心臟驟停與心臟性猝死

心內(nèi)一科徐增政定義1、心臟驟停（cardiacarrest)：心臟射血功能的突然終止。常是心臟性猝死的直接原因。2、心臟性猝死（suddencardiacdeath)：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。無論有無心臟病，其死亡的時(shí)間和形式均無法預(yù)料。病因絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病患者。1、冠心病及其并發(fā)癥：80%；其中75%有心肌梗死病史（預(yù)測因素：左室射血功能降低、室性心律失常）2、各種心肌?。?%-15%；肥厚性心肌病、致心律失常型右室心肌病、長Q-T綜合征、Brugada綜合征。為冠心病易患年齡前（小于35歲）心臟性猝死的主要原因。病理生理1、快速性心律失常：室速、室顫；2、嚴(yán)重緩慢性心律失常和心室停頓；3、非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等。4、無脈性電活動(dòng)：有持續(xù)的電活動(dòng)，但沒有有效的機(jī)械收縮，可見于急性心梗時(shí)心室破裂、大面積肺梗死時(shí)。臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期：有或無非特異性癥狀，胸痛、心悸、氣促、疲乏等；2、終末事件期：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時(shí)間，自瞬間至持續(xù)1小時(shí)不等。由于猝死原因不同，臨床表現(xiàn)亦不相同，典型表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、突發(fā)心悸/頭暈，部分病人可無預(yù)兆。多數(shù)在猝死前的數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)有心電活動(dòng)的異常：Eg室顫之前常有室速發(fā)作。臨床表現(xiàn)3、心臟驟停：心臟驟?！X血流急劇減少（意識喪失），可表現(xiàn)為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。4、生物學(xué)死亡：心臟驟停（4-6min）→不可逆性腦損害（數(shù)分鐘）→生物學(xué)死亡。避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵：立即心肺復(fù)蘇、盡早除顫。心肺復(fù)蘇之后死亡最常見的原因即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其他常見原因?yàn)槔^發(fā)感染、低心排血量、心律失常復(fù)發(fā)等。

“爭分奪秒”大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。心跳驟停的處理搶救成功的關(guān)鍵：盡早心肺復(fù)蘇；

盡早復(fù)律治療。處理順序：一、識別心臟驟停；二、呼救；三、初級心肺復(fù)蘇：C→A→B1.胸外按壓：按壓部位、按壓幅度、按壓頻率（30:2）。2.開通氣道：仰頭抬頦法3.人工呼吸：有條件進(jìn)行球囊輔助呼吸、氣管內(nèi)插管。無論單人還是雙人心肺復(fù)蘇，按壓與通氣比例均為30:2。4.除顫：有條件盡早除顫。識別心臟驟停判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)1、頸動(dòng)脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道時(shí)應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法托頜法(外傷時(shí))心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時(shí)用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實(shí)施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)人工呼吸：口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣簡易呼吸氣囊的使用心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。3、用右手?jǐn)D壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴(kuò)張，超過1s心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)高級生命支持1、通氣與氧供：盡早氣管插管、高濃度吸氧，糾正低氧血癥。院外：面罩、簡易球囊輔助呼吸；院內(nèi)：呼吸機(jī)輔助呼吸。2、電除顫：時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%-10%。對于心臟停搏及無脈性電活動(dòng)除顫無益。除顫電極位置：右鎖骨下、左下外側(cè)胸部。除顫能量選擇：雙向波：150-200J；單向波：360J。高級生命支持3、藥物治療：腎上腺素碳酸氫鈉：初始劑量1mmol/kg，在持續(xù)心肺復(fù)蘇過程中每15分鐘持續(xù)1/2量，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。胺碘酮：150mg靜脈注射，可重復(fù)給藥至500mg，維持靜滴，日總量2.0g。美托洛爾：難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。阿托品：心室停頓、無脈性電活動(dòng)、緩慢性心律失常。異丙腎上腺素：高度房室傳導(dǎo)阻滯多巴胺、多巴酚丁胺：

復(fù)蘇后處理1、維持有效的循環(huán)2、維持呼吸：吸氧、機(jī)械通氣。3、防治腦缺氧和腦水腫（腦復(fù)蘇）：1.降溫，體溫33-34℃為宜；2.脫水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，謹(jǐn)防過度脫水。3.防治抽搐：無需預(yù)防性應(yīng)用。4.高壓氧療：提高腦組織氧分壓、改善腦缺氧、降低顱內(nèi)壓。5.促進(jìn)早期腦灌注：抗凝、解除腦血管痙攣（鈣離子拮抗劑）。預(yù)后及時(shí)評估左室功能；下壁心肌梗死并發(fā)緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD所致的心臟驟停，預(yù)后良好；急性廣泛前壁心肌梗死合并房室或室內(nèi)阻滯引起的心臟驟停，預(yù)后不良；繼發(fā)于急性大面積心肌梗死及血流動(dòng)力學(xué)異常的心跳驟停，即時(shí)死亡率高達(dá)59%-89%，心肺復(fù)蘇不易成功。預(yù)防