的抗血小板治療第1頁/共23頁血小板在動(dòng)脈血栓形成中的作用第2頁/共23頁臨床應(yīng)用的主要抗血小板聚集藥物水楊酸類（阿司匹林）ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）IIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧）第3頁/共23頁特殊人群老年（年齡>75歲）低體重女性擬行手術(shù)及有創(chuàng)操作患者腎功能不全第4頁/共23頁抗血小板治療特殊人群—老年人治療決策需個(gè)體化老年人同樣從ASA＋氯吡格雷治療方案中獲益急性期抗血小板藥物應(yīng)酌情減量或不用ASA＋氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無需改變，阿司匹林計(jì)量建議每天不超過100mg不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑第5頁/共23頁肝素和低分子肝素用量依據(jù)體重給予避免使用普拉格雷抗血小板治療特殊人群—低體重第6頁/共23頁女性患者血小板對(duì)刺激反應(yīng)性強(qiáng)，活化狀態(tài)下糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體比男性高50-80%年齡大于65的高血壓病女性，如血壓控制滿意可給予ASA75mg或100mg隔日一次（2007AHA)女性應(yīng)用抗血小板藥物更容易發(fā)生出血，氯吡格雷使女性嚴(yán)重出血危險(xiǎn)增加43%，男性僅增加21%（2007AHA)雙重藥物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey中心）抗血小板治療特殊人群—女性第7頁/共23頁擬行擇期CABG患者不建議停用ASA，術(shù)前氯吡格雷停用至少5天，最好7天緊急手術(shù)患者建議輸血小板或止血藥物IABP或床旁血濾患者低分子肝素減量或只沖管使用，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)靜脈置管無需停藥或減量抗血小板治療特殊人群—

擬行手術(shù)或有創(chuàng)操作者第8頁/共23頁慢性房顫房撲、左室血栓、機(jī)械瓣置換術(shù)后等服用華法令患者，聯(lián)合應(yīng)用ASA和/或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，必須合用情況下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg抗血小板治療特殊人群—抗凝患者第9頁/共23頁ASA使用建議有出血危險(xiǎn)因素患者75-100mg不能耐受或ASA禁忌患者可長(zhǎng)期使用氯吡格雷替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代ASA者，應(yīng)同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑第10頁/共23頁高缺血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板治療策略？ACS

+CKD高出血風(fēng)險(xiǎn)治療不規(guī)范抗血小板治療特殊人群—腎功能不全第11頁/共23頁GRACE登記研究：全球ACS患者超過1/3合并CKD14個(gè)國(guó)家、94家醫(yī)院共納入1,1774例ACS患者，其中中/重度腎功能不全患者>30%腎功能不全分級(jí)：輕度：CCr60-89ml/min（n=7591)中度：CCr30–59ml/min(n=3397)

重度：CCr<30ml/min(n=786)Heart2003;89:1003–1008腎功能不全ACSn（%）STEMIn（%）NSTEMI/UAn（%）正常/輕度7591(64.5%)3068(65.1%)4523(64.1%)中度3397(28.9%)1347(28.6%)2050(29.0%)重度786(6.7%)301(6.4%)485(6.9%)第12頁/共23頁中國(guó)PCI患者約60%合并CKDACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組在39個(gè)中心入選3589例行PCI治療的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并腎功能不全北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）：2007，39（6）：624-629腎功能狀態(tài)eGFR（mL/min）例數(shù)（%）腎功能正?！?01339（37.4%）輕度腎功能不全60-＜901778（49.5%）中度腎功能不全30-＜60434（12.1%）重度腎功能不全＜3038（1.0%）2250例（62.6%）

}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154x年齡-0.23x(0.72,女性)

其中血肌酐(μmol/L),年齡(歲）第13頁/共23頁ACS合并CKD患者藥物治療現(xiàn)狀：

指南推薦的藥物治療不充分ACS合并CKD患者接受已證實(shí)有效的治療方案（例如:血運(yùn)重建、雙聯(lián)抗血小板治療、降脂等）的比例顯著低于腎功能正常者。Heart：2003，89：1003-1008治療ACS嚴(yán)重腎功能不全（n=786）中度腎功能不全（n=3397）正常/輕度腎功能不全（n=7591）院內(nèi)藥物治療

ASA

氯吡格雷

ACEIARBsβ阻斷劑利尿劑他汀溶栓藥

GPIIb/IIIa91.1%23.9%55.7%6.4%69.3%61.6%33.4%7.2%11.3%92%29%61.6%3.8%74.3%47%42%13.3%16%94%36.3%55.7%2.5%83.8%25.2%53.3%19.5%22%院內(nèi)介入治療

PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同腎功能分層，患者用藥比例對(duì)比P<0.05第14頁/共23頁ACS合并CKD患者

使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患者出血危險(xiǎn)較腎功能正常患者增高，與既往研究結(jié)果一致，主要是導(dǎo)致小出血發(fā)生危險(xiǎn)增高（eGFR各分層組均增高）出血類型eGFR:<64ml/mineGFR:64-81.2ml/mineGFR:>81.3ml/min安慰劑氯吡格雷R(shí)R（95%CI）安慰劑氯吡格雷R(shí)R（95%CI）安慰劑氯吡格雷R(shí)R（95%CI）危及生命大出血小出血2.5%1.7%2.4%2.3%2.3%5.2%0.89(0.60-1.31)1.37(0.89-2.12)1.50(1.21-1.86)*1.6%0.7%2.5%2%1.3%4.8%1.23(0.78-1.93)1.78(0.95-3.34)1.61(1.27-2.06)1.2%0.6%2.3%2%1.2%5.2%1.65(1.01-2.7)*2.05(1.03-4.07)*2.26(1.56-2.61)*RR:相對(duì)危險(xiǎn)CI：置信區(qū)間*P<0.05EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318第15頁/共23頁ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)CREDO亞組分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應(yīng)用波立維治療大出血風(fēng)險(xiǎn)并無顯著升高基于肌酐清除率對(duì)患者進(jìn)行分層1年時(shí)大出血的相對(duì)危險(xiǎn)RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰劑更好第16頁/共23頁氯吡格雷在慢性血透患者的藥效動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)

針對(duì)慢性血透患者的小樣本研究顯示，氯吡格雷治療：顯著抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集抑制血小板聚集的幅度與非尿毒癥患者相同停藥7天后，對(duì)血小板聚集的抑制作用消失。不影響移除透析針后達(dá)穩(wěn)態(tài)的時(shí)間慢性血透患者1非尿毒癥患者2基線氯吡格雷治療14天氯吡格雷停藥后7天基線氯吡格雷治療14天ADP2μMADP5μMADP10μM48.0±20.4%59.4±20.4%65.7±13.8%23.0±23.2%*38.2±28.3%?44.3±28.0%?51.8±29.3%60.0±20.6%64.1±14.6%53.4±21.5%67.4±14.7%75.4±13.2%26.9±16.5%38.9±16.0%50.3±19.7%達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間(移除透析針后)4.9±2.2min4.7±2.3min---所有結(jié)果為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差*P=0.0113vs.基線?P=0.0166

vs基線，?P=0.0172vs基線，1.JThrombThrombolysis.2000;10(2):127-31.2.ThrombHaemost1996;76:939-943第17頁/共23頁在透析患者中應(yīng)用，

氯吡格雷安全性良好透析患者應(yīng)用氯吡格雷不增加大出血和嚴(yán)重不良事件（SAE）風(fēng)險(xiǎn)JAMA.2008;299(18):2164-2171SAE出血大出血危及生命的出血P=0.2P>0.99P>0.99n=441n=436P>0.99第18頁/共23頁腎功能不全ACS患者的抗血小板治療

小結(jié)腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無證據(jù)顯示，對(duì)于輕中度腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用目前所取得數(shù)據(jù)來自小樣本研究臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)GRF和肌酐等指標(biāo)腎功能不全患者臨床應(yīng)用方案還需要更的研究以證實(shí)。第19頁/共23頁出血并發(fā)癥及處理（1）輕微初學(xué)者檢測(cè)下繼續(xù)使用嚴(yán)重出血者必須停藥并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用

ASA和氯吡格雷都是不可逆的血小板抑制劑，只用補(bǔ)充新鮮血小板才能緩慢逆轉(zhuǎn)。建議計(jì)量1-2u

出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血