膀胱癌診療指南非肌層浸潤性第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二2008年世界膀胱癌年齡標準化發(fā)病/死亡率CACancerJClin,2011,61:69-90.死亡率發(fā)病率(1/10M)(1/10M)第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二2013年美國膀胱癌新發(fā)/死亡病例數(shù)新發(fā)病例數(shù)死亡病例數(shù)CACancerJClin,2013,63:11-30.第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二2009年我國膀胱癌發(fā)病/死亡率癌癥進展，2013,1.死亡率發(fā)病率(1/10M)(1/10M)第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二2009年我國膀胱癌發(fā)病/死亡率對比癌癥進展，2013,1.發(fā)病率死亡率(1/10萬)(1/10萬)第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病率隨年齡增長而增加(1/10M)(1/10M)65歲以下65歲以上/第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱癌的危險因素吸煙30%-50%職業(yè)因素20%其他因素慢性感染環(huán)磷酰胺、非那西丁放療暴露不良飲食、遺傳因素第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱癌的組織學類型?90%3%?x?7%?2%其他：小細胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移癌等第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱癌的組織學分級EurUrol2007Apr;51(4):889-98.第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二不同分期膀胱癌的預后第12頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)間歇全程無痛性血尿；第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱癌的診斷臨床表現(xiàn)膀胱刺激癥狀；盆腔疼痛；腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留；體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛；第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二體格檢查

膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二影像學檢查

超聲檢查

途徑：經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二超聲檢查-鑒別診斷：第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二可了解腫瘤是否浸潤輸尿管口及有無上尿路腫瘤

KUB+IVP第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二CT可判斷浸潤深度及范圍，增強強化明顯

CT第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

CT第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二MRU：腎功能差者

MRI、MRU第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二

胸部檢查胸部X線片、胸部CT。骨掃描

患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。PET-CT一般不用于診斷,主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀胱癌術(shù)前分期。第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二尿細胞學尿標本的采集:自然排尿；膀胱沖洗。敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細胞惡性分級密切相關(guān)。分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面腫瘤細胞分化較好，其特征與正常細胞相似，另一方面由于癌細胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多的癌細胞脫落到尿中而被檢測到。第23頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二移行細胞癌細胞大小不等，形態(tài)異常，胞質(zhì)嗜堿，核大且高度畸形，核邊不規(guī)則呈鋸齒狀，核染色質(zhì)增多是重要指征，核染色質(zhì)致密粗大或顆粒重疊，不透明濃染，核質(zhì)比明顯增大。尿細胞學第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二尿液膀胱癌標記物敏感性高；特異性卻普遍低于尿細胞學檢查；沒有一種理想的標記物能夠取代膀胱鏡和尿細胞學檢查。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二常用尿液膀胱癌標記物第28頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱鏡檢查和活檢診斷膀胱癌最可靠的方法第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱鏡檢查和活檢粘膜表現(xiàn)異常時，建議行選擇性活檢；尿細胞學陽性而膀胱粘膜表現(xiàn)正常、懷疑原位癌時，應(yīng)隨機活檢。膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢，尿細胞學陽性或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時，也應(yīng)行該部位的活檢。第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱粘膜隨機活檢第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二熒光膀胱鏡檢查2-3h407um腫瘤、可疑病變、正常粘膜第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二窄譜光成像膀胱鏡膀胱腫瘤原位癌IntUrolNephrol,2012,44(2):451-457.第35頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)如果腫瘤較?。?lt;1cm），將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標本分別送病理。TUR時盡量避免燒灼。第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二非肌層浸潤性膀胱癌的治療30%70%70%10%20%Roetal,1992.第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤復發(fā)相關(guān)的因素復發(fā)相關(guān)因素腫瘤數(shù)目、大小腫瘤的復發(fā)頻率第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二腫瘤進展相關(guān)的因素腫瘤進展相關(guān)的因素病理分級腫瘤分期原位癌第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二非肌層浸潤性膀胱癌的治療--手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)既是診斷方法，也是治療手段；建議進行基底部組織活檢；第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)基本方法：1、順行切除法；2、逆行切除法；3、垂直切除法；4、弧形切除法；第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二1、三角區(qū)腫瘤；2、膀胱前壁：手在恥骨聯(lián)合上方下壓膀胱、改變手術(shù)臺的高低和傾斜度、及時排氣。3、輸尿管口周圍：可以切除管口、不應(yīng)超過壁內(nèi)段的1/3，避免電凝。4、膀胱頂壁：將電切環(huán)由直角改成鈍角、然后側(cè)向或上下移動切除。5、多發(fā)腫瘤：體積小、位置隱蔽；體積大、側(cè)壁腫瘤；不同部位膀胱腫瘤電切的方法和技巧第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二電切方案第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二電切方案第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二TUR術(shù)中意外情況的處理1、出血：創(chuàng)面出血、電凝止血；如因閉孔神經(jīng)發(fā)射導致盆腔血管出血，立即開放；2、穿孔（腹膜內(nèi)）：穿孔小、未傷及腸管、立即終止手術(shù)、置尿管引流；如穿孔較大、立即開放手術(shù)。3、閉孔神經(jīng)反射：A：靜脈應(yīng)用琥珀酰膽堿B：術(shù)前閉孔神經(jīng)阻滯第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二二次經(jīng)尿道電切術(shù)對于腫瘤切除不完全、標本內(nèi)無肌層、高級別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT。P=0.017P=0.033JUrol,2006,175:1641-1644.第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二熒光電切鏡5-ALA(5-氨基乙酰丙酸)407um給藥途徑：靜脈-膀胱灌注150ml第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)尿道激光手術(shù)；光動力學治療(663um)；

原理：腫瘤細胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細胞變性壞死。

指征：膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況。膀胱部分切除術(shù)--膀胱憩室內(nèi)腫瘤；根治性膀胱切除術(shù)--BCG治療失敗者。非肌層浸潤性膀胱癌的治療--手術(shù)治療第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后輔助治療術(shù)后即刻膀胱灌注化療術(shù)后24小時內(nèi)膀胱灌注化療可以使復發(fā)率降低

39%，但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時不宜采用。低危非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進行膀胱灌注治療。第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，建議繼續(xù)膀胱灌注化療。

維持膀胱灌注化療可以降低復發(fā)率但不能預防腫瘤進展。方案：即刻灌注+(4-8W)+(6-12M)；≤1年。第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二膀胱灌注常用藥物DrugMol.wtDoseEfficiency(%)LUTS(%)1-year-RFR(%)Mitomycin334.3420-60mg/40-50ml505-5058BCG—81-150mg/50-60ml759072Doxorubicin579.9930-50mg/40-50ml4735-60—Pirarubicin664.1030-50mg/40-50ml—15-5056Hydroxycamptothecine364.3710-20mg/20-40ml—15-40—Epirubicin579.9950-80mg/40-50ml—10-2069Urology,2005,53(4):709-719.第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后膀胱灌注免疫治療卡介苗（BCG）

BCG可預防腫瘤復發(fā)，又可降低腫瘤的進展風險。絕對適應(yīng)癥：高危非肌層浸潤性膀胱癌+CIS；相對適應(yīng)癥：中危非肌層浸潤性膀胱癌；對于低危非肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。

首次灌注：術(shù)后2周；標準劑量：81-150mg;中?；颊邞?yīng)用1/3標準劑量;第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期二卡介苗（BCG）BCG治療一般采用6周灌注誘導免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強化以維持良好的免疫反應(yīng),需維持BCG灌注1~3年(至少維持灌注1年)，腫瘤進展概率下降37%。方案可從10次/18周到27次/3年不等。第57頁