人工關(guān)節(jié)假體周圍感染SEIMC指南解讀預(yù)計(jì)未來(lái)幾年內(nèi)人工關(guān)節(jié)假體周圍感染（PJI）的發(fā)生率會(huì)明顯增加。PJI對(duì)患者來(lái)說是災(zāi)難性的，臨床處理也非常費(fèi)勁，但一直缺乏系統(tǒng)性的、手把手教的診治指南。近日，基于西班牙感染性疾病研究網(wǎng)絡(luò)（SpanishNetworkfortheStudyofInfectiousDisease，REIPI）與西班牙運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)感染病理組（SpanishGroupofSepticPathologyoftheLocomotiveSystem，GEPSA）中骨科專家的共同倡議，西班牙感染性疾病和臨床微生物學(xué)協(xié)會(huì)（SpanishSocietyofInfectiousDiseasesandClinicalMicrobiology，SEIMC檢索并復(fù)習(xí)了1970年以來(lái)公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料，發(fā)表了第一個(gè)專門針對(duì)PJI的臨床指南。PJI的治療目標(biāo)PJI患者的治療目標(biāo)是清除感染、緩解疼痛并同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。一般的感染，選擇某一治療策略的指標(biāo)僅是能否徹底清除感染灶。而對(duì)PJI來(lái)說，在選擇治療策略時(shí)，必須將上述三個(gè)目標(biāo)綜合在一起進(jìn)行考慮，因?yàn)閷?shí)現(xiàn)其中一個(gè)目標(biāo)（如清除感染）可能會(huì)干擾另一個(gè)目標(biāo)（如獲得滿意的功能結(jié)果）的實(shí)現(xiàn)。這就增加了選擇治療方案的難度，并且由于目前何為「治療成功」，學(xué)界尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的定義，因此從文獻(xiàn)資料中，難以找到指導(dǎo)性的訊息。PJI的藥物和手術(shù)治療選擇如上所述，為了達(dá)到三方平衡，針對(duì)PJI患者需要考慮到的主要藥物和手術(shù)策略包括：保留假體并清除感染，進(jìn)行抗生素治療（清創(chuàng)，抗生素治療并保留假體---DAIR移除假體并清除感染，進(jìn)行抗生素治療O更換假體（一期或二期置換）°不再植入假體（關(guān)節(jié)融合或切除成形）保留假體，長(zhǎng)期抗生素壓制（SAT，不試圖完全清除感染。第一部分保留假體清除感染（DAIR）DAIR的適應(yīng)癥可以考慮爭(zhēng)取保留假體清除感染的最佳對(duì)象包括：°術(shù)后早期（最長(zhǎng)至植入假體后3個(gè)月）或血源性感染，假體穩(wěn)定，周圍皮膚和軟組織情況良好?！惆Y狀持續(xù)時(shí)間較短（小于3周）?！隳軌蚪邮芾Ｆ剑ㄦ溓蚓腥荆┗蚍Z酮類藥物（革蘭陰性菌感染）治療。一些并不完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的患者也可采用這種方案，但應(yīng)考慮到高失敗風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)性和確定性抗生素治療方案詳見表1總體原則首先明確PJI的病原菌有靜息（被生物膜包裹）和浮游（處于對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期）兩種狀態(tài)。手術(shù)清創(chuàng)后，應(yīng)該立即給予針對(duì)浮游狀態(tài)病原菌具有良好殺菌活力的抗生素，理想的抗生素包括beta-內(nèi)酰胺類（青霉素、頭抱類）、脂肽（達(dá)托霉素）和糖肽（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）類。初始抗生素治療必須經(jīng)靜脈給藥，至少維持7天后再轉(zhuǎn)換為主要針對(duì)靜息狀態(tài)病原菌的抗生素。操作要點(diǎn)必須切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)鏡僅適用于少數(shù)特定病例。手術(shù)清創(chuàng)必須充分、理想和徹底。°可能的情況下，可移除的假體組件（如聚乙烯襯墊、股骨頭）均應(yīng)被更換?！憬ㄗh用低壓沖洗器系統(tǒng)以大量（大于9L）不添加任何藥劑的生理鹽水沖洗。葡萄球菌感染初始治療（針對(duì)浮游狀態(tài)細(xì)菌）°甲氧西林敏感株：鄰氯青霉素（或頭抱哩啉），或鄰氯青霉素+達(dá)托霉素?！慵籽跷髁帜退幹辏哼_(dá)托霉素+鄰氯青霉素，或達(dá)托霉素+磷霉素，或萬(wàn)古霉素。后續(xù)治療（針對(duì)生物膜包裹的細(xì)菌）°治療選擇：利福平+左氧氟沙星?！闳绻荒苁褂梅Z酮類藥物：利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲基異惡哩，利奈哩胺，氯林可霉素，夫西地酸，或達(dá)托霉素?！闳绻荒苁褂美Ｆ剑郝?lián)合應(yīng)用達(dá)托霉素和磷霉素，鄰氯青霉素，利奈哩胺，復(fù)方磺胺甲基異惡哩，或左氧氟沙星；或聯(lián)合應(yīng)用兩種口服抗生素或單獨(dú)使用左氧氟沙星，或莫西沙星，復(fù)方磺胺甲基異惡哩，或利奈哩胺。鏈球菌感染初始治療（浮游細(xì)菌階段）：青霉素或頭匏曲松。后續(xù)治療（針對(duì)生物膜包裹的細(xì)菌）：青霉素或頭匏曲松，其次可單獨(dú)使用阿莫西林，也可與利福平聯(lián)合使用；此外，也可選用左氧氟沙星聯(lián)用或不聯(lián)用利福平，在對(duì)氟喹諾酮類過敏的情況下，也要單獨(dú)使用氯林可霉素或利奈哩胺。糞腸球菌感染治療可選用氨芐青霉素，其次是口服阿莫西林?？陕?lián)合使用頭匏曲松或利福平。替考拉寧或利奈哩胺也可能有效。革蘭氏陰性菌感染初始治療（浮游細(xì)菌階段）：beta-內(nèi)酰胺類抗生素（第三代頭匏菌素用于腸桿菌科細(xì)菌感染，碳青霉烯類藥物用于產(chǎn)廣譜beta-內(nèi)酰胺酶或頭匏菌素酶的革蘭氏陰性菌感染，抗假單匏菌beta-內(nèi)酰胺類抗生素用于銅綠假單匏菌感染）。后續(xù)治療（針對(duì)生物膜包裹的細(xì)菌）：O治療選擇：氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星）。0如果不能使用氟喹諾酮類藥物（因耐藥、毒性反應(yīng)等）：以beta-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合或不聯(lián)合多粘菌素或磷霉素，或單純以復(fù)方磺胺甲惡哩繼續(xù)治療。細(xì)菌培養(yǎng)陰性的PJI盡量避免在獲得有效標(biāo)本（如關(guān)節(jié)穿刺和/或術(shù)中標(biāo)本）之前使用抗生素?？股刂委煴仨殞?duì)最主要的致病微生物有效。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)，必須考慮到抗生素對(duì)多重耐藥病原菌的活性。如果在獲得細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本之前就已經(jīng)開始使用抗生素了，并且這被認(rèn)為是導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陰性的可能原因，那么在選擇新的抗菌藥物方案前需要考慮到其抗菌譜情況。抗生素治療的理想療程對(duì)大多數(shù)接受利福平和左氧氟沙星治療的急性葡萄球菌PJI患者而言，清創(chuàng)術(shù)后用藥8周。其它致病菌導(dǎo)致的PJI，如果接受的是對(duì)生物膜包裹致病菌有效的抗生素治療（如環(huán)丙沙星治療革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的PJI），則也使用8周。在上述2類情況之外的最合理的治療時(shí)限尚不明確。酌情考慮在812周。隨訪期間監(jiān)測(cè)CRP,如果水平持續(xù)增高，說明治療失敗，但并不需要等到CRP水平完全恢復(fù)正常再停藥。第二部分移除假體二期置換或關(guān)節(jié)成形移除假體的PJI適用于慢性PJI病例，并采用二期置換。不適于保留假體清除感染的急性PJI病例，可行二期置換。非免疫抑制患者，如果骨量良好、假體周圍軟組織情況良好、并且感染的微生物對(duì)能作用于包裹在生物膜內(nèi)致病菌的抗生素敏感，則可以考慮進(jìn)行一期置換。急性PJI，如果假體移除不是很復(fù)雜，只要感染的微生物對(duì)能作用于包裹在生物膜內(nèi)致病菌的抗生素敏感，也可進(jìn)行一期置換。移除假體爭(zhēng)取清除感染和二期置換手術(shù)全身性抗生素治療的作用如何？最恰當(dāng)治療時(shí)限和途徑如何？二期置換方案包括以敏感抗生素靜脈用藥治療46周，或首先靜脈用藥12周，然后以抗菌活性良好的口服抗生素繼續(xù)治療，總共用藥6周時(shí)間。由凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)致的PJI中，在一期手術(shù)后需要考慮使用「通用」抗葡萄球菌抗生素治療（如萬(wàn)古霉素、替考拉寧、達(dá)托霉素、利奈唑胺）。由低毒性病原菌，如凝固酶陰性葡萄球菌或瘞瘡丙酸桿菌導(dǎo)致的PJI，以及一期手術(shù)時(shí)已經(jīng)進(jìn)行了徹底和完全的關(guān)節(jié)清創(chuàng)并置入了含對(duì)致病細(xì)菌具有良好抗菌活性的骨水泥占位器（Spacer）的病例，可以考慮縮短全身性用藥療程。如果二期手術(shù)中的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，則推薦重新進(jìn)行一次46周的抗生素治療。接受二期置換處理的葡萄球菌感染病例需要給予利福平嗎？目前尚不清楚接受二期置換處理的葡萄球菌感染是否需要加用利福平進(jìn)行治療。。慢性無(wú)炎癥反應(yīng)（non-inflammatory）感染應(yīng)在徹底手術(shù)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用利福平。0具有明顯炎癥反應(yīng)的病例，尤其是金黃色葡萄球菌推薦使用利福平。局部應(yīng)用抗生素（骨水泥占位器）的作用是什么？應(yīng)該使用哪種抗生素？二期置換手術(shù)中推薦使用含抗生素的骨水泥占位器。局部抗生素濃度如下：每40g丙烯酸骨水泥中加入0.54g萬(wàn)古霉素以及0.254.8g慶大霉素或妥布霉素。由多重耐藥病原菌導(dǎo)致的PJI中，只要占位器含有對(duì)這些細(xì)菌具有抗菌活性的抗生素就可以繼續(xù)使用。二期手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)在第二期手術(shù)之前，停用抗生素28周。推薦監(jiān)測(cè)ESR和/或CRP。兩者在一定范圍內(nèi)持續(xù)高于正常值并不一定表明感染持續(xù)存在，理論上不應(yīng)推遲二期假體置換（編者按：但是臨床中很少有人敢冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一真是感染持續(xù)呢？）。然而，如果這些炎癥指標(biāo)升高的非常顯著，則可能提示感染持續(xù)或存在超級(jí)感染。二期手術(shù)取新的標(biāo)本培養(yǎng)在二期手術(shù)時(shí)應(yīng)取組織和骨水泥占位器標(biāo)本以明確需要植入假體的手術(shù)區(qū)域無(wú)菌。對(duì)于已通過臨床表現(xiàn)和分析評(píng)估判斷患者治療結(jié)局不佳，或者由多重耐藥菌或真菌感染導(dǎo)致某些難以處理的問題時(shí)，關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)可能有一定的價(jià)值，但不推薦在二期手術(shù)之前常規(guī)進(jìn)行。二期手術(shù)中所取標(biāo)本中如果有1或2份以上的細(xì)菌培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，根據(jù)細(xì)菌毒力情況可認(rèn)為其結(jié)果為陽(yáng)性。二期手術(shù)時(shí)的預(yù)防措施第二期手術(shù)時(shí)，建議使用針對(duì)包括鼻粘膜定植細(xì)菌有效的廣譜抗生素，這些細(xì)菌可能導(dǎo)致新假體植入后形成淺表感染。對(duì)二期手術(shù)中可能分離到的病原菌（通常為多重耐藥凝固酶陰性葡萄球菌）進(jìn)行「預(yù)防性治療」：假體植入后前5天使用萬(wàn)古霉素【或其它糖肽（替考拉寧）類或脂肽（達(dá)托霉素）類抗生素】，或直到二期手術(shù)所取標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陰性為止。移除假體一期翻修如果已經(jīng)作出了流行病學(xué)診斷，尤其是由金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性菌引起的感染，推薦在一期翻修術(shù)前35天開始進(jìn)行抗生素治療。無(wú)論何時(shí)開始抗生素治療，均必須確保在整個(gè)治療過程中有恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防治療。如果術(shù)前未開始進(jìn)行任何抗生素治療，則應(yīng)該延遲至術(shù)中獲取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后開始。抗生素治療持續(xù)時(shí)間建議靜脈使用對(duì)責(zé)任病原菌敏感的抗生素至少7天（具體劑量見表1），隨后口服抗生素全總療程達(dá)48周。Tsukayama分型「術(shù)中培養(yǎng)陽(yáng)性（Postiveintraoperativecultures,PIOCJ的治療對(duì)于PIOC（Tsukayama分型）病例而言，建議抗生素治療46周。無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)治療。一期置換的PJI病例按同樣的方案進(jìn)行處理。取除感染假體但并不植入新假體的治療方案按與DAIR一樣的方案予以抗生素（見表1）?？股丿煶炭s短至46周。第三部分保留假體抗生素壓制（SAT）保留假體而不試圖清除感染的PJI適應(yīng)癥如下：導(dǎo)致感染的病原體已明確。長(zhǎng)期使用的口服抗生素?zé)o毒性反應(yīng)?；颊吣軌蚪邮苊芮须S訪。注：采用SAT時(shí)必須認(rèn)識(shí)到其無(wú)法逆轉(zhuǎn)因假體松動(dòng)或不穩(wěn)定導(dǎo)致的疼痛。禁忌癥如下：早期接受了恰當(dāng)清創(chuàng)和滿意抗生素治療的急性PJI病例。操作要點(diǎn)盡量在開始SAT前行手術(shù)清創(chuàng)。務(wù)必