病例分享患者女，22歲，以“腹脹漸進(jìn)性加重1周〞為主訴入院。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。月經(jīng)史：14歲3/30－90天，量中，無(wú)痛經(jīng)，，白帶不多，無(wú)異味。曾因月經(jīng)不規(guī)律于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行調(diào)經(jīng)治療?；橛罚何椿?，0-0-0-0，否認(rèn)性生活史。臨床表現(xiàn)：患者1周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，伴食欲減退，無(wú)腹痛、無(wú)陰道出血等其他不適，就診當(dāng)?shù)夭锽超提示雙側(cè)卵巢混合性腫瘤，伴胸水、腹水，為進(jìn)一步診治，就診于我院，查胸片：“雙側(cè)胸腔積液〞，B超提示：“子宮大小測(cè)值正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約8mm。雙側(cè)卵巢顯示不清，雙附件區(qū)均可見混合回聲區(qū)，大小分別約63mm×41mm〔右〕、62mm×45mm〔左〕，邊界清，內(nèi)可見無(wú)回聲區(qū)，實(shí)質(zhì)局部可見較豐富血流信號(hào)。子宮直腸窩可見深約41mm無(wú)回聲區(qū)。右髂窩液性暗區(qū)，最大深度約34mm；右髂窩液性暗區(qū)，最大深度約31mm。肝腎隱窩、脾腎隱窩、胸腔均可見液性暗區(qū)〞?；颊邿o(wú)不規(guī)那么陰道出血，無(wú)白帶增多，無(wú)陰道排液及異味，無(wú)下腹痛，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)腰酸，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿及排便困難，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)發(fā)熱，無(wú)消瘦等。今為進(jìn)一步治療，門診以“盆腔包塊：卵巢腫瘤？〞收入院。發(fā)病以來，體重增加6Kg。病例分享入院查體：體溫：36.4℃，脈搏：91次/分，呼吸：20次/分，血壓：115/64mmHg，神清，心肺無(wú)異常，腹部膨隆呈蛙腹，無(wú)疤痕、靜脈曲張，無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。專科檢查：外陰：陰毛分布正常。肛查：宮頸后上方可觸及一包塊，質(zhì)地硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。輔助檢查：〔我院〕胸片：雙側(cè)胸腔積液?！参以骸矪超：子宮大小測(cè)值正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約8mm。雙側(cè)卵巢顯示不清，雙附件區(qū)均可見混合回聲區(qū)，大小分別約63mm×41mm〔右〕、62mm×45mm〔左〕，邊界清，內(nèi)可見無(wú)回聲區(qū)，實(shí)質(zhì)局部可見較豐富血流信號(hào)。子宮直腸窩可見深約41mm無(wú)回聲區(qū)。右髂窩液性暗區(qū)，最大深度約34mm；右髂窩液性暗區(qū)，最大深度約31mm。肝腎隱窩、脾腎隱窩、胸腔均可見液性暗區(qū)?！参以骸承碾妶D：1.竇性心律2.正常心電圖。入院診斷：1.盆腔包塊性質(zhì)待查：雙側(cè)卵巢腫瘤？2.胸水待查3.腹水待查。輔助檢查血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞壓積％、血紅蛋白121g/l、中性粒細(xì)胞比值75.7%、血小板計(jì)數(shù)178×10^9/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.45×10^9/L。ABO血型鑒定〔正反定型〕A型、Rh(C)血型鑒定陽(yáng)性、Rh(D)血型鑒定陽(yáng)性、Rh(E)血型鑒定陰性。凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原，余正常。生化全套：白蛋白、堿性磷酸酶、二氧化碳、糖、總蛋白、尿酸，余正常。。甲功：正常。乙肝兩對(duì)半定量：乙肝核心抗體陽(yáng)性、乙肝e抗體陽(yáng)性、乙肝外表抗體陽(yáng)性，余陰性。HCV、HIV、RPR：陰性。腫瘤標(biāo)志物：，余正常。2021.10.23腹水常規(guī)：李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性、白細(xì)胞數(shù)146.00×10^6/L。腹水腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白、糖基抗原125：、糖基抗原199：、癌胚抗原。腹水生化：腺苷脫氨酶、氯、糖、乳酸脫氫酶、總蛋白。腹水涂片：查見高度異型細(xì)胞，建議再送檢。腹水細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。輔助檢查磁共振：子宮呈前傾前屈位，外形、大小正常，約，T2WI上肌層、結(jié)合帶及內(nèi)膜信號(hào)無(wú)明顯異常，內(nèi)膜厚薄均勻，約2mm。宮頸及陰道壁未見明顯異常。雙側(cè)卵巢增大，邊緣光滑，左側(cè)約，右側(cè)約，其內(nèi)信號(hào)不均勻，可見較厚分隔及囊變，T2呈等高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，期內(nèi)可見斑片狀高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見分隔樣明顯強(qiáng)化。膀胱外形正常，壁無(wú)明顯增厚及異常信號(hào)。盆腔內(nèi)未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。盆腔內(nèi)可見積液征像。診斷：雙側(cè)卵巢占位，考慮卵巢癌。電子胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。電子腸鏡：結(jié)腸粘膜未見明顯異常。超聲：1、腹、盆腔中量積液。2、雙側(cè)胸腔中量積液。3、肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱未見明顯異常聲像圖。4、雙輸尿管上段未見擴(kuò)張。病情變化2021.10.27月經(jīng)來潮，患者自訴腹脹較前明顯緩解。2021.10.29超聲：LOV：34mm×23mm；ROV：38mm×24mm子宮大小測(cè)值正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約4mm。雙側(cè)卵巢可見，大小正常，雙附件區(qū)未見明顯異?；芈?。左髂窩液性暗區(qū)，最大深度約16mm。盆腔見深約23mm無(wú)回聲區(qū)。診斷：腹盆腔少量積液。子宮、雙附件區(qū)未見明顯異常聲像圖。病史補(bǔ)充患者既往因月經(jīng)不調(diào)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行調(diào)經(jīng)治療，末次月經(jīng)：，10月1日起服用“克羅米芬〞50mg，qd，服用5天，配伍雌激素＋孕激素治療?？紤]卵巢過度刺激綜合征可能性大。卵巢過度刺激綜合征OHSS綜合征概述OHSS是指卵巢在過度的性腺激素刺激下，因卵巢形態(tài)改變及產(chǎn)生過多的卵巢激素或激素前體所致的一種綜合性病癥。OHSS是發(fā)生在促排卵藥物應(yīng)用后的嚴(yán)重并發(fā)癥,是一種醫(yī)源性疾病，可危及生命?？傮w發(fā)生率約占接受促排卵患者的20%。OHSS特征及病理生理改變特征卵巢體積增大毛細(xì)血管通透性增加病理生理改變體液從血管內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致胸腹水形成血液濃縮，電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損及血栓形成，繼續(xù)開展甚至可危及生命OHSS的病理生理與發(fā)病機(jī)制多個(gè)卵泡的生長(zhǎng)雌激素水平過高激發(fā)體內(nèi)的一系列反響毛細(xì)血管通透性增加水分向血管外滲出形成腹水、胸水血管內(nèi)的水分喪失，造成血液濃縮器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命OHSS發(fā)病機(jī)制一些公認(rèn)的理論腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)1血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子2前列腺素31133血管通透因子4OHSS的病理生理OHSSE2↑、PG↑、PRL↑卵巢髓質(zhì)↑，組織胺↑卵巢增大扭轉(zhuǎn)破裂血管滲透性↑胸水↑、腹水↑低血容量水、鈉吸收↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活低血壓休克少尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀、酸中毒腎灌注不足血粘度↑，高凝血液濃縮血栓、DICR-A-A-S系統(tǒng)

卵巢存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。外源性或內(nèi)源性的hCG均可使血液及卵泡液中的腎素原增加，使其向腎素的轉(zhuǎn)化增加，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)的最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ，影響血管生成，并增加毛細(xì)血管的通透性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子〔VEGF〕是導(dǎo)致OHSS血管通透性增加的主要因素。超排卵過程中，高水平的雌激素及hCG的使用誘導(dǎo)了VEGF的合成，VEGF水平升高引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和毛細(xì)血管通透性增加。前列腺素促超排卵藥物使患者體內(nèi)雌激素水平較高，以及hCG的使用可活化花生四烯酸轉(zhuǎn)變成前列腺素所需要的環(huán)氧酶，二者共同促進(jìn)前列腺素的分泌，使組織胺產(chǎn)生增加，并因而使毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生胸水和腹水。血管通透因子超排卵使卵巢顆粒細(xì)胞的血管通透因子mRNA的表達(dá)增加，從而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子，包括腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1、2、6、8。某些炎癥介質(zhì)的增加，如組織胺、五羥色胺，可造成毛細(xì)血管損害，毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加。診斷

臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間在hCG注射后3-10天妊娠那么出現(xiàn)于hCG注射后12-17天此時(shí)與內(nèi)源性hCG增高有關(guān)，雙胎妊娠時(shí)更甚臨床表現(xiàn)主訴惡心、嘔吐、腹脹、腹圍增大、氣急、體重增加、少尿體檢胸水、腹水、甚至心包積液，成人呼吸窘迫綜合癥，血管栓塞，甚至多臟器衰竭臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損超聲檢查卵巢體積增大，胸、腹水、心包積液等臨床上較常用的分類輕度主訴病癥加卵巢體積增大至5cm發(fā)生率為8-23%。中度輕度病癥加超聲發(fā)現(xiàn)腹水，卵巢體積5cm-12cm發(fā)生率為1-6%。重度中度病癥加臨床腹水伴或不伴胸水、呼吸困難、血液濃縮，電解質(zhì)紊亂，高凝狀態(tài)，肝腎功能受損發(fā)生率為0.2-1.8%。極重度危及生命體癥：血管栓塞癥、成人呼吸窘迫綜合癥預(yù)防與治療

預(yù)防目前缺乏針對(duì)性強(qiáng)的有效的治療方法，預(yù)防遠(yuǎn)較治療更為重要。預(yù)防措施(1)輔助生殖技術(shù)施行控制性超排卵(COH)時(shí)注意識(shí)別高危人群，如年齡較輕體形瘦小有PCOS表現(xiàn)的患者對(duì)存在高危因素的患者應(yīng)當(dāng)減少促性腺激素(Gn)的初始用量在超促排卵治療中增加劑量需要十分小心高危因素高危因素年齡輕體重指數(shù)低既往病史PCOS最主要誘因高E2水平超聲表現(xiàn)預(yù)防措施(2)在促排卵過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況卵巢大小血E2水平重視患者的主訴和體征及時(shí)調(diào)整Gn用量預(yù)防措施(3)如果血E2>4000pg/ml或雙側(cè)卵巢小卵泡數(shù)目>20個(gè)雙側(cè)卵巢徑線≥5cm患者有明顯主訴病癥時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施IVF治療周期中采取的必要措施取消周期減少hCG用量不注射hCG，直接取卵，進(jìn)行卵母細(xì)胞體外成熟合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期長(zhǎng)30h)取卵時(shí)抽吸所有卵泡受精后胚胎冷凍不移植caosting方法：停用幾天Gn，繼續(xù)注射GnRHa，待E2↓后再用hCG移植手術(shù)后不采用hCG進(jìn)行黃體支持預(yù)防措施(4)白蛋白和免疫球蛋白預(yù)防性治療有利于保持膠體滲透壓，降低游離E2及一些有害因子水平治療治療目的OHSS是一種自限性疾病，如無(wú)妊娠通常10-14天會(huì)快速自行消退治療目的提供支持治療，幫助患者渡過這一時(shí)期，防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療原那么一旦診斷OHSS，須及時(shí)治療，治療以支持治療為主。目的在于最大程度改善病癥，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因OHSS有自限性，在2周內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)，故可根據(jù)病情輕重及是否妊娠，采取不同治療方法。輕度OHSS：被認(rèn)為在排卵中不可防止，患者可無(wú)過多不適，可不予處理。中度OHSS：可在門診觀察休息，并囑其多飲水，監(jiān)測(cè)體重，液體出入量。重度OHSS：應(yīng)住院治療。治療〔1〕輕度者無(wú)需特殊治療囑多飲水，高蛋白飲食，注意休息防止劇烈活動(dòng)以防止增大的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)治療〔2〕中度或重度的OHSS患者應(yīng)收入病房觀察治療一般治療每日記錄24h出入量、測(cè)腹圍、體重B超觀察胸腹水情況測(cè)定肝腎功能、血液濃縮情況、血凝情況尤其HCT與OHSS的輕重程度相關(guān)，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影響腎小球?yàn)V過率，以及有無(wú)血栓形成傾向。治療〔1〕重度OHSS入院時(shí)往往處于低血容量狀態(tài)，可給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容血漿或白蛋白20g/日保持膠體滲透壓，輸液速度為100-150ml/h治療〔2〕必要時(shí)胸腹腔穿刺放胸腹水大量腹水壓迫腎臟使腎靜脈回流受阻，當(dāng)持續(xù)少尿，腎功能受損時(shí)或嚴(yán)重不適，呼吸困難時(shí)需放腹水腹腔穿刺放腹水的本卷須知腹腔穿刺時(shí)需B超定位，避開增大的卵巢，可經(jīng)腹也可經(jīng)陰道進(jìn)針放液時(shí)應(yīng)注意心率、血壓，如情況穩(wěn)定一次可放液3000ml放腹水后，胸腔積液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺治療〔3〕肝素應(yīng)用血液高凝狀態(tài)時(shí)可用肝素5000IU2次/日，預(yù)防血栓形成糖皮質(zhì)激素應(yīng)用強(qiáng)的松