骨與關(guān)節(jié)結(jié)核申才良第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

第一節(jié)概述

好發(fā)于兒童與青少年繼發(fā)性結(jié)核病。原發(fā)病灶為肺結(jié)核好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髓關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。是負重大，活動多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位耐藥性細菌增加，發(fā)病率有所提高第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病理及分類結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶到達骨與關(guān)節(jié)病原菌絕大多數(shù)被機體的防御機制所消滅，少數(shù)未被消滅的結(jié)核桿菌在有利的條件下繁殖形成小病灶當機體抵抗力降低時，個別小病灶擴大，形成一個既有局部癥狀，又有全身反應(yīng)的病灶第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的組織病理滲出期增殖期干酪樣變性期病理變化可向三個方向發(fā)展：病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；病灶被纖維組織包圍，長期呈靜止狀態(tài)；病灶發(fā)展擴大第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床病理發(fā)展示意圖（原）原發(fā)病灶；（一）單純骨結(jié)核（二）由骨結(jié)核引起的全關(guān)節(jié)結(jié)核（三）單純骨結(jié)核穿破皮膚形成竇道（1）單純滑膜結(jié)核（2）由滑膜結(jié)核引起的全關(guān)節(jié)結(jié)核（3）全關(guān)節(jié)結(jié)核穿破皮膚形成竇道第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的類型單純性骨結(jié)核單純性滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)起病緩慢低熱，乏力，盜汗，消瘦疼痛、活動障礙、關(guān)節(jié)積液征陽性、寒性膿腫，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛脊髓損傷晚期可見病理性骨折、脫位后遺癥功能障礙、畸形、肢體發(fā)育障礙第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查

膿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70％混合性感染竇道中獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率極低第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查

X線片不能作出早期診斷CT檢查可以發(fā)現(xiàn)死骨與病骨MRI在炎性浸潤階段時顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結(jié)核MRI片可以觀察脊髓有無受壓與變性關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核有價值第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎骨腫瘤慢性化膿性骨髓炎第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二支持療法注意休息營養(yǎng)，每日攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素。平時多臥床休息，必要時遵醫(yī)囑嚴格臥床休息有貧血者可給補血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血混合感染的急性期可給以抗生素治療第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療用藥原則早期用藥；聯(lián)合用藥；足量常用抗結(jié)核藥物異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），鏈霉素（S）常用的化療方案為2HRZ/6HR或2HRZS/6HR（強化期療程２個月，鞏固期療程６個月）第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二局部治療石膏固定，固定時間一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核要延長到3個月局部注射抗結(jié)核藥物。適用于早期單純性滑膜結(jié)核不主張對冷膿腫進行反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物，多次操作會誘發(fā)混合性感染和穿刺針孔處形成竇道第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療切開排膿病灶清除術(shù)其他手術(shù)治療①關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；②截骨術(shù)：用以矯正畸形；③關(guān)節(jié)成形術(shù)：用以改善關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善肢體運動功能，但應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病灶清除術(shù)的指征有明顯死骨及大膿腫形成瘺道流膿經(jīng)久不愈者單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二禁忌證其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治愈標準全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰3次血沉都正常起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第二節(jié)脊柱結(jié)核全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的最好發(fā)部位椎體結(jié)核多見，附件結(jié)核少見好發(fā)節(jié)段腰椎、胸椎、頸椎第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病理1.椎體中心型結(jié)核兒童多見好發(fā)于胸椎椎體常呈楔形變單椎體發(fā)病多見第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二2.椎體邊緣性結(jié)核多見于成人腰椎多見椎間隙變窄

第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二寒性膿腫的表現(xiàn)形式1.椎旁膿腫2.流注性膿腫

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血姿勢異常

拾物試驗陽性發(fā)生在腰椎結(jié)核，腰肌痙攣脊柱后凸畸形胸椎結(jié)核寒性膿腫脊髓受壓表現(xiàn)第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查血沉加快X線片骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄寒性膿腫的陰影CT顯示早期病變，有無死骨和空洞形成，寒性膿腫MRI對脊髓損傷有早期診斷價值第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄寒性膿腫陰影MRI重建X線片第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄、寒性膿腫陰影第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療手術(shù)療法徹底清除病灶和脊柱功能重建采用植骨融合和使用內(nèi)固定來完成多采用前路病灶清除植骨融合后路行內(nèi)固定術(shù)，病灶內(nèi)一期植骨內(nèi)固定應(yīng)慎重晚期結(jié)核合并后凸畸形，可行截骨矯正術(shù)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二脊柱結(jié)核手術(shù)治療第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二髖關(guān)節(jié)結(jié)核兒童多見，單側(cè)性的居多以單純性滑膜結(jié)核多見，后期會產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位寒性膿腫可以通過前內(nèi)方髖關(guān)節(jié)囊的薄弱點突出于腹股溝的內(nèi)側(cè)方，也可以流向后方，成為臀部寒性膿腫第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二病理早期：單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核后期：全關(guān)節(jié)結(jié)核第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀髖部疼痛，跛行，在小兒則表現(xiàn)為夜啼。兒童患者常訴膝部疼痛寒性膿腫、竇道髖關(guān)節(jié)病理性半脫位，通常為后脫位后遺癥畸形，以髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強直與下肢不等長最為常見第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二特殊檢查1.“4”字試驗雙側(cè)對比2.髖關(guān)節(jié)過伸試驗3.Thomas征陽性檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)檢查X線片：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊陰影增大；進行性關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣性骨質(zhì)破壞。死骨，空洞，病理性脫位CT、MRI：對診斷和擬定治療方案均有很大幫助第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期二治療單純性滑膜結(jié)核全身抗結(jié)核治療、支持療法或滑膜切除術(shù)單純性骨結(jié)核病灶清除加植骨術(shù)全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，人工全髖置換術(shù)，轉(zhuǎn)子下截骨矯正術(shù)或肢體延長術(shù)第34頁，共