狼瘡性腎炎教學(xué)查房第1頁/共28頁狼瘡性腎炎第2頁/共28頁概述定義：狼瘡性腎炎((Ipusnephretis,LN))是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。第3頁/共28頁相關(guān)理論：SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡：是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病人可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害各個系統(tǒng)、臟器和組織。

遺傳因素，性激素水平，環(huán)境全身發(fā)熱，疲乏皮膚黏膜蝶形紅斑骨，肌痛，肌炎腎狼瘡性腎炎心血管心包炎肺與胸膜炎癥神經(jīng)系統(tǒng)精神障礙消化系統(tǒng)食欲不振血液系統(tǒng)慢性貧血眼影響視力第4頁/共28頁第5頁/共28頁SLE狼瘡小體洋蔥皮樣病變狼瘡性腎炎第6頁/共28頁狼瘡性腎炎

1.SLE患者中50－80％有LN的臨床表現(xiàn)

2.SLE患者中90－100％有LN的病理表現(xiàn)

3.LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種

4.腎衰竭是SLE的常見死因

第7頁/共28頁臨床類型：急性腎炎急進(jìn)型腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎腎病綜合征第8頁/共28頁臨床表現(xiàn)：1．全身表現(xiàn)：間斷發(fā)熱；蝶形紅斑；無痛性口腔潰瘍；多個關(guān)節(jié)腫痛；癲癇或精神異常；雷諾氏現(xiàn)象。

第9頁/共28頁2．腎臟表現(xiàn)：①單純性血尿或蛋白尿；②腎炎樣表現(xiàn)：血尿、蛋白尿伴浮腫、腰酸或高血壓③腎病綜合征樣表現(xiàn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫，④急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)：血尿、蛋白尿伴腎功能急劇減退⑤慢性腎功能衰竭第10頁/共28頁3．化驗異常：①血常規(guī)出現(xiàn)白細(xì)胞減少（<4.0×109/L），或貧血，或血小板減少（<100×109/L）；②血沉快；③補(bǔ)體C3低；④抗核抗體及自身抗體陽性。第11頁/共28頁

狼瘡腎炎癥狀有時并不典型，僅有腎臟異常時，常被誤診為腎炎、腎病綜合征或慢性腎衰，錯過最佳治療時機(jī)，病情不能得到及時改善，帶來尿毒癥、心衰或敗血癥等不良后果。因此早期診斷和早期治療非常重要。第12頁/共28頁治療要點：目前無根治方法，主要是控制病情和維持臨床緩解。①非甾體抗炎藥：發(fā)熱，關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)炎。②抗瘧藥：抑制DNA和DNA抗體結(jié)合，保護(hù)皮膚。③腎上腺糖皮質(zhì)激素：首選?？梢种蒲装Y和抗體抗原反應(yīng)。④免疫抑制劑：加用激素可以更好的控制SLE活動。第13頁/共28頁

病史介紹一、患者：呂萬玲，女，37歲，面部皮疹10年，在我院確診為SLE。雙下肢浮腫伴泡沫尿4年，血壓升高，尿常規(guī)示蛋白質(zhì)4+，伴低蛋白血癥，診斷為狼瘡性腎病。病情反復(fù)，每次均將激素加量病情尚可控制。近日患者雙下肢浮腫再次加重，外院檢查示蛋白4+。強(qiáng)的松加量至30mg/日，癥狀未見明顯改善。至我院檢查提示：白蛋白：16.5g/L，Bun：6.24mmol/L，cr：96umol/l。為進(jìn)一步診治于2011-06-07收住我院。入院時T：36.9，Bp：170/100。入院后完善血尿常規(guī)，尿蛋白定量，ccr，血沉，補(bǔ)體等相關(guān)檢查，以明確腎功能。由于處于狼瘡活動期，激素加量至60mg/日。同時予以保腎，抗感染，降壓，利尿消腫等治療。經(jīng)治療患者水腫明顯消退，癥狀得到改善，于6月20日出院。第14頁/共28頁二：現(xiàn)病史：十年前，確診SLE，四年前確診狼瘡性腎炎。病情反復(fù)。近日由于雙下肢浮腫明顯加重，為進(jìn)一步治療于06-07入院。既往史：十年前，確診SLE，四年前確診狼瘡性腎炎。無糖尿病、冠心病史。無肝炎、結(jié)核病史、傷寒史。無重大手術(shù)史、藥物及食物過敏史。個人史：生長居于原籍，無疫水接觸史，無煙酒不良嗜好?；橐鍪罚阂鸦?，配偶子女建在。家族史：無特殊病史可循。第15頁/共28頁三、五方面飲食：平素以米面為主。排泄：大小便正常。睡眠：平時睡眠正常。自理能力和保健措施：平時生活自理，未定期健康體健。嗜好：無煙酒等不良嗜好。第16頁/共28頁四、心理社會精神狀態(tài)：精神狀態(tài)一般。對疾病認(rèn)識：對疾病相關(guān)知識有一定的了解。心理狀態(tài)：擔(dān)心疾病預(yù)后性格及交往能力:平時與鄰里相處和睦，愿意與人交往。家庭情況：夫妻感情良好，家庭和諧。經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)狀況良好。第17頁/共28頁護(hù)理體檢T：36.9，P：80次/min，R：18次/min，Bp：170/100神智清，精神差，自動體位，貧血貌，面部蝶形皮疹。淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形。顏面部浮腫。鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在。咽部無充血。扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，兩肺叩診呈清音。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心律齊，為聞及心包摩擦音。腹膨軟，無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未及。為觸及包塊。移動性濁音陽性。輸尿管無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，脊柱，四肢無畸形。雙下肢重度可凹性水腫。生理反射存在，病理反射為引出。第18頁/共28頁輔助檢查06-04：血清生化：白蛋白：16.5g/L總蛋白：41.3g/L06-07：血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞：2.3血紅蛋白：62血小板：85

06-08：補(bǔ)體檢查：C30.35mg/L（0.7-2mg/L）尿液檢查：隱血++；蛋白質(zhì)+++；紅細(xì)胞126u/L白細(xì)胞210；透明度：渾濁；粘液絲+-

血沉：102mm/hr（0-20）

X-Ray：兩肺紋理增多模糊，心影增大。多普勒超聲心動圖：少量-中等量心包積液彩色多普勒B超圖文報告：腹水：中—大量，雙側(cè)胸腔微量積液

06-09：標(biāo)記免疫檢測：血b2-微球蛋白：8.92ug/mL（0.9-2.3）尿b2-微球蛋白：2.5ug/mL（0.01-0.15）血肌酐：147.0umol/L

06-10:24h尿體積：400ml24h尿蛋白定量：1.44g（0.02—0.15）尿肌酐：10148.0umol/L

06-18：血細(xì)胞分析：紅細(xì)胞：2.70血紅蛋白：75血小板：198。白蛋白：19.5總蛋白：44.9

血沉：50

尿液檢查：隱血+++蛋白質(zhì)++24h尿蛋白定量:4.23第19頁/共28頁護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評價一、2011-06-08：護(hù)理診斷：體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者水腫癥狀減輕或消退。護(hù)理措施：1.休息：臥床休息，以增加腎血流量。抬高下肢，以增加靜脈回流，減輕水腫。

2.飲食護(hù)理：①鈉鹽：限制鈉的攝入，少鹽飲食。②液體：限制水的攝入，液體入量不應(yīng)超過前一天24h尿量加上不顯性失水，約500ml。③蛋白質(zhì)：予以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。④熱量：補(bǔ)充足夠熱量以免引起負(fù)氮平衡。⑤注意補(bǔ)充各種維生素。

3.病情觀察：監(jiān)測尿量，必要時記錄24h尿量。觀察水腫消長的情況。觀察有無體腔積液。監(jiān)測病人生命體征，尤其是血壓的情況。密切監(jiān)測實驗室檢查包括尿常規(guī)、血肌酐、血漿蛋白。第20頁/共28頁二、2011-06-08護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生皮膚破損。護(hù)理措施：⑴皮膚護(hù)理：①因臥床休息，囑病人經(jīng)常變換體位，防止壓瘡。②病人因水腫皮膚菲薄，易發(fā)生破損而感染。所以要保持皮膚的清潔干燥，清潔時動作輕柔，勿過度用力。③嚴(yán)重水腫時禁止肌肉注射④避免紫外線，保持清潔衛(wèi)生，避免刺激，忌用堿性肥皂、化妝品及化學(xué)藥品。⑵皮膚觀察：密切觀察皮膚情況，注意有無紅腫、破潰和化膿等情況。⑶飲食護(hù)理：進(jìn)食富含營養(yǎng)，維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。⑷保持床單位整潔平整。護(hù)理評價2011-06-20：患者住院期間為發(fā)生皮膚破潰等情況。第21頁/共28頁

4.

用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，并監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿平衡情況。觀察有無低鉀血癥，低鈉血癥等。

5.健康指導(dǎo)：①告知病人水腫原因，減輕患者焦慮等不良情緒。②教會病人記錄出入量的方法，合理安排每日飲食飲水。③指導(dǎo)患者避免進(jìn)食罐頭食品，汽水，面包，豆腐干等含鈉較多的食物。④向病人詳細(xì)介紹有關(guān)治療，用藥方面的知識。護(hù)理評價：2011-06-20：患者水腫明顯消退，尿量正常。第22頁/共28頁三、2011-06-08護(hù)理診斷：有感染的危險與大量蛋白尿?qū)е聶C(jī)體抵抗力下降有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染。護(hù)理措施:⑴預(yù)防感染：①保持環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)。盡量減少探視人員。②預(yù)防感染指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)和休息，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者加強(qiáng)全身皮膚，口腔和會陰部地護(hù)理，注重清潔衛(wèi)生。③加強(qiáng)生活護(hù)理，定時翻身，指導(dǎo)有效咳嗽。⑵病情觀察：監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高。有無尿路刺激征，咳嗽等感染情況。⑶遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥效果。

⑷各項治療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生感染現(xiàn)象。第23頁/共28頁四、2011-06-08護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：急性心衰、高血壓腦病、腎衰竭。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生上述并發(fā)癥，若發(fā)生也能得到有效救治。護(hù)理措施：①病情監(jiān)測：密切監(jiān)測病情變化，包括尿量、有無突然少尿無尿；血肌酐、ccr；血清電解質(zhì)、酸堿平衡；血壓的情況，有無頭痛，惡心嘔吐及意識障礙；有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血，肺部濕羅音等。②積極治療原發(fā)病。③對癥治療：積極治療水腫，高血壓，及時處理體溫升高等癥狀。給予抗感染保腎治療。④休息：臥床休息，增加腎血流量，減輕癥狀。護(hù)理評價：2011-06-20：患者住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥第24頁/共28頁五、2011-06-08護(hù)理診斷：有營養(yǎng)失調(diào)的危險：低于機(jī)體需要量與長期蛋白尿?qū)е麓罅康鞍踪|(zhì)丟失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：①環(huán)境：保持環(huán)境清新無異味，促進(jìn)患者食欲。②飲食護(hù)理：給予清淡，易消化的低鹽，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，以滿足機(jī)體需要，避免發(fā)生負(fù)氮平衡。適當(dāng)限制含鉀食物的攝入。同時注意補(bǔ)充維生素。③營養(yǎng)監(jiān)測：觀察口唇，指甲和皮膚色澤，監(jiān)測血紅蛋白濃度和血清蛋白濃度等與營養(yǎng)有關(guān)的指標(biāo)。護(hù)理評價2011-06-20：患者住院期間血