食管癌演示文稿第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二特點(diǎn)常見(jiàn)：年新發(fā)病例占世界各國(guó)新發(fā)病歷一半以上，預(yù)測(cè)至2000年我國(guó)每年死于食管癌的人數(shù)將超過(guò)19萬(wàn)人。高齡：多為60-70歲發(fā)病。癥狀不典型治療效果不理想第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一.臨床表現(xiàn)和診斷

病例：65歲，男性，進(jìn)行性吞咽困難半年余。診斷：臨床表現(xiàn)輔助檢查—

X線鋇餐食管鏡

CT檢查第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二.食管癌的分段標(biāo)準(zhǔn)與體表標(biāo)志第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三.食管癌的擴(kuò)散途徑1.直接浸潤(rùn)食管內(nèi)蔓延侵犯鄰近器官2.淋巴轉(zhuǎn)移上段---鎖上淋巴結(jié)中段---縱隔、氣管旁及支氣管淋巴結(jié)

下段---食管旁、賁門旁、胃左動(dòng)脈旁及腹腔淋巴結(jié)3.血行轉(zhuǎn)移第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四.病理及臨床分期(一)病理:絕大多數(shù):鱗癌、少數(shù):腺癌。(二)國(guó)際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤:Tis原位癌T1

腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2

腫瘤侵及肌層T3

腫瘤侵犯食管外膜T4

腫瘤侵及鄰近器官第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二淋巴結(jié):

Nx

區(qū)域淋巴結(jié)不能肯定

N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1

有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處:

M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五.治療原則

北京日潭醫(yī)院放療與外科治療130例食管癌分析資料顯示：1.頸段、上胸段：首選放療2.中段：具體分析3.下段：手術(shù)為主第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六.放射治療（一）適應(yīng)癥

1.一般情況中等,病變長(zhǎng)度7cm之內(nèi)。

2.無(wú)顯著胸背痛,無(wú)穿孔前X線征。

3.無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）禁忌癥

1.惡液質(zhì),食管穿孔,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.嚴(yán)重胸背痛或伴有發(fā)熱,心率快及白血球高等。第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）照射方法選擇

1.外照射：定位放射源選擇照射技術(shù)

(三野照射:前正中野，左、右后斜野）照射野寬7~8Cm，上、下界各超過(guò)病變3~4Cm。第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

照射劑量常規(guī)照射：2Gy/次,5次/周,根治量DT:60~70Gy/6~7周2Gy/次,5次/周,姑息量DT:40~45Gy/4~5周分段照射：

根治量分為二段，中間休息2周左右,

劑量稍偏高。第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二低分割照射：

2.5~4.0Gy/次,2~3次/周,總劑40~50Gy。超分割照射：

1~1.25Gy/次,2次/天,間隔4~6小時(shí),

總療程天數(shù)不變,總劑量提高15%~25%。加速超分割照射:

1~1.5Gy/次,2~3次/天,總劑量50~55Gy。第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.術(shù)前放療：

40~50Gy，休息2~4周手術(shù)。3.術(shù)后放療：

45~60Gy，一般術(shù)后3~4周內(nèi)開(kāi)始。4.腔內(nèi)放射治療:

主要用于輔助治療或姑息治療。

6-8Gy/次,1-2/周。第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二七.放射反應(yīng)及處理（一）放射性食管炎

照射10~20Gy/1~2周時(shí),因食管粘膜水腫可出現(xiàn)下咽疼痛,梗阻癥狀加重,→調(diào)整飲食。照射30~40Gy/3~4周時(shí)，可出現(xiàn)食管炎產(chǎn)生的下咽痛及胸骨后痛→消炎，保護(hù)粘膜。第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）放射性氣管反應(yīng)照射30~40Gy/3~4周后,由于放射性氣管炎反應(yīng),會(huì)產(chǎn)生咳嗽。

根據(jù)情況考慮予以抗炎,止咳藥物。第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）食管穿孔及出血照射20Gy/2周,→→食管鋇透。照射40Gy/4周,→→食管鋇餐照片。一旦出現(xiàn)出血或穿孔，→→立即停止放療，內(nèi)科止血搶救或外科手術(shù)。第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（四）放射性肺炎及肺纖維化

用多野交叉照射技術(shù)，可降低其發(fā)生率，如發(fā)生放射性肺炎→→處理同肺炎治療，可適當(dāng)應(yīng)用激素，盡量減緩其轉(zhuǎn)化為肺纖維化的進(jìn)程。第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（五）放射性脊髓炎放射治療后數(shù)月~1年后發(fā)生。早期癥狀為低頭觸電感，癥狀逐漸加重至一側(cè)或雙側(cè)肢體麻木不適及運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而半癱或截癱。為預(yù)防：脊髓受量<50Gy。及早發(fā)現(xiàn)：大劑量激素，維生素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞藥物，抗菌素。第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二八.療效及預(yù)后病期早晚病變部位病變長(zhǎng)度照射劑量治療方式食管癌放療后失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)或未控。第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鋇餐:食道中、下段相當(dāng)7~9胸椎見(jiàn)充盈缺損6Cm,食道局部明顯狹窄,上段食道擴(kuò)張。食道鏡：查見(jiàn)低分化鱗癌細(xì)胞。CT:食道中、下段局部明顯增厚,縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),腹腔內(nèi)胃周及腹主動(dòng)脈旁未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),肝內(nèi)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

肺癌第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一.流行病學(xué)與病因二.病理分型三.擴(kuò)散途徑四.分期五.治療原則六.放射治療七.放療反應(yīng)及處理八.預(yù)后第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一.流行病學(xué)與病因發(fā)病年齡:

40歲以后,60歲以上多見(jiàn),男:女=2:1病因:

1.吸煙(與肺鱗癌關(guān)系肯定,與腺癌尚無(wú)統(tǒng)一看法。）開(kāi)始吸煙至誘發(fā)肺癌一般估計(jì)為30年左右。25歲前吸煙，肺癌發(fā)病年齡61-62歲,25歲后吸煙,肺癌發(fā)病年齡67-68歲。第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二吸煙導(dǎo)致

:

支氣管粘膜上皮纖毛丟失，基底上皮增生，細(xì)胞核異常。免疫障礙，體內(nèi)癌胚抗原增高。(15支/天以上)據(jù)研究:戒煙后13年,支氣管粘膜上皮才能恢復(fù)正常。2.職業(yè)性因素:長(zhǎng)期接觸如（無(wú)機(jī)砷、石棉、煤焦油等)由于化學(xué)、物理作用,改變氧化還原系統(tǒng)。第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.電離輻射:

(可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)原癌基因的活化，抗癌基因的丟失)任何形式的放射皆有致癌作用,接觸射線可誘發(fā)肺癌的發(fā)生,潛伏期通常>10年,中位為16---17年。4.大氣污染第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二.病理分型(一)大體分型

中央型:病變位于段以上支氣管周圍型:段以下支氣管彌漫型:細(xì)支氣管或肺泡

(二)組織學(xué)分型

按生物學(xué)行為不同分為:小細(xì)癌肺癌。非小細(xì)胞癌：鱗癌、腺癌、鱗腺癌。

第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三.擴(kuò)散途徑(一)直接蔓延胸膜→胸水胸壁→破壞肋骨,形成軟組織腫塊,疼痛心包→積液喉返神經(jīng)→聲帶麻痹氣管、食管→呼吸困難、吞咽困難第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺內(nèi)淋巴系統(tǒng)：一直分布到末梢部的呼吸性細(xì)支氣管周圍，肺內(nèi)多數(shù)淋巴管的管壁由一層內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜圍成薄腔，支氣管周圍的淋巴管也如此，癌細(xì)胞容易侵入。

資料統(tǒng)計(jì)：鱗癌約1/4~1/5左右發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移；腺癌約半數(shù)發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移；小細(xì)胞肺癌100%淋巴道轉(zhuǎn)移。(二)淋巴道轉(zhuǎn)移第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肺癌淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)路徑：（1）站：同側(cè)肺門淋巴結(jié)→隆突下淋巴結(jié)（2）站：縱隔淋巴結(jié)（3）站：鎖骨上淋巴結(jié)第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（三）血行轉(zhuǎn)移侵犯血管（小細(xì)胞肺癌、腺癌）→淋巴道→血液循環(huán)→→肝、腎、腎上腺、腦胸部奇靜脈和椎靜脈直接溝通，導(dǎo)致肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（四）肺內(nèi)轉(zhuǎn)移1.肺門、縱隔淋巴結(jié)→頸淋巴結(jié)→上腔靜脈→右心→肺2.肺內(nèi)癌組織→肺靜脈→左心→主動(dòng)脈→支氣管動(dòng)脈→肺3.肺內(nèi)癌組織→肺靜脈→左心→主動(dòng)脈→大循環(huán)→各臟器靜脈系統(tǒng)→回流右心→肺第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四.分期T1:肺內(nèi)腫瘤≤3CmT2:肺內(nèi)腫瘤≥3Cm,侵及肺門/臟層胸膜/部分肺不張T3:腫瘤侵及胸壁、心包、橫膈、縱隔胸膜等，全肺不張T4:腫瘤侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等，癌性胸水

第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二N1:支氣管周圍,同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3:對(duì)側(cè)縱隔、前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Ⅰ期:T1—2，N0，M0Ⅱ期:T1—2，N1，M0ⅢA期:T1—2，N2，M0T3，N0-2,M0ⅢB期:

任何T，N3,M0T4,任何N,M0Ⅳ期:任何T或N,M1第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五.治療原則ⅠⅡ期:

手術(shù)治療。ⅢA期:

力爭(zhēng)手術(shù),術(shù)后放療。第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二六.放射治療(一)適應(yīng)癥1.根治性放療:(1)手術(shù)禁忌；

(2)全身狀況較好,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；

(3)照射面積<150Cm2。第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.姑息性放療:目的----延長(zhǎng)生命,提高生活質(zhì)量。（1）不能手術(shù)的中、晚期病人；（2）不能耐受根治性放療者。。第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.術(shù)前放療:

提高切除率,減少轉(zhuǎn)移率。4.術(shù)后放療:(1)術(shù)后殘留或病理淋巴結(jié)陽(yáng)性；

(2)清除亞臨床灶(預(yù)防照射)。有資料統(tǒng)計(jì):單純手術(shù)治療5年生存率16%,手術(shù)加放療5年生存率31%。伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療5年生存率：鱗癌30%，腺癌13%，未放療者，5年內(nèi)皆死亡。第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5.術(shù)中放療：針對(duì)瘤床，盡量減少轉(zhuǎn)移。6.腔內(nèi)放療:腫瘤局限于大管腔內(nèi)。第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（二）禁忌癥

1.大量胸水;2.明顯心臟受侵;3.喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹;4.一般狀況太差無(wú)法耐受者。

第41頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期二(三)照射范圍